膝关节镜下清理联合腓骨高位截骨术治疗骨性关节炎伴内翻的临床分析
摘要：目的 对膝关节镜下清理联合腓骨高位截骨术治疗骨性关节炎伴内翻的临床分析。方法 2013年2月～2015年6月来我院就诊的骨性关节炎患者40例，随机分为对照组和治疗组，对照组20例，治疗组20例。对照组采取胫骨高位截骨术治疗，治疗组采取膝关节镜下清理联合腓骨高位截骨术治疗。对患者病情进行诊断，分析结果，评价疗效。结果 对40例患者进行6～24 个月随访，平均随访时间15 个月。对照组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有20 例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有3例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有2例(<60分)；优良率80%(16/20)治疗组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有31例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有2例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有0例(<60分)；优良率93.9%(18/20)。结论 膝关节镜下关节清理联合腓骨高位截骨术是治疗骨性关节伴内翻比较简单有效的方法，并具有创伤小、费用低等优点，值得在临床上推广。
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关键词：膝关节镜；关节清理；腓骨高位截骨；胫骨高位截骨；骨性关节炎；内翻
骨性关节炎(KOA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要变现是关节疼痛和活动不便，X线表现关节内侧间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂、硬化，内翻畸形。常见于在60 岁以上的人群中，随年龄的增加而增高，给老年人的日常生活带来不便，随着我国进入老年化社会，骨性关节炎病人增长明显，同时给社会和家庭带来严重的负担。目前常见的治疗方法有：胫骨高位截骨、人工膝关节单髁置换、人工全膝关节置换术等。现将我院自2013 年2月～2015 年6月采用膝关节镜下清理联合腓骨高位截骨术治疗骨性关节炎伴内翻报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 这40例患者中，男19例，女21例。年龄56～76岁，平均年龄为(66±3.13)岁，病程2～9年，双膝18例，单膝22例，共58膝。临床症状：膝关节髌骨关节挤压疼痛、活动痛、局限性疼痛反复发作；膝关节弹响、肿胀；关节有摩擦感、有积液；晨僵不大于30 min；膝關节活动受限、变形并且僵硬；膝关节存在间歇性绞锁现象。辅助检查：在术前患者查双膝关节负重位X片检查诊断为：骨性关节炎并内翻畸形。
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1.2方法 对照组：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位， 驱血后上下肢止血带。在小腿近段前外侧，从Gerdy氏结节向远侧做一个长8～10 cm纵行切口，显露胫骨近段前外侧。用电刀从胫骨结节近侧骨前方，向胫骨结节远侧胫骨后方做一道与胫骨纵轴成30°夹角的标志线，作为截骨平面标志，在截骨面前后方各穿一根克氏针。用角度控制器控制两根克氏针之间的夹角，使其等于内外翻矫形的幅度。先用细钻头沿标志线钻孔，钻孔时保持钻头与冠状面平行，钻穿两侧皮质，孔间距离约5 mm。随后用骨刀或者摆锯沿标志线截骨。于截骨处施加外翻应力矫正力线，直至2根克氏针平行。在骨块相对旋转时能够实现胫骨结节内移，一般将内移幅度调整为10 mm。从前向后用2枚松质骨拉力螺钉进行固定。取下克氏针，在胫骨外侧用支持钢板固定，放置钢板时注意钢板塑形，以免因钢板塑形不当引起矫形幅度的变化；或者用外固定支架进行固定[1]。术后处理：常规使用抗生素5 d，患肢用弹力绷带固定7d，术后12 d拆线，术后7 d可扶拐下地活动，2月后根据X片截骨端愈合情况弃拐负重。治疗组：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，驱血后上下肢止血带。作膝前内外侧入路，进行关节镜操作。按髌上囊、髌骨关节、外侧沟、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室常规探查以后，根据膝关节内病变情况，用揽钳、刨削器及等离子对增生滑膜、剥脱软骨、损伤半月板及交叉韧带进行切除及修整、摘除游离体、扩大踝间窝，磨削增生骨赘，后用等离子彻底止血，用刨削器吸除碎片，用1#丝线全层缝合入口皮肤[2]。于腓骨头下约6～8 cm沿腓骨后缘作一长约3～5 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，逐层剥离腓骨肌肉，显露腓骨并于骨膜下四周剥离腓骨，用线锯或摆锯截除长约1.0～2.0 cm 腓骨块，用咬骨钳修整断端并用骨蜡封闭(术中注意保护腓浅神经及腓骨动脉)。彻底止血后冲洗切口，逐层缝合皮下组织及皮肤[3]。术后处理：常规使用抗生素3 d，患肢用弹力绷带固定2d，术后3 d可下地活动，术后10 d拆线。
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2结果
对40 例患者进行6～24 个月随访，平均随访时间15 个月。对照组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有20例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有3例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有2例(<60分)；优良率80%(20/25)。
治疗组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有33例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有2例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有0例(<60分)；优良率93.9%(31/33)，见表2。
3讨论
目前常见的治疗方法有：胫骨高位截骨、人工膝关节单髁置换、人工全膝关节置换术等。全膝关节置换术是治疗晚期骨性关节炎的最终方法，其疗效确切，但是其费用高、并发症多：如假体松动、假体周围骨折、关节感染等，其中上述并发症均为灾难性的[4]，给患者、家属及医院均带来痛苦。膝关节炎早期软骨磨损，病情加重晚期绝大多数出现膝关节内翻畸形，从而改变了下肢力线，并随着病情加重，内翻畸形加重明显，通过矫正下肢立线可以减缓骨性关节炎的病变趋势，虽然胫骨及腓骨高位截骨，取原理及机制一致，但前者需再行内固定使其断端愈合，后者反之。另一方面，关节镜可以直观检查膝关节内部情况并有针对性的处理：①游离体摘除；②增生滑膜切除；③损伤半月板的切除及修整；④增生骨赘的切除等。虽然不能对骨性关节炎的本质有改变，但是可以在微创下对膝关节内部充分及细致的了解，术后快速的缓解膝关节的疼痛症状。通过结果表明，关节镜下清理联合腓骨高位截骨既可以通过关节镜解除关节内多种疼痛原因或致病因素，尤其游离体、半月板、骨赘增生、滑膜增生引发的膝关节疼痛。加上腓骨高位截骨通过短缩可以使胫骨平台外侧下降纠正下肢力线，从根本上改变膝关节骨性关节炎发病机制。两者联合既可以提高术后早期疼痛症状的缓解，术后骨性关节的加重，又不增加手术创伤。
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4结论
膝关节镜下关节清理联合腓骨高位截骨术是治疗骨性关节伴内翻比较简单有效的方法，并具有创伤小、费用低等优点，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]赵金忠.通过胫骨近端斜行截骨和关节镜手术治疗内侧膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志，2002，7，10(8).
[2]陈坚.膝关节镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[3]吕厚山.膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1361-1414.
[4]张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变和内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014，35：218-219.
编辑/丁一, http://www.100md.com(焦云华 郑康兴 乐静 熊晓苗)
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关键词：膝关节镜；关节清理；腓骨高位截骨；胫骨高位截骨；骨性关节炎；内翻
骨性关节炎(KOA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要变现是关节疼痛和活动不便，X线表现关节内侧间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂、硬化，内翻畸形。常见于在60 岁以上的人群中，随年龄的增加而增高，给老年人的日常生活带来不便，随着我国进入老年化社会，骨性关节炎病人增长明显，同时给社会和家庭带来严重的负担。目前常见的治疗方法有：胫骨高位截骨、人工膝关节单髁置换、人工全膝关节置换术等。现将我院自2013 年2月～2015 年6月采用膝关节镜下清理联合腓骨高位截骨术治疗骨性关节炎伴内翻报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 这40例患者中，男19例，女21例。年龄56～76岁，平均年龄为(66±3.13)岁，病程2～9年，双膝18例，单膝22例，共58膝。临床症状：膝关节髌骨关节挤压疼痛、活动痛、局限性疼痛反复发作；膝关节弹响、肿胀；关节有摩擦感、有积液；晨僵不大于30 min；膝關节活动受限、变形并且僵硬；膝关节存在间歇性绞锁现象。辅助检查：在术前患者查双膝关节负重位X片检查诊断为：骨性关节炎并内翻畸形。
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1.2方法 对照组：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位， 驱血后上下肢止血带。在小腿近段前外侧，从Gerdy氏结节向远侧做一个长8～10 cm纵行切口，显露胫骨近段前外侧。用电刀从胫骨结节近侧骨前方，向胫骨结节远侧胫骨后方做一道与胫骨纵轴成30°夹角的标志线，作为截骨平面标志，在截骨面前后方各穿一根克氏针。用角度控制器控制两根克氏针之间的夹角，使其等于内外翻矫形的幅度。先用细钻头沿标志线钻孔，钻孔时保持钻头与冠状面平行，钻穿两侧皮质，孔间距离约5 mm。随后用骨刀或者摆锯沿标志线截骨。于截骨处施加外翻应力矫正力线，直至2根克氏针平行。在骨块相对旋转时能够实现胫骨结节内移，一般将内移幅度调整为10 mm。从前向后用2枚松质骨拉力螺钉进行固定。取下克氏针，在胫骨外侧用支持钢板固定，放置钢板时注意钢板塑形，以免因钢板塑形不当引起矫形幅度的变化；或者用外固定支架进行固定[1]。术后处理：常规使用抗生素5 d，患肢用弹力绷带固定7d，术后12 d拆线，术后7 d可扶拐下地活动，2月后根据X片截骨端愈合情况弃拐负重。治疗组：采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，驱血后上下肢止血带。作膝前内外侧入路，进行关节镜操作。按髌上囊、髌骨关节、外侧沟、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室常规探查以后，根据膝关节内病变情况，用揽钳、刨削器及等离子对增生滑膜、剥脱软骨、损伤半月板及交叉韧带进行切除及修整、摘除游离体、扩大踝间窝，磨削增生骨赘，后用等离子彻底止血，用刨削器吸除碎片，用1#丝线全层缝合入口皮肤[2]。于腓骨头下约6～8 cm沿腓骨后缘作一长约3～5 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，逐层剥离腓骨肌肉，显露腓骨并于骨膜下四周剥离腓骨，用线锯或摆锯截除长约1.0～2.0 cm 腓骨块，用咬骨钳修整断端并用骨蜡封闭(术中注意保护腓浅神经及腓骨动脉)。彻底止血后冲洗切口，逐层缝合皮下组织及皮肤[3]。术后处理：常规使用抗生素3 d，患肢用弹力绷带固定2d，术后3 d可下地活动，术后10 d拆线。
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2结果
对40 例患者进行6～24 个月随访，平均随访时间15 个月。对照组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有20例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有3例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有2例(<60分)；优良率80%(20/25)。
治疗组：优：症状完全消失，膝关节功能恢复正常有33例(>89分)，良：症状明显缓解，膝关节正常活动无影响，剧烈活动后有疼痛感有2例(89～75分)；差：症状未见缓解，膝关节疼痛影响正常活动有0例(<60分)；优良率93.9%(31/33)，见表2。
3讨论
目前常见的治疗方法有：胫骨高位截骨、人工膝关节单髁置换、人工全膝关节置换术等。全膝关节置换术是治疗晚期骨性关节炎的最终方法，其疗效确切，但是其费用高、并发症多：如假体松动、假体周围骨折、关节感染等，其中上述并发症均为灾难性的[4]，给患者、家属及医院均带来痛苦。膝关节炎早期软骨磨损，病情加重晚期绝大多数出现膝关节内翻畸形，从而改变了下肢力线，并随着病情加重，内翻畸形加重明显，通过矫正下肢立线可以减缓骨性关节炎的病变趋势，虽然胫骨及腓骨高位截骨，取原理及机制一致，但前者需再行内固定使其断端愈合，后者反之。另一方面，关节镜可以直观检查膝关节内部情况并有针对性的处理：①游离体摘除；②增生滑膜切除；③损伤半月板的切除及修整；④增生骨赘的切除等。虽然不能对骨性关节炎的本质有改变，但是可以在微创下对膝关节内部充分及细致的了解，术后快速的缓解膝关节的疼痛症状。通过结果表明，关节镜下清理联合腓骨高位截骨既可以通过关节镜解除关节内多种疼痛原因或致病因素，尤其游离体、半月板、骨赘增生、滑膜增生引发的膝关节疼痛。加上腓骨高位截骨通过短缩可以使胫骨平台外侧下降纠正下肢力线，从根本上改变膝关节骨性关节炎发病机制。两者联合既可以提高术后早期疼痛症状的缓解，术后骨性关节的加重，又不增加手术创伤。
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4结论
膝关节镜下关节清理联合腓骨高位截骨术是治疗骨性关节伴内翻比较简单有效的方法，并具有创伤小、费用低等优点，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]赵金忠.通过胫骨近端斜行截骨和关节镜手术治疗内侧膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志，2002，7，10(8).
[2]陈坚.膝关节镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[3]吕厚山.膝关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：1361-1414.
[4]张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变和内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014，35：218-219.
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