经椎旁肌间隙入路微创治疗胸腰椎骨折的观察
摘要：目的 观察椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。方法 选择近5年来治疗的66例无神经损害情况的胸腰椎骨折患者，随机分两组，A组39例行椎旁肌间隙入路手术，B组27例采用传统后正中入路手术，研究两种手术入路的疗效。结果 椎旁肌间隙入路与传统后正中入路手术相比在手术切口长度、出血量、引流量、手术后3 d疼痛视觉模拟评分(VAS)等方面均具备显著的优势。结论 椎旁肌间隙入路内固定治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、术后患者恢复快、腰背部后遗疼痛轻等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。
关键词：椎体；骨折；微创；椎旁肌间隙入路；治疗结果
胸腰椎是指脊柱的T11～L2节段，此节段是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%，因为整个脊柱瞬时运动的高应力应变区集中于此，同时脊柱三维自由度运动的应力转折区亦在此节段[1]。针对不同的胸腰椎骨折分型及各分型的评分系统(TLISS)是决定是否手术和手术方式的根据[2-3]，而后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折最常用的手术方式之一[4]。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2009年4月～2014年8月我院治疗的66例无神经损害情况的胸腰椎骨折患者，随机将其中的39(A组)例行椎旁肌间隙入路手术固定，另27(B组)例用传统后正中入路进行复位固定，经治疗比较两种入路的疗效。66例中，男38例，女性28例，平均年龄36.5岁(18～62岁)。按损伤部位分：T11骨折4例，T12 15例，T12L1 4例，L1 19例，L1L2 3例，L2 13例，L3 6例，L1-L3 2例。依据Denis骨折分型，压缩性骨折18例，爆裂性骨折48例，所有上述病例神经损伤按Frankel 分级，均属E级，均无需后路减压。受伤到手术时间为2～11 d，平均3.8 d。两组性别、年龄、骨折类型、骨折部位差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 两组患者脊柱固定方式均应用后路短节段椎弓根钉棒系统内固定。手术患者全身麻醉成功后取俯卧位，首先触摸棘突确定病椎后在后背部皮肤表面放置1～3枚克氏针，C型臂透视明确病椎位置及椎弓根钉进针点，而后标记划线，再消毒铺巾。
1.2.1 A组于棘突正中作长约5.5～9.5 cm长的切口，依次切开皮肤、皮下组织到达筋膜层，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至棘突旁约2.0 cm，探清多裂肌与最长肌之间的间隙，做钝性分离，直至暴露关节突关节，注意间隙内小血管，若剥离过程中不慎出血，钳夹电凝止血使术野清晰，再剥离关节突关节横突根部和椎板外侧表面软组织，为保护椎旁肌群，术中不可过度牵拉软组织，探针探及病椎及上下位椎体的关节突及横突，在"人字嵴"顶点处开口，延伸扩孔后球头探针探查四壁，确定均为骨质，透视证实，拧入椎弓根螺钉，放入连接棒，随后撑开复位并固定(上述病例均未放置横联杆)，关闭切口时先挑出坎夹在椎弓根钉尾部的肌肉组织再缝合肌间隙表面的筋膜，以防形成死腔。
1.2.2 B组切开筋膜后切断多裂肌在棘突的止点，沿棘突剥离骶棘肌直至关节突关节，剥离关节突关节、横突根部和椎板外侧表面软组织，显露上述进针点，透视满意后置入椎弓根螺钉，撑开复位并固定，缝合腰背肌筋膜，关闭术腔。
1.3术后处理 两组术后常规应用抗生素24 h，术后第2～3 d拔除引流管，术后第2 d开始下肢功能锻炼，第3 d起逐步行腰背肌等长收缩锻炼，术后7 d佩戴胸腰支具离床活动，腰围固定3个月。
1.4统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件包对资料行统计学分析，采用t检验。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
术后经椎旁肌间隙入路(A组)和传统后正中入路(B组)患者结果比较见表1。
分析上表可以发现传统入路(B组)比经脊柱旁入路(A组)，在手术切口的长度、手术的时间、出血量、术后引流量以及VAS评分等方面都具有明显的不足，两组比较有显著性差异P<0.05。另外作者也发现，因椎旁肌入路保留了椎旁肌整体的完整性(手术经肌间隙进入)，所以患者在术后早期卧床时就可以作无痛的翻身活动，而做了传统后正中入路手术的患者，由于椎旁肌止点剥离部分的疼痛而无法自主翻身活动而需由他人帮助，而且由于腰背部肌肉被广泛剥离，部分肌肉组织失神经支配，预后常遗留有腰背部疼痛、肌力下降、酸困乏力等不适。
3 讨论
3.1传统入路的缺点 众多学者对传统后路手术固定胸腰段骨折患者的随访发现，患者后路手术后多残留腰背部疼痛、肌无力和背部僵硬不适等症状，究其原因可能与手术相应节段的腰神经后内侧支损伤及术后椎旁肌萎缩有关。
3.2经椎旁肌间隙入路优点 1968年Wiltse等提出经多裂肌和最长肌间隙入路。通过这种经肌间隙的入路可以容易的到达小关节突，并且避免了椎旁肌的广泛剥离，但最初使用的是双侧旁正中切口，手术形成两道切口疤痕影响了美观且增加了再次手术的难度，而后学者们进行了改进，通过后正中单一切口，在到达腰背筋膜后向两侧分离，进行双侧的椎旁肌间隙入路来显露椎弓根钉置入点，术中不用长时间牵拉压迫椎旁肌，而且未对肌肉进行椎板上锐性剥离，减少肌肉的损伤，同时手术创伤、出血也减少了。
3.3联合进行伤椎植钉的体会 因经椎旁肌间隙入路不破坏棘突等大部分脊柱后柱结构的完整性，所以加用横连接较传统入路困难，但如果单纯将椎弓根螺钉置入与伤椎相邻的上下椎体形成4钉固定，而不用横连接，则由于四边形力学的不稳定，容易发生螺钉松动、断裂、伤椎复位丢失等严重并发症，但联合固定伤椎，形成6钉固定方式，可以明显增加脊柱的强度，刚度及稳定性，在很好地分散内固定的承载应力同时又能减少内固定的松动或断裂的可能性，而且还能在复位过程中对伤椎起到推顶，帮助伤椎复位，纠正后凸畸形及椎管内占位的作用。
综上所述，经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，具有操作简单、创伤小、出血少、术后患者恢复快、腰背部后遺疼痛轻等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法，本方法同时符合了微创手术的理念，是一种实用的手术入路，可在基层医院广泛推广此技术。
参考文献：
[1]王亦璁. 骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：1066- 1070.
[2]孙天胜，张志成. 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的评估及初步应用[J]. 脊柱外科杂志， 2007，5(6)：325-329.
[3]金大地.胸腰椎骨折外科治疗中若干问题的检讨[J].脊柱外科杂志，2003，1(3)：187-189.
[4]李佳，欧云生，权正学，等. 后路经伤椎椎弓根螺钉结合短节段椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J]. 激光杂志，2010，31(5)：69-71.
[5]胡樵，黄勇，赵东升，等. 胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定的生物力学研究[J]. 河北医学，2008，14(7)：759-761.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(范智魁)
关键词：椎体；骨折；微创；椎旁肌间隙入路；治疗结果
胸腰椎是指脊柱的T11～L2节段，此节段是脊柱骨折的高发区，约占全部脊柱骨折的50%，因为整个脊柱瞬时运动的高应力应变区集中于此，同时脊柱三维自由度运动的应力转折区亦在此节段[1]。针对不同的胸腰椎骨折分型及各分型的评分系统(TLISS)是决定是否手术和手术方式的根据[2-3]，而后路切开复位椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折最常用的手术方式之一[4]。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2009年4月～2014年8月我院治疗的66例无神经损害情况的胸腰椎骨折患者，随机将其中的39(A组)例行椎旁肌间隙入路手术固定，另27(B组)例用传统后正中入路进行复位固定，经治疗比较两种入路的疗效。66例中，男38例，女性28例，平均年龄36.5岁(18～62岁)。按损伤部位分：T11骨折4例，T12 15例，T12L1 4例，L1 19例，L1L2 3例，L2 13例，L3 6例，L1-L3 2例。依据Denis骨折分型，压缩性骨折18例，爆裂性骨折48例，所有上述病例神经损伤按Frankel 分级，均属E级，均无需后路减压。受伤到手术时间为2～11 d，平均3.8 d。两组性别、年龄、骨折类型、骨折部位差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 两组患者脊柱固定方式均应用后路短节段椎弓根钉棒系统内固定。手术患者全身麻醉成功后取俯卧位，首先触摸棘突确定病椎后在后背部皮肤表面放置1～3枚克氏针，C型臂透视明确病椎位置及椎弓根钉进针点，而后标记划线，再消毒铺巾。
1.2.1 A组于棘突正中作长约5.5～9.5 cm长的切口，依次切开皮肤、皮下组织到达筋膜层，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至棘突旁约2.0 cm，探清多裂肌与最长肌之间的间隙，做钝性分离，直至暴露关节突关节，注意间隙内小血管，若剥离过程中不慎出血，钳夹电凝止血使术野清晰，再剥离关节突关节横突根部和椎板外侧表面软组织，为保护椎旁肌群，术中不可过度牵拉软组织，探针探及病椎及上下位椎体的关节突及横突，在"人字嵴"顶点处开口，延伸扩孔后球头探针探查四壁，确定均为骨质，透视证实，拧入椎弓根螺钉，放入连接棒，随后撑开复位并固定(上述病例均未放置横联杆)，关闭切口时先挑出坎夹在椎弓根钉尾部的肌肉组织再缝合肌间隙表面的筋膜，以防形成死腔。
1.2.2 B组切开筋膜后切断多裂肌在棘突的止点，沿棘突剥离骶棘肌直至关节突关节，剥离关节突关节、横突根部和椎板外侧表面软组织，显露上述进针点，透视满意后置入椎弓根螺钉，撑开复位并固定，缝合腰背肌筋膜，关闭术腔。
1.3术后处理 两组术后常规应用抗生素24 h，术后第2～3 d拔除引流管，术后第2 d开始下肢功能锻炼，第3 d起逐步行腰背肌等长收缩锻炼，术后7 d佩戴胸腰支具离床活动，腰围固定3个月。
1.4统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件包对资料行统计学分析，采用t检验。检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
术后经椎旁肌间隙入路(A组)和传统后正中入路(B组)患者结果比较见表1。
分析上表可以发现传统入路(B组)比经脊柱旁入路(A组)，在手术切口的长度、手术的时间、出血量、术后引流量以及VAS评分等方面都具有明显的不足，两组比较有显著性差异P<0.05。另外作者也发现，因椎旁肌入路保留了椎旁肌整体的完整性(手术经肌间隙进入)，所以患者在术后早期卧床时就可以作无痛的翻身活动，而做了传统后正中入路手术的患者，由于椎旁肌止点剥离部分的疼痛而无法自主翻身活动而需由他人帮助，而且由于腰背部肌肉被广泛剥离，部分肌肉组织失神经支配，预后常遗留有腰背部疼痛、肌力下降、酸困乏力等不适。
3 讨论
3.1传统入路的缺点 众多学者对传统后路手术固定胸腰段骨折患者的随访发现，患者后路手术后多残留腰背部疼痛、肌无力和背部僵硬不适等症状，究其原因可能与手术相应节段的腰神经后内侧支损伤及术后椎旁肌萎缩有关。
3.2经椎旁肌间隙入路优点 1968年Wiltse等提出经多裂肌和最长肌间隙入路。通过这种经肌间隙的入路可以容易的到达小关节突，并且避免了椎旁肌的广泛剥离，但最初使用的是双侧旁正中切口，手术形成两道切口疤痕影响了美观且增加了再次手术的难度，而后学者们进行了改进，通过后正中单一切口，在到达腰背筋膜后向两侧分离，进行双侧的椎旁肌间隙入路来显露椎弓根钉置入点，术中不用长时间牵拉压迫椎旁肌，而且未对肌肉进行椎板上锐性剥离，减少肌肉的损伤，同时手术创伤、出血也减少了。
3.3联合进行伤椎植钉的体会 因经椎旁肌间隙入路不破坏棘突等大部分脊柱后柱结构的完整性，所以加用横连接较传统入路困难，但如果单纯将椎弓根螺钉置入与伤椎相邻的上下椎体形成4钉固定，而不用横连接，则由于四边形力学的不稳定，容易发生螺钉松动、断裂、伤椎复位丢失等严重并发症，但联合固定伤椎，形成6钉固定方式，可以明显增加脊柱的强度，刚度及稳定性，在很好地分散内固定的承载应力同时又能减少内固定的松动或断裂的可能性，而且还能在复位过程中对伤椎起到推顶，帮助伤椎复位，纠正后凸畸形及椎管内占位的作用。
综上所述，经椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，具有操作简单、创伤小、出血少、术后患者恢复快、腰背部后遺疼痛轻等优点，是治疗胸腰椎骨折的有效方法，本方法同时符合了微创手术的理念，是一种实用的手术入路，可在基层医院广泛推广此技术。
参考文献：
[1]王亦璁. 骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：1066- 1070.
[2]孙天胜，张志成. 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统的评估及初步应用[J]. 脊柱外科杂志， 2007，5(6)：325-329.
[3]金大地.胸腰椎骨折外科治疗中若干问题的检讨[J].脊柱外科杂志，2003，1(3)：187-189.
[4]李佳，欧云生，权正学，等. 后路经伤椎椎弓根螺钉结合短节段椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折[J]. 激光杂志，2010，31(5)：69-71.
[5]胡樵，黄勇，赵东升，等. 胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定的生物力学研究[J]. 河北医学，2008，14(7)：759-761.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(范智魁)