T—SPOT.TB、PPD试验、TB—Ab联合检测在基层医院结核病诊断中的价值
摘要：目的 比较结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验及血结核抗体(TB-ab)检测在活动性结核病诊断中的优越性，并总结联合检测的价值。方法 前瞻性研究2015年1月～2016年10月本院收治疑似活动性肺结核的患者56例，确诊活动性肺结核32例，排除24例，所有患者均行血T-SPOT.TB、PPD试验及血TB-ab检测，比较三种检验方法的主要诊断实验指标。结果 血T-SPOT.TB、PPD试验、血TB-ab检测预测活动性肺结核灵敏度分别为87.5%、37.5%、43.8%，血T-SPOT.TB预测灵敏度最高。特异性分别为83.3%、70.6%、71.6%，血T-SPOT.TB预测特异性最高。结论 血T-SPOT.TB用于活动性肺结核的临床诊断具有很高的诊断价值，三者联合检测明显提高活动性肺结核的诊断准确性，有必要联合开展。
关键词：结核感染T细胞斑点试验；活动性结核；结核菌素试验；结核抗体检测 联合检测
结核病是全球严重的公共卫生问题之一，目前已成为全球所有传染性疾病中成年人的首要死因。但由于结核病病情隐匿或表现不典型，极容易误诊漏诊，大量肺结核患者未能被及时发现而暴露于社区，成为隐性传染源。传统检查手段敏感性和特异性均较差，培养阳性率低且耗时较长，影响治疗。因此，寻求快速、准确诊断结核病的检测方法已成为临床的迫切需求。近年来，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)正被用于诊断结核感染，本研究旨在探讨该技术方法及其联合结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、血结核抗体(TB-ab)检测在基础医院结核病诊断中价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月～2016年10月我院呼吸内科及感染科收治的56例疑似活动性肺结核的患者为研究对象，其中男32例，女24例，年龄21～82岁，平均(31±6)岁。所有患者入院后即给予痰结核菌检测3次或电子气管镜检查毛刷涂片找结核杆菌或电子气管镜下组织活检、胸部CT检查，同时予以全血T-SPOT.TB试验检测、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验及血结核抗体(TB-ab)检测。其检测程序由专门经过培训的检验师负责完成并控制质量。最终根据临床症状、实验室检查结果及随访情况明确诊断。
1.2诊断标准
1.2.1实验室诊断 实验室痰找抗酸杆菌阳性或组织病理学可见典型改变(如干酪样坏死)。
1.2.2临床诊断 确诊患者肺结核的诊断参照2001年中华医学会结核病分会制订的诊断标准[1]：均为实验室细菌学或组织学确诊患者及临床诊断肺结核患者，有发热、咳嗽、胸痛、咯血及中毒症状等临床表现，有肺结核影像学表现，痰涂片抗酸染色、MTB培养阳性或组织病理学检查阳性；或痰培养阴性，但临床表现和影像学表现支持肺结核诊断，且抗结核治疗有效。
1.3 T-SPOT.TB检测 外周血T-SPOT.TB试验使用英国牛津原装进口的试剂。抽成人全血量6～10 ml，放入肝素抗凝管内，操作步骤完全按照试剂盒提供的说明书进行，结果判断：①阴性对照孔点数为0～5，有反应性样本应为抗原A或抗原B斑点数-阴性对照孔斑点数≥6，判断为阳性；②阴性对照孔斑点数≥6，有反应性样本应为(抗原A或抗原B斑点数)≥2倍(阴性对照孔斑点数)，判断为阳性。
1.4 PPD试验 PPD 检测法：在患者左侧前臂曲侧中上1/3处，皮内注0.1 ml(5IU)PPD，局部形成皮丘，48～72 h后测量皮肤硬结平均直径。平均直径=(横径+纵径)/2。硬结平均直径<5mm为阴性(-)；5～9 mm为弱阳性(+)；10～19 mm为阳性(++)；>20 mm或出現破溃、水泡、双圈等为强阳性(+++)。
1.5血TB-ab检测 运用免疫金标记技术，应用胶体金作为示踪标志物检测人血清中结核杆菌IgG抗体。
2结果
2.1 56例患者中，非结核病24例，痰检阳性或病理明确诊断活动性肺结核病32例，其中男20例、女12例，年龄21～78岁，平均(30±4)岁。22例为单纯活动性肺结核，6例合并结核性胸膜炎，4例合并支气管内膜结核。血T-SPOT.TB阳性28例，PPD试验强阳性12例，血结核抗体阳性14例。32例活动性肺结核中上述三项检测同时阳性12例。
2.2 3种方法检测活动性肺结核的灵敏度分析 在32例确诊活动性肺结核患者中，血T-SPOT.TB、PPD试验、血TB-ab检测预测活动性肺结核灵敏度分别为87.5%、37.5%、43.8%，血T-SPOT.TB预测灵敏度最高。
2.3 3种方法检测活动性肺结核的特异性分析 在32例确诊活动性肺结核患者中，血T-SPOT.TB、PPD试验、血结核抗体检测预测活动性肺结核的特异性分别为83.3%、70.6%、71.6%，血T-SPOT.TB预测特异性最高。
2.4 3种方法检测同时阳性诊断活动性肺结核的准确性明显升高。
3讨论
目前诊断结核的方法较多，如PPD试验、血TB-ab及血T-SPOT.TB等均可以对结核感染疾病进行检测，但每种检测方法的灵敏度和特异度均有差异。PPD试验及血TB-Ab检测是传统结核病辅助诊断试验，PPD试验是多种抗原混合物，卡介苗、环境中分枝杆菌及致病性结核分枝杆菌所共有；而血TB-Ab检测是运用免疫金标记技术，应用胶体金作为示踪标志物检测人血清中结核杆菌IgG抗体，故假阳性高，灵敏度及特异性低。然而血T-SPOT. TB 是利用结核杆菌感染者外周血单核细胞中存在结核特异的活化T 淋巴细胞，这些淋巴细胞在受到结核杆菌特异抗原刺激后并分泌γ 干扰素，通过对斑点进行计数可以推测体内是否存在对结核杆菌反应的效应T 细胞，从而对结核杆菌的感染进行辅助诊断。其检测过程中不存在与卡介苗及周围环境发生交叉感染的可能，因此其诊断结核疾病的特异性比较高，并具有很高的敏感度，提示血T-SPOT.TB用于活动性肺结核的临床诊断具有很高的诊断价值。同时，本研究显示，血T-SPOT.TB、PPD试验、TB-Ab联合检测明显提高活动性肺结核的诊断准确性，有必要联合开展。
综上所述，在基层医院开展血T-SPOT.TB检测，尤其是联合PPD试验、TB-Ab检测用于疑似结核病的快速诊断具有重要临床价值。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核病和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.
[2]刘晓清，张丽帆.γ干扰素释放分析T-SPOT.TB在诊断结核感染中的研究进展[J].中国实验诊断学，2010(12).
[3]张丽帆，刘晓清.胸腹水、脑脊液中结核分枝杆菌RD1基因编码抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T细胞检测[J].中国医学科学院学报，2009，31(4)：13-14.
编辑/申磊, 百拇医药(潘冬青 王水珠)
关键词：结核感染T细胞斑点试验；活动性结核；结核菌素试验；结核抗体检测 联合检测
结核病是全球严重的公共卫生问题之一，目前已成为全球所有传染性疾病中成年人的首要死因。但由于结核病病情隐匿或表现不典型，极容易误诊漏诊，大量肺结核患者未能被及时发现而暴露于社区，成为隐性传染源。传统检查手段敏感性和特异性均较差，培养阳性率低且耗时较长，影响治疗。因此，寻求快速、准确诊断结核病的检测方法已成为临床的迫切需求。近年来，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)正被用于诊断结核感染，本研究旨在探讨该技术方法及其联合结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、血结核抗体(TB-ab)检测在基础医院结核病诊断中价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年1月～2016年10月我院呼吸内科及感染科收治的56例疑似活动性肺结核的患者为研究对象，其中男32例，女24例，年龄21～82岁，平均(31±6)岁。所有患者入院后即给予痰结核菌检测3次或电子气管镜检查毛刷涂片找结核杆菌或电子气管镜下组织活检、胸部CT检查，同时予以全血T-SPOT.TB试验检测、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验及血结核抗体(TB-ab)检测。其检测程序由专门经过培训的检验师负责完成并控制质量。最终根据临床症状、实验室检查结果及随访情况明确诊断。
1.2诊断标准
1.2.1实验室诊断 实验室痰找抗酸杆菌阳性或组织病理学可见典型改变(如干酪样坏死)。
1.2.2临床诊断 确诊患者肺结核的诊断参照2001年中华医学会结核病分会制订的诊断标准[1]：均为实验室细菌学或组织学确诊患者及临床诊断肺结核患者，有发热、咳嗽、胸痛、咯血及中毒症状等临床表现，有肺结核影像学表现，痰涂片抗酸染色、MTB培养阳性或组织病理学检查阳性；或痰培养阴性，但临床表现和影像学表现支持肺结核诊断，且抗结核治疗有效。
1.3 T-SPOT.TB检测 外周血T-SPOT.TB试验使用英国牛津原装进口的试剂。抽成人全血量6～10 ml，放入肝素抗凝管内，操作步骤完全按照试剂盒提供的说明书进行，结果判断：①阴性对照孔点数为0～5，有反应性样本应为抗原A或抗原B斑点数-阴性对照孔斑点数≥6，判断为阳性；②阴性对照孔斑点数≥6，有反应性样本应为(抗原A或抗原B斑点数)≥2倍(阴性对照孔斑点数)，判断为阳性。
1.4 PPD试验 PPD 检测法：在患者左侧前臂曲侧中上1/3处，皮内注0.1 ml(5IU)PPD，局部形成皮丘，48～72 h后测量皮肤硬结平均直径。平均直径=(横径+纵径)/2。硬结平均直径<5mm为阴性(-)；5～9 mm为弱阳性(+)；10～19 mm为阳性(++)；>20 mm或出現破溃、水泡、双圈等为强阳性(+++)。
1.5血TB-ab检测 运用免疫金标记技术，应用胶体金作为示踪标志物检测人血清中结核杆菌IgG抗体。
2结果
2.1 56例患者中，非结核病24例，痰检阳性或病理明确诊断活动性肺结核病32例，其中男20例、女12例，年龄21～78岁，平均(30±4)岁。22例为单纯活动性肺结核，6例合并结核性胸膜炎，4例合并支气管内膜结核。血T-SPOT.TB阳性28例，PPD试验强阳性12例，血结核抗体阳性14例。32例活动性肺结核中上述三项检测同时阳性12例。
2.2 3种方法检测活动性肺结核的灵敏度分析 在32例确诊活动性肺结核患者中，血T-SPOT.TB、PPD试验、血TB-ab检测预测活动性肺结核灵敏度分别为87.5%、37.5%、43.8%，血T-SPOT.TB预测灵敏度最高。
2.3 3种方法检测活动性肺结核的特异性分析 在32例确诊活动性肺结核患者中，血T-SPOT.TB、PPD试验、血结核抗体检测预测活动性肺结核的特异性分别为83.3%、70.6%、71.6%，血T-SPOT.TB预测特异性最高。
2.4 3种方法检测同时阳性诊断活动性肺结核的准确性明显升高。
3讨论
目前诊断结核的方法较多，如PPD试验、血TB-ab及血T-SPOT.TB等均可以对结核感染疾病进行检测，但每种检测方法的灵敏度和特异度均有差异。PPD试验及血TB-Ab检测是传统结核病辅助诊断试验，PPD试验是多种抗原混合物，卡介苗、环境中分枝杆菌及致病性结核分枝杆菌所共有；而血TB-Ab检测是运用免疫金标记技术，应用胶体金作为示踪标志物检测人血清中结核杆菌IgG抗体，故假阳性高，灵敏度及特异性低。然而血T-SPOT. TB 是利用结核杆菌感染者外周血单核细胞中存在结核特异的活化T 淋巴细胞，这些淋巴细胞在受到结核杆菌特异抗原刺激后并分泌γ 干扰素，通过对斑点进行计数可以推测体内是否存在对结核杆菌反应的效应T 细胞，从而对结核杆菌的感染进行辅助诊断。其检测过程中不存在与卡介苗及周围环境发生交叉感染的可能，因此其诊断结核疾病的特异性比较高，并具有很高的敏感度，提示血T-SPOT.TB用于活动性肺结核的临床诊断具有很高的诊断价值。同时，本研究显示，血T-SPOT.TB、PPD试验、TB-Ab联合检测明显提高活动性肺结核的诊断准确性，有必要联合开展。
综上所述，在基层医院开展血T-SPOT.TB检测，尤其是联合PPD试验、TB-Ab检测用于疑似结核病的快速诊断具有重要临床价值。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核病和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.
[2]刘晓清，张丽帆.γ干扰素释放分析T-SPOT.TB在诊断结核感染中的研究进展[J].中国实验诊断学，2010(12).
[3]张丽帆，刘晓清.胸腹水、脑脊液中结核分枝杆菌RD1基因编码抗原刺激后释放γ干扰素的特异性T细胞检测[J].中国医学科学院学报，2009，31(4)：13-14.
编辑/申磊, 百拇医药(潘冬青 王水珠)