交通事故致股动脉栓塞损伤程度鉴定 1 例
摘要：交通事故一类很常见得机械性损伤，因轻微交通事故导致较重损害后果的损伤程度鉴定又是法医临床鉴定中的重点和难点。本文笔者通过1例交通事故导致股动脉栓塞的案例，来具体分析其病因及交通事故与损害后果之间的因果关系。
关键词：交通事故；损伤程度鉴定；股动脉栓塞
1 临床资料
王某，女，28岁，2014年10月5日8时许受电动摩托车冲撞，撞伤左下肢后诉疼痛，伴肢端苍白、无血运1 h入院求治。诉当时左下肢疼痛、活动受限、感觉减退，在当地医院检查后，为求进一步治疗转上级医院急诊。查体：体温37.10℃，脉搏 90次/min ， 呼吸22次/min ，血压130/85 mmHg。左腹股沟处可见皮肤瘀青及肿胀，左下肢活动尚可，感觉减退，足背动脉、胫后动脉搏动未触及，肢端苍白，无血运。腰椎、骨盆X线正侧位片未见外伤性骨折及脱位征象。腹腔及膀肌超声检查其声像图未见明显异常。于2014年10月5日13时行左股动脉探查取对侧大隐静脉移植修复术，术中见股动脉栓塞，栓塞段长约1.5 cm，血管内膜损伤，切除损伤血管4.0cm，取出栓子，取对侧大隐静脉长约5 cm，吻合桥接股动脉，肢端血运恢复。住院20 d出院，出院诊断：诊断：左股动脉栓塞。
2014年11月10日法医临床体格检查见王某左腹股沟处有一长17.0 cm的手术瘢痕，右下肢有一长8.5 cm的手术瘢痕，双下肢活动可，感觉、肢端血运可。应委托人要求，对其进行损伤程度鉴定，其因交通事故致左下肢受伤后并发左股动脉血栓栓塞，医院行左股动脉探查取对侧大隐静脉移植修复术，依据《人体损伤程度鉴定标准》应鉴定为轻伤二级。
2讨论
2.1外伤后左股动脉栓塞 本例王某外伤后左股动脉栓塞系因电动摩托撞伤左下肢股部后致左股动脉血管内皮损伤、变性，该动脉血管痉挛引起血液淤滞、血流缓慢，通过复杂的凝血机制促使血栓形成，造成动脉阻塞，引起左股动脉急性缺血的临床表现。其特点为起病突然、症状明显，病情进展快，预后严重，需快速处理，严重缺血后6～12 h，组织可发生坏死，肌肉及神经功能丧失。急性左股动脉栓塞具有显著的症状和体征，凡具有发病原因者，突然出现左下肢疼痛，感觉异常，麻痹、无脉和苍白的特殊征象即可作出临床诊断，且可以估计栓塞的部位。
2.2病因探讨 本例经手术证实的左股动脉血管内皮损伤致血栓形成并栓塞可排除心源性、血管源性及医源性常见栓子的来源。本次鉴定认为其原因系机械外力的直接作用使该段血管内膜受到损伤后所形成的创伤性血栓，造成左股动脉管腔阻塞，引起该动脉支配区的左下肢组织缺血、缺氧表现，后经手术切除受损血管，移植修复而愈。
2.3因果关系分析 本例王某系青年女性，此前身体健康，伤前无风湿性心脏病或心房纤颤病史，无动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、血栓形成及近期手术等病史。此次左下肢外伤史明确，于伤后即出现左下肢局部瘀青血肿和疼痛，感觉减退、活动受限，足背动脉、胫后动脉搏动不能触及，肢端皮肤苍白无血运。
3结论
目前手术方法主要是取栓术，其次为血管移植术、血管成形术等。
3.1取栓术 凡是趾或指动脉分支以上的急性动脉血栓形成，肢体尚未坏疽，都应及时作手术取栓，禁忌证：患肢发生坏疽，全身一般状况差，不能耐受手术。手术时间愈早愈好，发病4～6 h内，肢体缺血但未出现严重坏死，手术取栓效果较好。发病时间越久，血栓越容易在动脉内机化、与动脉壁粘连，造成手术困难，且术后容易再次形成血栓。手术方法主要有和切开动脉直接取栓术，Fogarty气囊导管取栓术基本步骤是：根据动脉大小选择适应Forgarty气囊导管(从股动脉向上取栓可用F5，F6或F7号导管、向下取栓可用F5，F4或F3号导管，动脉及其分叉动脉可用F4，F3或F2号导管)。经一倾0股动脉(作股动脉切口)插到预定高度，将气囊内注入相應的生理盐水，缓慢拉出导管，血栓顺导管从动脉切口处带出，抽出气囊内盐水、肝素盐水洗净导管后再次插入，重复上述过程，直至有高压的动脉血喷出为止。切开动脉直接取栓术方法是分离出栓塞的动脉，阻断远端，切开动脉壁，轻轻地挤出血栓。现多用Fogarty导管取栓，取栓后应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：如酸中毒、高血钾、肌红蛋白尿、肾衰竭、心力衰竭、休克等情况，因此术后要加强监护、严密观察患肢的血供及患者全身状况，死亡病例常发生在术后，因此术后的严密观察和积极治疗尤为重要。
3.2血管移植术 主要包括动脉旁路移植术，适用于血栓部位较局限，血管流入和流出道均通畅。一般选用自体大隐静脉做移植血管，具体操作：取大隐静脉，将大隐静脉置于皮下，并与病变动脉的近、远端做倒置的端侧吻合。如自体大隐静脉已被抽剥或有病变，可移植入造血管。近年也有用人体脐静脉移植的。另有一种方法做原位大隐静脉移植，不需游离静脉，两端切断后直接与动脉做端侧吻合。
3.3经皮经腔血管成形术 是近几年迅速发展起来的一项新的治疗手段，适用于中等至大的血管局限性、孤立短段狭窄、多发、分散的短段闭塞。手术包括球囊成形术、动脉粥样物质切除、支架植入术等，其具有微创性、术后恢复快等优点。
3.4截肢术 肢体坏疽或经积极取栓和非手术治疗无效，肢体容易发生严重感染产生毒素，导致败血症危及生命，故应积极施截肢术。
本例左下肢临床症状和体征的动态改变过程与左股动脉栓塞的病程演变特征完全相符，并经外伤5 h后所行的左股动脉探查、损伤栓塞段血管切除、取对侧大隐静脉移植修复术所证实。故综合分析认为，本例左股动脉栓塞与其左下肢外伤之间存在直接因果关系。
参考文献：
[1]郭曙光，陈翠菊，周兴立.急性下肢动脉栓塞中期手术治疗与预后[J].中国普通外科杂志，2000，5.
[2]孙洪利，马凯，苑庆日，等.急性下肢动脉栓塞取栓术后血栓再形成的治疗[J].中国普通外科杂志，2011，6.
[3]褚光平，蔡敬铭，肖亿，刘强.急性下肢动脉栓塞的治疗方法比较[J].临床医学，2006，9.
编辑/丁一, http://www.100md.com(张精华 苏毅)
关键词：交通事故；损伤程度鉴定；股动脉栓塞
1 临床资料
王某，女，28岁，2014年10月5日8时许受电动摩托车冲撞，撞伤左下肢后诉疼痛，伴肢端苍白、无血运1 h入院求治。诉当时左下肢疼痛、活动受限、感觉减退，在当地医院检查后，为求进一步治疗转上级医院急诊。查体：体温37.10℃，脉搏 90次/min ， 呼吸22次/min ，血压130/85 mmHg。左腹股沟处可见皮肤瘀青及肿胀，左下肢活动尚可，感觉减退，足背动脉、胫后动脉搏动未触及，肢端苍白，无血运。腰椎、骨盆X线正侧位片未见外伤性骨折及脱位征象。腹腔及膀肌超声检查其声像图未见明显异常。于2014年10月5日13时行左股动脉探查取对侧大隐静脉移植修复术，术中见股动脉栓塞，栓塞段长约1.5 cm，血管内膜损伤，切除损伤血管4.0cm，取出栓子，取对侧大隐静脉长约5 cm，吻合桥接股动脉，肢端血运恢复。住院20 d出院，出院诊断：诊断：左股动脉栓塞。
2014年11月10日法医临床体格检查见王某左腹股沟处有一长17.0 cm的手术瘢痕，右下肢有一长8.5 cm的手术瘢痕，双下肢活动可，感觉、肢端血运可。应委托人要求，对其进行损伤程度鉴定，其因交通事故致左下肢受伤后并发左股动脉血栓栓塞，医院行左股动脉探查取对侧大隐静脉移植修复术，依据《人体损伤程度鉴定标准》应鉴定为轻伤二级。
2讨论
2.1外伤后左股动脉栓塞 本例王某外伤后左股动脉栓塞系因电动摩托撞伤左下肢股部后致左股动脉血管内皮损伤、变性，该动脉血管痉挛引起血液淤滞、血流缓慢，通过复杂的凝血机制促使血栓形成，造成动脉阻塞，引起左股动脉急性缺血的临床表现。其特点为起病突然、症状明显，病情进展快，预后严重，需快速处理，严重缺血后6～12 h，组织可发生坏死，肌肉及神经功能丧失。急性左股动脉栓塞具有显著的症状和体征，凡具有发病原因者，突然出现左下肢疼痛，感觉异常，麻痹、无脉和苍白的特殊征象即可作出临床诊断，且可以估计栓塞的部位。
2.2病因探讨 本例经手术证实的左股动脉血管内皮损伤致血栓形成并栓塞可排除心源性、血管源性及医源性常见栓子的来源。本次鉴定认为其原因系机械外力的直接作用使该段血管内膜受到损伤后所形成的创伤性血栓，造成左股动脉管腔阻塞，引起该动脉支配区的左下肢组织缺血、缺氧表现，后经手术切除受损血管，移植修复而愈。
2.3因果关系分析 本例王某系青年女性，此前身体健康，伤前无风湿性心脏病或心房纤颤病史，无动脉粥样硬化、糖尿病、肾病、血栓形成及近期手术等病史。此次左下肢外伤史明确，于伤后即出现左下肢局部瘀青血肿和疼痛，感觉减退、活动受限，足背动脉、胫后动脉搏动不能触及，肢端皮肤苍白无血运。
3结论
目前手术方法主要是取栓术，其次为血管移植术、血管成形术等。
3.1取栓术 凡是趾或指动脉分支以上的急性动脉血栓形成，肢体尚未坏疽，都应及时作手术取栓，禁忌证：患肢发生坏疽，全身一般状况差，不能耐受手术。手术时间愈早愈好，发病4～6 h内，肢体缺血但未出现严重坏死，手术取栓效果较好。发病时间越久，血栓越容易在动脉内机化、与动脉壁粘连，造成手术困难，且术后容易再次形成血栓。手术方法主要有和切开动脉直接取栓术，Fogarty气囊导管取栓术基本步骤是：根据动脉大小选择适应Forgarty气囊导管(从股动脉向上取栓可用F5，F6或F7号导管、向下取栓可用F5，F4或F3号导管，动脉及其分叉动脉可用F4，F3或F2号导管)。经一倾0股动脉(作股动脉切口)插到预定高度，将气囊内注入相應的生理盐水，缓慢拉出导管，血栓顺导管从动脉切口处带出，抽出气囊内盐水、肝素盐水洗净导管后再次插入，重复上述过程，直至有高压的动脉血喷出为止。切开动脉直接取栓术方法是分离出栓塞的动脉，阻断远端，切开动脉壁，轻轻地挤出血栓。现多用Fogarty导管取栓，取栓后应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：如酸中毒、高血钾、肌红蛋白尿、肾衰竭、心力衰竭、休克等情况，因此术后要加强监护、严密观察患肢的血供及患者全身状况，死亡病例常发生在术后，因此术后的严密观察和积极治疗尤为重要。
3.2血管移植术 主要包括动脉旁路移植术，适用于血栓部位较局限，血管流入和流出道均通畅。一般选用自体大隐静脉做移植血管，具体操作：取大隐静脉，将大隐静脉置于皮下，并与病变动脉的近、远端做倒置的端侧吻合。如自体大隐静脉已被抽剥或有病变，可移植入造血管。近年也有用人体脐静脉移植的。另有一种方法做原位大隐静脉移植，不需游离静脉，两端切断后直接与动脉做端侧吻合。
3.3经皮经腔血管成形术 是近几年迅速发展起来的一项新的治疗手段，适用于中等至大的血管局限性、孤立短段狭窄、多发、分散的短段闭塞。手术包括球囊成形术、动脉粥样物质切除、支架植入术等，其具有微创性、术后恢复快等优点。
3.4截肢术 肢体坏疽或经积极取栓和非手术治疗无效，肢体容易发生严重感染产生毒素，导致败血症危及生命，故应积极施截肢术。
本例左下肢临床症状和体征的动态改变过程与左股动脉栓塞的病程演变特征完全相符，并经外伤5 h后所行的左股动脉探查、损伤栓塞段血管切除、取对侧大隐静脉移植修复术所证实。故综合分析认为，本例左股动脉栓塞与其左下肢外伤之间存在直接因果关系。
参考文献：
[1]郭曙光，陈翠菊，周兴立.急性下肢动脉栓塞中期手术治疗与预后[J].中国普通外科杂志，2000，5.
[2]孙洪利，马凯，苑庆日，等.急性下肢动脉栓塞取栓术后血栓再形成的治疗[J].中国普通外科杂志，2011，6.
[3]褚光平，蔡敬铭，肖亿，刘强.急性下肢动脉栓塞的治疗方法比较[J].临床医学，2006，9.
编辑/丁一, http://www.100md.com(张精华 苏毅)