1例剧烈运动导致起搏器主动固定电极远期脱位的护理
心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发出一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍[1]。起搏器电极导线脱位及微脱位是永久起搏器植入术后的并发症之一。由于被动电极存在易脱位的特点，临床上逐渐使用主动固定电极取代被动电极。有国内学者研究发现主动固定电极脱位率为0.90%，均发生在术后1个月内[2]，但术后3年多主动固定电极脱位国内外罕见报道。本文将就此特殊病例分享护理心得。
1 临床资料
患者，男，34岁，因"胸闷3年余"于2016年1月12日步行入院。病史特点及入院时情况：患者自诉3年多前因"①亚急性病毒心肌炎；②III度房室传导阻滞，室性逸搏心律；③高血压病"行心脏永久起搏器植入术，术后症状明显好转，规律门诊复查提示起搏器功能良好，3 d前门诊复查心电图示窦性心律，心室起搏心律，可见部分起搏信号后QRS波群脱落，拟"心脏永久起搏器术后"收入院。追溯病史，患者自诉1个月前购买跑步机在家中自行锻炼，每日数次，跑步30～60min/次。
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入院查体：T：36.5℃，P：85次/min，R：20次/min，BP：171/103 mmHg，神志清，心界正常，心率85次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余未见异常。胸片：心影增大，心脏起搏器安装术后。入院心电图：窦性心律+起搏心律。入院诊断：①心律失常III度房室传导阻滞伴逸搏心律心脏永久起搏器植入术后电极移位；②高血压病；③高脂血症。
入院后予完善相关检查，2016年1月14日行永久起搏器电极更换术，术前常规备皮；术中配合医生更换右心室起搏器电极，手术顺利；术后卧床24 h，切口予1 kg沙袋压迫囊袋6 h，按医嘱予抗感染、降压、控制心室率等对症治疗，2016年1月18日拆线出院。出院时情况：患者未诉不适，生命体征平稳，心律齐，术口敷料干燥，无明显渗出。
2 主要护理问题
2.1起搏器带动不良，与电极移位有关 造成电极脱位的原因包括：电极的物理性能、患者的年龄、疾病对心腔结构和心肌的影响、剧烈活动，又或者手术操作者的自身水平达不到。本病例中追溯病史认为电极脱位主要与剧烈运动有关。
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2.2知识缺乏，与缺乏起搏器术后活动锻炼知识有关 本病例中患者为青年男性，依从性较好，能按医嘱定时复查，但对起搏器的认识不足，在家中进行剧烈的运动，可能会对电极产生牵拉作用而引起电极移位。
3 护理措施
3.1术前护理
3.1.1病情观察 加强巡视，巡视1次/h，严密观察病情变化，注意心律、心率、血压的变化，重视患者主诉，主动询问患者，若有胸闷、头晕、黑蒙等症状，应立即报告医师，同时做心电图检查及起搏调试，观察起搏功能，做到发现异常，及时报告处理。
3.1.2安全护理 此类患者为跌倒/坠床高危患者， 应做好预防跌倒/坠床的安全措施，首先进行预防患者跌倒/坠床告知，采取相关预防措施：嘱患者在有人陪护下方可离床活动；改变体位遵守三部曲：平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走；头晕时应在床上休息；如厕或淋浴时有需要帮助时使用紧急呼叫器；取得患者及家属理解及配合。
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3.2术后护理
3.2.1术后立即进行心电图检查，观察起搏感知是否良好，予心电监护6 h，观察心率、心律的变化，该患者的起搏基本频率60次；休息频率50次/min，若心室率低于45次/min应立即报告医生，警惕阿斯综合症的发生，即时给予提高心室率或恢复心跳的措施。询问患者胸闷症状较术前是否缓解或消失，注意有无心悸、头晕、脉搏短促等表現，警惕电极脱位。
3.2.2活动指导，术后6 h可下床活动，3个月内避免术侧肢体高举外展、甩手等大幅度活动，特别强调避免术侧肢体持续、剧烈的牵拉活动，可选择低强度活动的体育锻炼如散步、慢跑、打太极等，以防止脉冲发生器和导线发生移位。
3.2.3保持良好的生活规律，戒烟酒，保持乐观心态，清淡饮食，不宜过饱，保证充足的睡眠。告诉患者坚持服药的重要性，坚持服用高血压药。术后1、3、6个月及每6个月进行起搏器程控功能检查。
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3.2.4术后教会患者自我观察病情，若伤口出现发热疼痛或者有液体流出，有头晕、心悸、黑蒙、晕厥等症状应及时就诊。自测脉搏是监测起搏器工作情况既简单又有效的方法，应教会患者。监测脉搏最好在每日清晨醒来或静坐15 min后测量并记录，桡动脉位置浅表、干扰少而且易定位，是成年人常用的监测脉搏部位。患者的起搏基本频率60次/min，休息频率50次/min，若脉搏低于45次/min应立即电话联系医生或在家属陪同下到医院就诊。
3.2.5应随时携带医院发放的心脏起搏器植入卡，上面注明患者姓名、植入时间、型号及医院，当发生意外时能得到及时的帮助和救护。发生不适时尽早与医生联系。若乘坐飞机需要安全检查时应出示起搏器植入卡以证明。若安装的起搏器有夜间心跳变慢的功能，当患者到访的国家与原居住地有时间上的差异，在出行前应到医院进行起搏器功能调试。若有突发事件时，心脏起搏器植入卡使医务人员了解患者的资料以做出正确的判断。
3.2.6心脏起搏器是一种精细的电子仪器，避免外界电磁干扰。家用电器不会对起搏器有影响，移动通讯设备距离15 cm以外是安全的，应避免将磁铁贴近起搏器。
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4 讨论
在心脏起搏器广泛应用于缓慢型心律失常的今天，主动固定电极的使用使电极脱位的发生率明显降低，电极脱位以植入术后近期发生为主[2]。Harcombe AA等研究发现永久性心脏起搏器植入术后晚期并发症发生率为1.4%，大部分是由侵蚀和感染引起的[3]。术后3年多因跑步导致的主动电极脱位国内外罕见报道。国内外多个研究显示，电极的脱位与电极固定不牢固、外界的持续牵拉力、"旋弄综合征"、肌小梁退化、剧烈活动等有关。
Arroyo ER等认为主动固定电极通过旋出的弹簧拧人心肌内，组织被吸附在电极内，但电极本身并未像被动电极一样深入组织并被组织包裹。如果心腔尤其是心房内的电极弧度过小，或局部电极结扎固定不牢，外界的持续牵拉力容易引起主动固定电极的远期脱位[4]，护理上除做好患者围手术期护理外，应重视对并发症的观察，注重患者术后的宣教及出院指导，特别强调避免术侧肢体持续、剧烈的牵拉活动，有可能降低此类患者电极脱位的风险。
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应根据患者的年龄和文化程度进行详细的指导，最好能提供书面的出院指导，对注意事项应重点交代，教会患者如何自我观察病情，真正做好术后随访工作。此外，建议提供信息互通平台(如：起搏器Q群、起搏器微信群、定期举办起搏器相关知识讲座等)，以便及时了解患者情况，发现问题及时处理。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.
[2]张航，胡作英，肖平喜，等.主动固定电极导线脱位的临床特点及处理措施[J].医学研究生学报，2013，26(3)：280-282.
[3]Harcombe AA，Newell SA，Ludman PF，et a1.Petch MClate complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement[J].Heart.1998，80(3)：240-244.
[4]Arroyo ER，Oteo Dominguez JF，Castedo ME，et a1.Late displacement of a ventricular pacing lead after respiratory therapy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2001，24(11)：1693-1695.
编辑/金昊天, 百拇医药(金献萍 李金莲)
1 临床资料
患者，男，34岁，因"胸闷3年余"于2016年1月12日步行入院。病史特点及入院时情况：患者自诉3年多前因"①亚急性病毒心肌炎；②III度房室传导阻滞，室性逸搏心律；③高血压病"行心脏永久起搏器植入术，术后症状明显好转，规律门诊复查提示起搏器功能良好，3 d前门诊复查心电图示窦性心律，心室起搏心律，可见部分起搏信号后QRS波群脱落，拟"心脏永久起搏器术后"收入院。追溯病史，患者自诉1个月前购买跑步机在家中自行锻炼，每日数次，跑步30～60min/次。
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入院查体：T：36.5℃，P：85次/min，R：20次/min，BP：171/103 mmHg，神志清，心界正常，心率85次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余未见异常。胸片：心影增大，心脏起搏器安装术后。入院心电图：窦性心律+起搏心律。入院诊断：①心律失常III度房室传导阻滞伴逸搏心律心脏永久起搏器植入术后电极移位；②高血压病；③高脂血症。
入院后予完善相关检查，2016年1月14日行永久起搏器电极更换术，术前常规备皮；术中配合医生更换右心室起搏器电极，手术顺利；术后卧床24 h，切口予1 kg沙袋压迫囊袋6 h，按医嘱予抗感染、降压、控制心室率等对症治疗，2016年1月18日拆线出院。出院时情况：患者未诉不适，生命体征平稳，心律齐，术口敷料干燥，无明显渗出。
2 主要护理问题
2.1起搏器带动不良，与电极移位有关 造成电极脱位的原因包括：电极的物理性能、患者的年龄、疾病对心腔结构和心肌的影响、剧烈活动，又或者手术操作者的自身水平达不到。本病例中追溯病史认为电极脱位主要与剧烈运动有关。
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2.2知识缺乏，与缺乏起搏器术后活动锻炼知识有关 本病例中患者为青年男性，依从性较好，能按医嘱定时复查，但对起搏器的认识不足，在家中进行剧烈的运动，可能会对电极产生牵拉作用而引起电极移位。
3 护理措施
3.1术前护理
3.1.1病情观察 加强巡视，巡视1次/h，严密观察病情变化，注意心律、心率、血压的变化，重视患者主诉，主动询问患者，若有胸闷、头晕、黑蒙等症状，应立即报告医师，同时做心电图检查及起搏调试，观察起搏功能，做到发现异常，及时报告处理。
3.1.2安全护理 此类患者为跌倒/坠床高危患者， 应做好预防跌倒/坠床的安全措施，首先进行预防患者跌倒/坠床告知，采取相关预防措施：嘱患者在有人陪护下方可离床活动；改变体位遵守三部曲：平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走；头晕时应在床上休息；如厕或淋浴时有需要帮助时使用紧急呼叫器；取得患者及家属理解及配合。
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3.2术后护理
3.2.1术后立即进行心电图检查，观察起搏感知是否良好，予心电监护6 h，观察心率、心律的变化，该患者的起搏基本频率60次；休息频率50次/min，若心室率低于45次/min应立即报告医生，警惕阿斯综合症的发生，即时给予提高心室率或恢复心跳的措施。询问患者胸闷症状较术前是否缓解或消失，注意有无心悸、头晕、脉搏短促等表現，警惕电极脱位。
3.2.2活动指导，术后6 h可下床活动，3个月内避免术侧肢体高举外展、甩手等大幅度活动，特别强调避免术侧肢体持续、剧烈的牵拉活动，可选择低强度活动的体育锻炼如散步、慢跑、打太极等，以防止脉冲发生器和导线发生移位。
3.2.3保持良好的生活规律，戒烟酒，保持乐观心态，清淡饮食，不宜过饱，保证充足的睡眠。告诉患者坚持服药的重要性，坚持服用高血压药。术后1、3、6个月及每6个月进行起搏器程控功能检查。
, 百拇医药
3.2.4术后教会患者自我观察病情，若伤口出现发热疼痛或者有液体流出，有头晕、心悸、黑蒙、晕厥等症状应及时就诊。自测脉搏是监测起搏器工作情况既简单又有效的方法，应教会患者。监测脉搏最好在每日清晨醒来或静坐15 min后测量并记录，桡动脉位置浅表、干扰少而且易定位，是成年人常用的监测脉搏部位。患者的起搏基本频率60次/min，休息频率50次/min，若脉搏低于45次/min应立即电话联系医生或在家属陪同下到医院就诊。
3.2.5应随时携带医院发放的心脏起搏器植入卡，上面注明患者姓名、植入时间、型号及医院，当发生意外时能得到及时的帮助和救护。发生不适时尽早与医生联系。若乘坐飞机需要安全检查时应出示起搏器植入卡以证明。若安装的起搏器有夜间心跳变慢的功能，当患者到访的国家与原居住地有时间上的差异，在出行前应到医院进行起搏器功能调试。若有突发事件时，心脏起搏器植入卡使医务人员了解患者的资料以做出正确的判断。
3.2.6心脏起搏器是一种精细的电子仪器，避免外界电磁干扰。家用电器不会对起搏器有影响，移动通讯设备距离15 cm以外是安全的，应避免将磁铁贴近起搏器。
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4 讨论
在心脏起搏器广泛应用于缓慢型心律失常的今天，主动固定电极的使用使电极脱位的发生率明显降低，电极脱位以植入术后近期发生为主[2]。Harcombe AA等研究发现永久性心脏起搏器植入术后晚期并发症发生率为1.4%，大部分是由侵蚀和感染引起的[3]。术后3年多因跑步导致的主动电极脱位国内外罕见报道。国内外多个研究显示，电极的脱位与电极固定不牢固、外界的持续牵拉力、"旋弄综合征"、肌小梁退化、剧烈活动等有关。
Arroyo ER等认为主动固定电极通过旋出的弹簧拧人心肌内，组织被吸附在电极内，但电极本身并未像被动电极一样深入组织并被组织包裹。如果心腔尤其是心房内的电极弧度过小，或局部电极结扎固定不牢，外界的持续牵拉力容易引起主动固定电极的远期脱位[4]，护理上除做好患者围手术期护理外，应重视对并发症的观察，注重患者术后的宣教及出院指导，特别强调避免术侧肢体持续、剧烈的牵拉活动，有可能降低此类患者电极脱位的风险。
, 百拇医药
应根据患者的年龄和文化程度进行详细的指导，最好能提供书面的出院指导，对注意事项应重点交代，教会患者如何自我观察病情，真正做好术后随访工作。此外，建议提供信息互通平台(如：起搏器Q群、起搏器微信群、定期举办起搏器相关知识讲座等)，以便及时了解患者情况，发现问题及时处理。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.
[2]张航，胡作英，肖平喜，等.主动固定电极导线脱位的临床特点及处理措施[J].医学研究生学报，2013，26(3)：280-282.
[3]Harcombe AA，Newell SA，Ludman PF，et a1.Petch MClate complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement[J].Heart.1998，80(3)：240-244.
[4]Arroyo ER，Oteo Dominguez JF，Castedo ME，et a1.Late displacement of a ventricular pacing lead after respiratory therapy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2001，24(11)：1693-1695.
编辑/金昊天, 百拇医药(金献萍 李金莲)