高龄下颌骨坏死患者的护理分析
摘要：1例80岁多发性骨髓瘤并下颌骨坏死患者的护理体会。护理需个体化的心理护理、精细的护理技术。减轻患者身心痛苦，树立良好的与病魔作斗争的信心，从而提高高龄肿瘤患者的生存质量，战胜疾病信心。
关键词：高龄多发性骨髓瘤患者；下颌骨坏死；护理分析
下颌骨坏死是一种罕见的并发症，发生于接受过放、化疗及其他治疗如双磷酸盐治疗后的癌症患者。概率为万分之一[1]。其发生与多种危险因素相关，近年来报道多发性骨髓瘤患者长期使用双磷酸盐发生下颌骨坏死。为此FDA更新药物说明书，加入了可能引发下颌骨坏死的相关内容[2]。此外尚可见于细菌、霉菌感染、外伤等。本例患者因多次使用帕米膦酸钠、唑来膦酸盐。下颌骨坏死与与双磷酸盐有关。患者出现牙龈和下颌骨疼痛、肿胀，齿龈伤口久治不愈、牙齿松动、下颌麻木感、张口困难、影响进食和言语。护理上我们有如下体会，现将临床资料报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
患者女，80岁，反复下颌骨处疼痛、肿胀、张口困难1年，加重20d，于2012年3月15日11时39分入住我科。体温36.3℃，脉搏：72次/min，呼吸18次/min，血压：120/76 mmHg。一般情况差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点及瘀斑，张口困难，左下颌处肿胀，皮肤潮红、破溃，瘘道形成，深4.7 cm，孔径1.8×2.3 cm，黄白色脓性分泌物，微臭味。局部压痛明显。血常规：WBC 3.09G/L，NEUT 1.464G/L，HGB 80.4g/L，PLT131G/L。免疫固定电泳IgG-κ型，BUN7.91umol/L，CREA109.4umol/L，LDH92u/L，ALB24.5g/L，CRP5.6mg/L，PP D阴性，β2微球蛋白10.44 ug/ml。下颌骨CT：下颌骨骨质结构异常，骨质密度不均，可见斑片状低密度骨质破坏影，局部肿胀。
2 護理
2.1局部护理 协助医师对局部分泌物进行采样送培养加药敏试验，给予局部换药和认真细致的口腔护理。换药时备生理盐水棉球数个，0.9%NS20ml+庆大霉素8万单位润湿纱布2片，0.1%的肾上腺1支+盐水20 ml浸湿棉球数个，将患者取低坡平卧位，头部抬高约30°，将枕头下移，头稍后仰，暴露颌下瘘道开口，予无菌生理盐水棉球清洗瘘道外部约5 cm范围，再用无菌生理盐水棉球以蘸取和轻拭的手法清洗瘘道内部至无脓液和脓痂，暴露红润的肉芽，如有出血用肾上腺盐水棉球按压5～15 s，对局部氧疗3～5 min(以吸氧方式)，然后将拧干的庆大霉素盐水纱布条进行瘘道填塞后外部用6～8层的无菌纱布覆盖固定，1次/d，若外固定纱布潮湿或脱落要及时更换；口腔护理2次/d，并教会患者使用口灵漱口液饭前饭后含漱，3～5 min/次。
, 百拇医药
注意在换药和口腔护理时一定不允许将钳和镊触碰到粘膜和创面，以免引起不必要的出血、损伤，尽可能的保护好皮肤和粘膜及创面，在以上的操作前、操作中和操作后，与患者和家属进行良好沟通，尤其在操作时要随时询问患者的感受，是否有疼痛、能否耐受，消除患者紧张情绪。1 w后疼痛明显减轻，分泌物明显减少。改为隔日换药一次，局部清洁后无菌纱布覆盖，3 w后疼痛消失。之后采取暴露疗法，嘱患者洗脸时保持局部干燥，勿沾水勿使用化妆品，口腔护理仍继续。下颌骨肿胀明显减轻，红肿消失。
2.2全身护理 根据医嘱采血作血常规、生化、凝血等，指导患者全身的其他各项检查，告知患者和家属检查的必要性和目的，取得合作。并予营养支持和替硝唑抗感染。
2.3心里护理 心理护理是现代护理中的重要组成部分，是一种创造性的护理模式，在肿瘤治疗及康复的不同阶段也极大地影响治疗效果[3]，患者患病多年，严重下颌骨处疼痛、流脓。对治疗缺乏信心，抑郁状态，对一切事物都淡漠，基于患者状态我们首先给患者创造一个整洁、舒适、安全的住院环境，积极主动与患者沟通，用和蔼可亲的态度及通俗易懂的语言与患者交谈，引导患者往积极方面思考，在生活上予以耐心细致的照顾，使其保持乐观积极情绪接受治疗。并采用了对肿瘤患者护理的一些精神疗法如：①放松疗法、想象疗法让患者想一些开心的事；②转移疗法，让患者收听广播节目，看电视节目；③暗示疗法：利用宽慰的语言和良好的护理技术，从正面进行积极的鼓励，激发患者的求生欲望，达到治疗的目的。护理人员还加强与患者家属的沟通，告知家属可留人陪护，并要求家属尽可能从生活、思想上使患者减轻担忧。
, http://www.100md.com
2.4饮食护理 指导患者进食流汁或软食。如稀粥，芙蓉蛋，馒头、蛋糕混牛奶，细肉末，鱼肉以及新鲜的蔬菜水果用搅拌机磨碎取汁等，饮食可少量多餐。
2.5健康宣教 教会患者保持良好的口腔卫生，及时治疗口腔粘膜病损；下颌坏死处保持清洁，避免下颌部受撞击引起病理性骨折，定期到专业医院进行口腔检查；保持良好健康的心态，按时服用医生开具药品：①头孢克肟胶囊 100 mg口服 2次/d，持续6 d；②盐酸莫西沙星 400 mg口服 1次/d，持续6d；③氯化钾缓释片0.5 g 口服3次/d，持续3 d；不适时随诊。
3 体会
下颌骨坏死患者往往因为病程长，易反复，疼痛，感染，进食困难，自我形象紊乱等，加上患者又为肿瘤患者，年龄较大，全身营养状况差，患者的心理异常，使得护理难度加大。但是通过我们良好、有效的心理护理，全身的正确用药，耐心的饮食指导和健康教育，局部细致严格的护理操作，以及家属的密切配合，极大地改善患者全身营养状况，不仅恢复了患者的口腔颌面外形及生理功能，还很好地提高了高龄肿瘤患者的生存质量，保存了患者的生命，使得该病治愈或缓解率又有了提高。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Wooltorton E. Patients receiving intravenous bisphosphonates should avoid invasive dental procedures [J].CMAJ，2005，172 ( 13) ： 1684.
[2]Laura， Cullen，Susan， Adams . An evidence-based practice model[J].Journal of perianesthesia nursing ： official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses / American Society of PeriAnesthesia Nurses， 2010，25(5)：307-310.
[3]Aaron P， Miles，Holly A， McClellan，et all.Montanide ISA 720 vaccines： quality control of emulsions， stability of formulated antigens， and comparative immunogenicity of vaccine formulations[J].Vaccine， 2005，23(19)：2530-2539.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(杨亭 杨英)
关键词：高龄多发性骨髓瘤患者；下颌骨坏死；护理分析
下颌骨坏死是一种罕见的并发症，发生于接受过放、化疗及其他治疗如双磷酸盐治疗后的癌症患者。概率为万分之一[1]。其发生与多种危险因素相关，近年来报道多发性骨髓瘤患者长期使用双磷酸盐发生下颌骨坏死。为此FDA更新药物说明书，加入了可能引发下颌骨坏死的相关内容[2]。此外尚可见于细菌、霉菌感染、外伤等。本例患者因多次使用帕米膦酸钠、唑来膦酸盐。下颌骨坏死与与双磷酸盐有关。患者出现牙龈和下颌骨疼痛、肿胀，齿龈伤口久治不愈、牙齿松动、下颌麻木感、张口困难、影响进食和言语。护理上我们有如下体会，现将临床资料报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
患者女，80岁，反复下颌骨处疼痛、肿胀、张口困难1年，加重20d，于2012年3月15日11时39分入住我科。体温36.3℃，脉搏：72次/min，呼吸18次/min，血压：120/76 mmHg。一般情况差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点及瘀斑，张口困难，左下颌处肿胀，皮肤潮红、破溃，瘘道形成，深4.7 cm，孔径1.8×2.3 cm，黄白色脓性分泌物，微臭味。局部压痛明显。血常规：WBC 3.09G/L，NEUT 1.464G/L，HGB 80.4g/L，PLT131G/L。免疫固定电泳IgG-κ型，BUN7.91umol/L，CREA109.4umol/L，LDH92u/L，ALB24.5g/L，CRP5.6mg/L，PP D阴性，β2微球蛋白10.44 ug/ml。下颌骨CT：下颌骨骨质结构异常，骨质密度不均，可见斑片状低密度骨质破坏影，局部肿胀。
2 護理
2.1局部护理 协助医师对局部分泌物进行采样送培养加药敏试验，给予局部换药和认真细致的口腔护理。换药时备生理盐水棉球数个，0.9%NS20ml+庆大霉素8万单位润湿纱布2片，0.1%的肾上腺1支+盐水20 ml浸湿棉球数个，将患者取低坡平卧位，头部抬高约30°，将枕头下移，头稍后仰，暴露颌下瘘道开口，予无菌生理盐水棉球清洗瘘道外部约5 cm范围，再用无菌生理盐水棉球以蘸取和轻拭的手法清洗瘘道内部至无脓液和脓痂，暴露红润的肉芽，如有出血用肾上腺盐水棉球按压5～15 s，对局部氧疗3～5 min(以吸氧方式)，然后将拧干的庆大霉素盐水纱布条进行瘘道填塞后外部用6～8层的无菌纱布覆盖固定，1次/d，若外固定纱布潮湿或脱落要及时更换；口腔护理2次/d，并教会患者使用口灵漱口液饭前饭后含漱，3～5 min/次。
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注意在换药和口腔护理时一定不允许将钳和镊触碰到粘膜和创面，以免引起不必要的出血、损伤，尽可能的保护好皮肤和粘膜及创面，在以上的操作前、操作中和操作后，与患者和家属进行良好沟通，尤其在操作时要随时询问患者的感受，是否有疼痛、能否耐受，消除患者紧张情绪。1 w后疼痛明显减轻，分泌物明显减少。改为隔日换药一次，局部清洁后无菌纱布覆盖，3 w后疼痛消失。之后采取暴露疗法，嘱患者洗脸时保持局部干燥，勿沾水勿使用化妆品，口腔护理仍继续。下颌骨肿胀明显减轻，红肿消失。
2.2全身护理 根据医嘱采血作血常规、生化、凝血等，指导患者全身的其他各项检查，告知患者和家属检查的必要性和目的，取得合作。并予营养支持和替硝唑抗感染。
2.3心里护理 心理护理是现代护理中的重要组成部分，是一种创造性的护理模式，在肿瘤治疗及康复的不同阶段也极大地影响治疗效果[3]，患者患病多年，严重下颌骨处疼痛、流脓。对治疗缺乏信心，抑郁状态，对一切事物都淡漠，基于患者状态我们首先给患者创造一个整洁、舒适、安全的住院环境，积极主动与患者沟通，用和蔼可亲的态度及通俗易懂的语言与患者交谈，引导患者往积极方面思考，在生活上予以耐心细致的照顾，使其保持乐观积极情绪接受治疗。并采用了对肿瘤患者护理的一些精神疗法如：①放松疗法、想象疗法让患者想一些开心的事；②转移疗法，让患者收听广播节目，看电视节目；③暗示疗法：利用宽慰的语言和良好的护理技术，从正面进行积极的鼓励，激发患者的求生欲望，达到治疗的目的。护理人员还加强与患者家属的沟通，告知家属可留人陪护，并要求家属尽可能从生活、思想上使患者减轻担忧。
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2.4饮食护理 指导患者进食流汁或软食。如稀粥，芙蓉蛋，馒头、蛋糕混牛奶，细肉末，鱼肉以及新鲜的蔬菜水果用搅拌机磨碎取汁等，饮食可少量多餐。
2.5健康宣教 教会患者保持良好的口腔卫生，及时治疗口腔粘膜病损；下颌坏死处保持清洁，避免下颌部受撞击引起病理性骨折，定期到专业医院进行口腔检查；保持良好健康的心态，按时服用医生开具药品：①头孢克肟胶囊 100 mg口服 2次/d，持续6 d；②盐酸莫西沙星 400 mg口服 1次/d，持续6d；③氯化钾缓释片0.5 g 口服3次/d，持续3 d；不适时随诊。
3 体会
下颌骨坏死患者往往因为病程长，易反复，疼痛，感染，进食困难，自我形象紊乱等，加上患者又为肿瘤患者，年龄较大，全身营养状况差，患者的心理异常，使得护理难度加大。但是通过我们良好、有效的心理护理，全身的正确用药，耐心的饮食指导和健康教育，局部细致严格的护理操作，以及家属的密切配合，极大地改善患者全身营养状况，不仅恢复了患者的口腔颌面外形及生理功能，还很好地提高了高龄肿瘤患者的生存质量，保存了患者的生命，使得该病治愈或缓解率又有了提高。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Wooltorton E. Patients receiving intravenous bisphosphonates should avoid invasive dental procedures [J].CMAJ，2005，172 ( 13) ： 1684.
[2]Laura， Cullen，Susan， Adams . An evidence-based practice model[J].Journal of perianesthesia nursing ： official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses / American Society of PeriAnesthesia Nurses， 2010，25(5)：307-310.
[3]Aaron P， Miles，Holly A， McClellan，et all.Montanide ISA 720 vaccines： quality control of emulsions， stability of formulated antigens， and comparative immunogenicity of vaccine formulations[J].Vaccine， 2005，23(19)：2530-2539.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(杨亭 杨英)