综合诊疗方案在中央区脑膜瘤应用的研究
皮质中央区有支配躯体运动中枢中央前回、感觉中枢中央后回[1]。我科自2012年开始进行综合性诊疗方案治疗中央区脑膜瘤，从2012年7月～2015年7月诊治中央区脑膜瘤患者共25例，经治疗后效果显著，我们回顾性选取我科2007年～2010年诊治的中央区脑膜瘤16例患者与其进行对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 患者按方案分为两组：综合诊疗组以及普通治疗组，其中综合诊疗组25例患者，男性9例，女性16例，年龄33～72岁，平均47岁。普通组16例患者，男性5例，女性11例，年龄28～65岁，平均45岁。临床表现：头痛、呕吐、癫痫，一侧肢体乏力者，偏身感觉障碍等，部分患者无症状。
1.2方法 综合诊疗组患者25例，在手术前均完善磁共振平扫增强，MRA、MRV、DTI等扫描，依据患者肿瘤与矢状窦关系以及水肿范围，术前采取脱水，糖皮质激素等治疗，并监测患者肢体肌力，行为能力，影像学表现等调整药物，一般3～4d左右。再进行手术，必要时术前行血管内介入栓塞治疗。手术时病例均采用仰卧位，抬高头位。术前均使用神经导航定位肿瘤位置，从而使得切口定位准确，并且能够暴露出肿瘤以及肿瘤周边硬脑膜至少1.5 cm。手术均在显微镜下进行，先断蒂，对于体积较大的肿瘤行分块切除。一般不轻易打开或破坏矢状窦，如果肿瘤广泛侵蚀矢状窦，且矢状窦的血流已被肿瘤阻断或部分阻断，则予切除后寻找可替代物修补矢状窦。
, 百拇医药
普通治疗组16例患者，均进行了手术治疗，术后只有3例进行了脱水治疗，其余患者直接完善检查后进行了手术治疗，由于尚未引进导航设备因此均没有使用导航术前定位。手术方式大致与综合组类似，据手术记录有2例患者术中矢状窦破裂，出血较为严重。术后采取一般治疗方式，部分患者行了间断脱水治疗，无患者行高压氧治疗，康复治疗。
1.3两组对比 两组患者进行对比，指标包括：I级切除率，术后住院时间，术后出现较严重并发症比例，出院时遗留神经功能障碍比例，死亡率。
1.4统计学方式 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，两组数据率的比较采取χ2检验方式，数值比较使用t检验。检验水准P<0.05。
2 结果
综合诊疗组25例患者按Simpson标准，I级切除17例，占68%；II级7例，占28%；III级3例，占12%，无手术死亡患者。术后住院时间平均(11±1.2)d，3例患者术后出现较术前明显加重的神经功能障碍，其中1例术后第4 d完全性偏瘫，肌力0级，经10 d左右恢复到5-级，后康复出院。1例术后开始出现偏身感觉障碍，经治疗康复出院，感觉障碍恢复。另1例患者，术后第2 d即出现左上肢完全性瘫痪，经治疗1w后，左上肢肌力恢复至4～5级。出院时仍遗留神经功能障碍有2例。普通治疗组16例患者按Simpson标准，I级切除7例，占43.5%；II级5例，占31.3%；III级4例，占25%，无手术死亡患者。术后住院时间平均(15±1.9)d，4例患者术后出现较术前明显加重的神经功能障碍。出院时仍遗留神经功能障碍有3例。两组之间进行比较，综合诊疗组在I级切除率，术后住院时间，术后出现较严重并发症比例，出院时遗留神经功能障碍比例均较普通治疗组有显著统计学差异，P<0.05，死亡率两组没有差异。
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3 讨论
3.1术前准备 术前的MRA、MRV等是十分必要的。了解肿瘤周边与矢状窦，中央沟静脉等關系，因为侧支循环少，损伤后极易引起严重神经功能障碍[2]。术前给予适当的脱水治疗也是很有必要的，我们的病例中，尤其是普通诊疗组，有部分患者因肿瘤较小或周边水肿不明显而没有使用脱水或糖皮质激素药物，但术后有3例患者出现严重的水肿，因此我们建议无论术前有无瘤周水肿，均可使用甘露醇以及糖皮质激素脱水，降颅压至少3 d。
3.2手术显微操作及保护静脉的重要意义 应熟练掌握显微技术，术前均使用神经导航定位肿瘤位置，从而使得定位准确，并且能够暴露出肿瘤以及肿瘤周边硬脑膜至少1.5 cm。由于电凝、烧灼等导致一些微小的静脉梗死，可能造成严重后果，甚至死亡[3]。
3.3术后水肿原因探究 25例患者术前以及术后磁共振上均可见瘤周不同程度的水肿。8例患者水肿较为严重，而术后严重的水肿是导致神经功能障碍的直接原因。瘤周水肿的产生机制尚未完全明了[4]，一般认为脑膜瘤为血管源性水肿，与肿瘤大小、位置、组织学类型、分泌状态、静脉回流障碍、肿瘤及软膜血供、细胞因子及类固醇激素受体等有关，通常认为，恶性程度较高的脑膜瘤其脑水肿一般较重。
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3.4手术后处理 术后对于神经功能影响不大的患者，我们一般采取甘露醇，甲强龙等一般脱水治疗，辅以一般对症支持治疗。甲强龙一般使用3 d，甘露醇视情况减量。对于本组3例出现严重功能障碍者，术后适当增加了甘露醇的用量，加强龙使用时间延长至4～6 d，但不推荐超过1 w，防止长时间使用糖皮质激素导致严重并发症。同时不刻意减少液体量，相反适当予扩容，按比例补充胶体以及晶体液，使用羟乙基淀粉，每日或隔日给予白蛋白，呋塞米降低水肿，增加血浆渗透压。
我们的治疗经验在于：术前完善的检查和评估，术中显微操作，保护好中央沟静脉以及瘤周的静脉，保护好皮质中央区，术后适当延长脱水时间以及合并相应辅助治疗如高压氧等，是获得良好效果的因素。
参考文献：
[1]王铁军，刘广慧，张文伟，等.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的显微外科手术[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：18l-182.
[2]王飞，邓东风，刘宁上矢状窦旁皮质中央区脑膜瘤的显微手术[K].同济大学学报(医学版)，2007，28(3)：59-62.
[3]陈桂增，陈国明，宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志，2006，29(1)：72-74.
[4]曲有直.脑膜瘤瘤周脑水肿形成机制的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1999，26(4)：190-192.
编辑/周芸霏, 百拇医药(唐知己 黄乾亮 张金石)
1 资料与方法
1.1一般资料 患者按方案分为两组：综合诊疗组以及普通治疗组，其中综合诊疗组25例患者，男性9例，女性16例，年龄33～72岁，平均47岁。普通组16例患者，男性5例，女性11例，年龄28～65岁，平均45岁。临床表现：头痛、呕吐、癫痫，一侧肢体乏力者，偏身感觉障碍等，部分患者无症状。
1.2方法 综合诊疗组患者25例，在手术前均完善磁共振平扫增强，MRA、MRV、DTI等扫描，依据患者肿瘤与矢状窦关系以及水肿范围，术前采取脱水，糖皮质激素等治疗，并监测患者肢体肌力，行为能力，影像学表现等调整药物，一般3～4d左右。再进行手术，必要时术前行血管内介入栓塞治疗。手术时病例均采用仰卧位，抬高头位。术前均使用神经导航定位肿瘤位置，从而使得切口定位准确，并且能够暴露出肿瘤以及肿瘤周边硬脑膜至少1.5 cm。手术均在显微镜下进行，先断蒂，对于体积较大的肿瘤行分块切除。一般不轻易打开或破坏矢状窦，如果肿瘤广泛侵蚀矢状窦，且矢状窦的血流已被肿瘤阻断或部分阻断，则予切除后寻找可替代物修补矢状窦。
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普通治疗组16例患者，均进行了手术治疗，术后只有3例进行了脱水治疗，其余患者直接完善检查后进行了手术治疗，由于尚未引进导航设备因此均没有使用导航术前定位。手术方式大致与综合组类似，据手术记录有2例患者术中矢状窦破裂，出血较为严重。术后采取一般治疗方式，部分患者行了间断脱水治疗，无患者行高压氧治疗，康复治疗。
1.3两组对比 两组患者进行对比，指标包括：I级切除率，术后住院时间，术后出现较严重并发症比例，出院时遗留神经功能障碍比例，死亡率。
1.4统计学方式 使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，两组数据率的比较采取χ2检验方式，数值比较使用t检验。检验水准P<0.05。
2 结果
综合诊疗组25例患者按Simpson标准，I级切除17例，占68%；II级7例，占28%；III级3例，占12%，无手术死亡患者。术后住院时间平均(11±1.2)d，3例患者术后出现较术前明显加重的神经功能障碍，其中1例术后第4 d完全性偏瘫，肌力0级，经10 d左右恢复到5-级，后康复出院。1例术后开始出现偏身感觉障碍，经治疗康复出院，感觉障碍恢复。另1例患者，术后第2 d即出现左上肢完全性瘫痪，经治疗1w后，左上肢肌力恢复至4～5级。出院时仍遗留神经功能障碍有2例。普通治疗组16例患者按Simpson标准，I级切除7例，占43.5%；II级5例，占31.3%；III级4例，占25%，无手术死亡患者。术后住院时间平均(15±1.9)d，4例患者术后出现较术前明显加重的神经功能障碍。出院时仍遗留神经功能障碍有3例。两组之间进行比较，综合诊疗组在I级切除率，术后住院时间，术后出现较严重并发症比例，出院时遗留神经功能障碍比例均较普通治疗组有显著统计学差异，P<0.05，死亡率两组没有差异。
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3 讨论
3.1术前准备 术前的MRA、MRV等是十分必要的。了解肿瘤周边与矢状窦，中央沟静脉等關系，因为侧支循环少，损伤后极易引起严重神经功能障碍[2]。术前给予适当的脱水治疗也是很有必要的，我们的病例中，尤其是普通诊疗组，有部分患者因肿瘤较小或周边水肿不明显而没有使用脱水或糖皮质激素药物，但术后有3例患者出现严重的水肿，因此我们建议无论术前有无瘤周水肿，均可使用甘露醇以及糖皮质激素脱水，降颅压至少3 d。
3.2手术显微操作及保护静脉的重要意义 应熟练掌握显微技术，术前均使用神经导航定位肿瘤位置，从而使得定位准确，并且能够暴露出肿瘤以及肿瘤周边硬脑膜至少1.5 cm。由于电凝、烧灼等导致一些微小的静脉梗死，可能造成严重后果，甚至死亡[3]。
3.3术后水肿原因探究 25例患者术前以及术后磁共振上均可见瘤周不同程度的水肿。8例患者水肿较为严重，而术后严重的水肿是导致神经功能障碍的直接原因。瘤周水肿的产生机制尚未完全明了[4]，一般认为脑膜瘤为血管源性水肿，与肿瘤大小、位置、组织学类型、分泌状态、静脉回流障碍、肿瘤及软膜血供、细胞因子及类固醇激素受体等有关，通常认为，恶性程度较高的脑膜瘤其脑水肿一般较重。
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3.4手术后处理 术后对于神经功能影响不大的患者，我们一般采取甘露醇，甲强龙等一般脱水治疗，辅以一般对症支持治疗。甲强龙一般使用3 d，甘露醇视情况减量。对于本组3例出现严重功能障碍者，术后适当增加了甘露醇的用量，加强龙使用时间延长至4～6 d，但不推荐超过1 w，防止长时间使用糖皮质激素导致严重并发症。同时不刻意减少液体量，相反适当予扩容，按比例补充胶体以及晶体液，使用羟乙基淀粉，每日或隔日给予白蛋白，呋塞米降低水肿，增加血浆渗透压。
我们的治疗经验在于：术前完善的检查和评估，术中显微操作，保护好中央沟静脉以及瘤周的静脉，保护好皮质中央区，术后适当延长脱水时间以及合并相应辅助治疗如高压氧等，是获得良好效果的因素。
参考文献：
[1]王铁军，刘广慧，张文伟，等.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的显微外科手术[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：18l-182.
[2]王飞，邓东风，刘宁上矢状窦旁皮质中央区脑膜瘤的显微手术[K].同济大学学报(医学版)，2007，28(3)：59-62.
[3]陈桂增，陈国明，宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志，2006，29(1)：72-74.
[4]曲有直.脑膜瘤瘤周脑水肿形成机制的研究进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1999，26(4)：190-192.
编辑/周芸霏, 百拇医药(唐知己 黄乾亮 张金石)