PTCD联合十二指肠营养管行胆汁引流并回输治疗梗阻性黄疸临床观察
摘要：目的 探讨PTCD(经皮肝穿刺胆管引流术)联合十二指肠营养管置入行外引流胆汁回输治疗梗阻性黄疸的效果和临床意义。方法 选取胆道梗阻性黄疸患者32例，予以PTCD联合胃镜下十二指肠营养管置入术，在腹壁外两管相连接，将外引流出的胆汁回输至十二指肠内。观察患者临床表现、肝功能恢复及并发症等情况。结果 手术操作全部成功，患者胆汁引流管通畅，无脱管发生，患者黄疽明显消退，腹胀减轻，进食改善，肝功能明显好转，电解质紊乱发生率下降(P<0.05)。结论 PTCD联合十二指肠营养管置入行外引流胆汁回输治疗是治疗胆道梗阻性黄疸的一种有效方法，且费用低，适合高龄、体质差、危重患者。
关键词：梗阻性黄疸；PTCD；十二指肠营养管置入术
梗阻性黄疸是常见的临床病症，临床上根据患者的病情和病程，可以进行针对性治疗，甚至予以根治性治疗，但对于高龄、体质差、晚期恶性胆道梗阻患者治疗常较困难。结合我院现有技术水平，现将我院从2008年1月～2015年2月应用PTCD或PTGCD治疗(经皮肝穿刺胆管、胆囊外引流术)联合十二指肠营养管行外引流胆汁回输治疗32例不能立即手术治疗的梗阻性黄疸患者，获得良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本文对象系自2008年1月～2015年2月在我院住院患者32例。所有患者通过询问病史、体征、实验室及影像学等相关检查证实为不能立即手术或不能手术治疗的胆道梗阻患者。其中男18例，女14例，年龄53～83岁，平均67.5岁，其中胆总管末端结石12例，壶腹部癌6例，胆管中下端癌5例，肝门部胆管癌4例，胰头癌3例，胆囊癌1例，胃癌引起胰头部转移1例。所有患者年龄大，体质较差，合并不同程度的基础疾病。
1.2方法
1.2.1术前准备 患者进行血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病检测、全血生化、心电图、X线胸片、腹部CT或MRI等检查；无穿刺手术及胃镜检查禁忌证，并予以签署知情同意书。
1.2.2治疗方法 ①PTCD治疗：采用B超引导下定位穿刺。患者取仰卧位，B超引导下定位穿刺点，常规消毒、局麻，PTCD经皮经肝穿刺胆道治疗行胆汁外引流术。②十二指肠营养管置入治疗：我们选择在胆汁引流术后的第二天进行，予以胃镜下行十二指肠营养管置入术；部分年龄大、体质差患者予以无痛麻醉下置入十二指肠营养管。③两管的体外连接，并行胆汁回输：于术后肠功能恢复后第2 d收集引流胆汁经十二指肠营养管回输。如果胆汁较浑浊可连接无菌输血器过滤后回输。回输方法：常规输入肠内营养剂后再注入胆汁，先少后多，先慢后快，60～100 ml/次，3次/d。引流回输期间指导患者及家属注意观察胆汁引流情况，预防管道受压、扭曲、堵塞及脱管。
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1.2.3术后观察 术后常规治疗。术后3 w观察临床症状(如黄疸、腹胀和食欲等)，测定肝功能、电解质等指标，观察并发症。
1.3统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，均数用(x±s)表示，治疗前后比较用配对t检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
32例患者手术操作全部成功。所有患者胆汁引流管通畅，无脱管发生，患者黄疸明显消退，腹胀减轻，食欲有所改善。联合治疗3 w后患者肝功改善，电解质紊乱发生率下降。未见与联合治疗相关的严重并发症。治疗前与治疗后1 w、 2 w肝功能、电解质紊乱发生率的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
梗阻性黄疸是临床上常见的疾病之一，其病因有多种。目前已知的病因有胆管结石和肿瘤、胆管炎性狭窄、胆管畸形、胆管蛔虫等，结石或肿瘤被认为是梗阻性黄疸的主要病 因[1]，这与本文的病例是相符的。
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随着黄疸加重，引起一系列从肝细胞超微结构到全身免疫功能的改变，所有患者治疗前检查示存在不同程度的肝功能损害。胆道梗阻患者应尽可能施行手术治疗，对于体质差、营养不佳的良性胆道梗阻患者，以及部分黄疸明显伴肝功能不佳的恶性梗阻患者，为提高患者对手术耐受性和减少术后并发症，术前常需要一段时间的减黄手段来改善肝功能；而且约有50%的恶性梗阻患者确诊时已不能切除肿瘤，仅能施行各种减黄手术，以缓解症状、提高生活质量和延长生命[2]。常用的非手术减黄方法包括内镜治疗和介入治疗等。内镜下鼻胆管引流术患者依从性较差，成功率低，特别对高危胆管梗阻者难以奏效。介入治疗中的金属内支架置入术，因金属内支架价格昂贵、易狭窄、出血及感染并发症较多、有些患者需多次置管限制了其临床使用[3]。此外，有些患者就诊时胆道已完全闭塞，也失去了放置支架治疗的机会。当失去手术、内镜等治疗机会时，PTCD为常选的方法。为此，本文中13例患者均进行了PTCD，而且PTCD具有操作简便、创伤小、患者恢复快、并发症较少等优点，但在操作过程中应认真仔细，注意无菌原则，预防术后胆系感染、胆道出血、胆汁性腹膜炎、脱管的发生[4]。
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PTCD使胆汁排出体外，解除了胆道梗阻，患者黄疸及肝功能明显好转，但是胆汁中内含大量的胆盐、胆汁酸等，它们能乳化脂肪、抑制肠内致病菌生长、刺激肠蠕动等，对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。胆汁外引流术后，随胆汁的丢失，易发生食物吸收消化功能障碍，出现食欲不振、腹泻，严重者出现水、电解质平衡紊乱、维生素缺乏症等不良反应，影响患者恢复。由于肠蠕动恢复及排气时问推迟，增加了呼吸道感染机会。另外，大量的体液丢失，加之进食少，每日需大量补液，增加了心脏负担。胆汁丢失后，可引起肠道免疫机能障碍，出现感染、腹泻的可能。胆汁丢失后常导致代谢障碍，胆色素代谢失衡，脂溶性维生素缺乏，肠道偏酸，蠕动功能减低等。
临床研究证明胆汁回输，这样可以减少患者大量胆汁丢失，有利于食物的消化和吸收，避免了水、电解质平衡紊乱、维生素缺乏等不良反应，促进了术后康复；而且胆汁回输能反射性地刺激肝脏制造新胆盐，胆盐可刺激小肠和结肠的蠕动，减少肠道菌群移位，减少输液量，减少心肺并发症的发生。本研究也证实回输组术后腹泻、腹胀等并发症的发生率降低。
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以往胆汁回输方法有口服胆汁法、经胃造瘘回输、经鼻胃管回输等。但是口服法患者多难以下咽，经胃回输的胆汁必须先灭菌消毒，而且大量的胆汁注入胃内也使患者感到恶心不适，甚至导致胆汁性胃炎，患者也常感不适。而PTCD联合十二指肠营养管置管于十二指肠回输避免了这种情况的发生，在输注过程中患者感觉良好，无恶心、呕吐及上腹部不适等症状。联合应用PTCD和十二指肠营养管治疗胆道梗阻具有许多优点：该途径符合正常生理的肠肝循环；有利于脂肪等营养物质的消化和吸收；减少了水电解质的丢失，易于维持水电解质和酸碱代谢的平衡；可以安全有效地进行肠内营养支持[5]；可降低体内内毒素水平，改善机体免疫功能；有利于控制患者血药浓度；所有操作均为微创.简单、安全、有效、经济。
本研究表明PTCD联合十二指肠营养管可用于梗阻性黄疸患者的治疗，既可解决患者的黄疸，又不使胆汁大量丢失。对于恶性梗阻性黄疸患者，这是一种姑息性治疗手段，可以为其它姑息性治疗放法(放疗、化疗)创造条件； 对于良性梗阻性黄疸患者，通过术前治疗，可以提高手术耐受性和减少术后并发症.而且该操作简便易行，并发症少，费用低，适应性广，尤其适用于老年体质差的患者。
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参考文献：
[1]王莉萍，夏晓辉，龙湘党.胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石超声、CT诊断及其漏诊分析[J].医学临床研究，2009，26(7)：1218-1219.
[2]郭宇，段伟宏，刘军桂，等.恶性梗阻性黄疸外科治疗策略[J].中华普外科手术学杂志，2013，7(3)：227.
[3]梁松年，苏洪英，冯博，等.恶性梗阻性黄疸介入治疗后并发症的分析和处理[J].介入放射学杂志，2012，21：927-930.
[4]赵瑞峰，贾春怡，赵佳.PTCD并发症探讨[J].临床消化病杂志，2013，25(6)：324-326.
[5]何承龙，昝建宝，宋康颉，等.胆汁回输在低体重患者胆道术后的临床应用[J].安徽医科大学学报，2012，47(2)：225-226.
編辑/翟辰万, 百拇医药(常绪祥 李辉 王庆峰)
关键词：梗阻性黄疸；PTCD；十二指肠营养管置入术
梗阻性黄疸是常见的临床病症，临床上根据患者的病情和病程，可以进行针对性治疗，甚至予以根治性治疗，但对于高龄、体质差、晚期恶性胆道梗阻患者治疗常较困难。结合我院现有技术水平，现将我院从2008年1月～2015年2月应用PTCD或PTGCD治疗(经皮肝穿刺胆管、胆囊外引流术)联合十二指肠营养管行外引流胆汁回输治疗32例不能立即手术治疗的梗阻性黄疸患者，获得良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本文对象系自2008年1月～2015年2月在我院住院患者32例。所有患者通过询问病史、体征、实验室及影像学等相关检查证实为不能立即手术或不能手术治疗的胆道梗阻患者。其中男18例，女14例，年龄53～83岁，平均67.5岁，其中胆总管末端结石12例，壶腹部癌6例，胆管中下端癌5例，肝门部胆管癌4例，胰头癌3例，胆囊癌1例，胃癌引起胰头部转移1例。所有患者年龄大，体质较差，合并不同程度的基础疾病。
1.2方法
1.2.1术前准备 患者进行血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病检测、全血生化、心电图、X线胸片、腹部CT或MRI等检查；无穿刺手术及胃镜检查禁忌证，并予以签署知情同意书。
1.2.2治疗方法 ①PTCD治疗：采用B超引导下定位穿刺。患者取仰卧位，B超引导下定位穿刺点，常规消毒、局麻，PTCD经皮经肝穿刺胆道治疗行胆汁外引流术。②十二指肠营养管置入治疗：我们选择在胆汁引流术后的第二天进行，予以胃镜下行十二指肠营养管置入术；部分年龄大、体质差患者予以无痛麻醉下置入十二指肠营养管。③两管的体外连接，并行胆汁回输：于术后肠功能恢复后第2 d收集引流胆汁经十二指肠营养管回输。如果胆汁较浑浊可连接无菌输血器过滤后回输。回输方法：常规输入肠内营养剂后再注入胆汁，先少后多，先慢后快，60～100 ml/次，3次/d。引流回输期间指导患者及家属注意观察胆汁引流情况，预防管道受压、扭曲、堵塞及脱管。
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1.2.3术后观察 术后常规治疗。术后3 w观察临床症状(如黄疸、腹胀和食欲等)，测定肝功能、电解质等指标，观察并发症。
1.3统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，均数用(x±s)表示，治疗前后比较用配对t检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
32例患者手术操作全部成功。所有患者胆汁引流管通畅，无脱管发生，患者黄疸明显消退，腹胀减轻，食欲有所改善。联合治疗3 w后患者肝功改善，电解质紊乱发生率下降。未见与联合治疗相关的严重并发症。治疗前与治疗后1 w、 2 w肝功能、电解质紊乱发生率的比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
梗阻性黄疸是临床上常见的疾病之一，其病因有多种。目前已知的病因有胆管结石和肿瘤、胆管炎性狭窄、胆管畸形、胆管蛔虫等，结石或肿瘤被认为是梗阻性黄疸的主要病 因[1]，这与本文的病例是相符的。
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随着黄疸加重，引起一系列从肝细胞超微结构到全身免疫功能的改变，所有患者治疗前检查示存在不同程度的肝功能损害。胆道梗阻患者应尽可能施行手术治疗，对于体质差、营养不佳的良性胆道梗阻患者，以及部分黄疸明显伴肝功能不佳的恶性梗阻患者，为提高患者对手术耐受性和减少术后并发症，术前常需要一段时间的减黄手段来改善肝功能；而且约有50%的恶性梗阻患者确诊时已不能切除肿瘤，仅能施行各种减黄手术，以缓解症状、提高生活质量和延长生命[2]。常用的非手术减黄方法包括内镜治疗和介入治疗等。内镜下鼻胆管引流术患者依从性较差，成功率低，特别对高危胆管梗阻者难以奏效。介入治疗中的金属内支架置入术，因金属内支架价格昂贵、易狭窄、出血及感染并发症较多、有些患者需多次置管限制了其临床使用[3]。此外，有些患者就诊时胆道已完全闭塞，也失去了放置支架治疗的机会。当失去手术、内镜等治疗机会时，PTCD为常选的方法。为此，本文中13例患者均进行了PTCD，而且PTCD具有操作简便、创伤小、患者恢复快、并发症较少等优点，但在操作过程中应认真仔细，注意无菌原则，预防术后胆系感染、胆道出血、胆汁性腹膜炎、脱管的发生[4]。
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PTCD使胆汁排出体外，解除了胆道梗阻，患者黄疸及肝功能明显好转，但是胆汁中内含大量的胆盐、胆汁酸等，它们能乳化脂肪、抑制肠内致病菌生长、刺激肠蠕动等，对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。胆汁外引流术后，随胆汁的丢失，易发生食物吸收消化功能障碍，出现食欲不振、腹泻，严重者出现水、电解质平衡紊乱、维生素缺乏症等不良反应，影响患者恢复。由于肠蠕动恢复及排气时问推迟，增加了呼吸道感染机会。另外，大量的体液丢失，加之进食少，每日需大量补液，增加了心脏负担。胆汁丢失后，可引起肠道免疫机能障碍，出现感染、腹泻的可能。胆汁丢失后常导致代谢障碍，胆色素代谢失衡，脂溶性维生素缺乏，肠道偏酸，蠕动功能减低等。
临床研究证明胆汁回输，这样可以减少患者大量胆汁丢失，有利于食物的消化和吸收，避免了水、电解质平衡紊乱、维生素缺乏等不良反应，促进了术后康复；而且胆汁回输能反射性地刺激肝脏制造新胆盐，胆盐可刺激小肠和结肠的蠕动，减少肠道菌群移位，减少输液量，减少心肺并发症的发生。本研究也证实回输组术后腹泻、腹胀等并发症的发生率降低。
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以往胆汁回输方法有口服胆汁法、经胃造瘘回输、经鼻胃管回输等。但是口服法患者多难以下咽，经胃回输的胆汁必须先灭菌消毒，而且大量的胆汁注入胃内也使患者感到恶心不适，甚至导致胆汁性胃炎，患者也常感不适。而PTCD联合十二指肠营养管置管于十二指肠回输避免了这种情况的发生，在输注过程中患者感觉良好，无恶心、呕吐及上腹部不适等症状。联合应用PTCD和十二指肠营养管治疗胆道梗阻具有许多优点：该途径符合正常生理的肠肝循环；有利于脂肪等营养物质的消化和吸收；减少了水电解质的丢失，易于维持水电解质和酸碱代谢的平衡；可以安全有效地进行肠内营养支持[5]；可降低体内内毒素水平，改善机体免疫功能；有利于控制患者血药浓度；所有操作均为微创.简单、安全、有效、经济。
本研究表明PTCD联合十二指肠营养管可用于梗阻性黄疸患者的治疗，既可解决患者的黄疸，又不使胆汁大量丢失。对于恶性梗阻性黄疸患者，这是一种姑息性治疗手段，可以为其它姑息性治疗放法(放疗、化疗)创造条件； 对于良性梗阻性黄疸患者，通过术前治疗，可以提高手术耐受性和减少术后并发症.而且该操作简便易行，并发症少，费用低，适应性广，尤其适用于老年体质差的患者。
, 百拇医药
参考文献：
[1]王莉萍，夏晓辉，龙湘党.胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石超声、CT诊断及其漏诊分析[J].医学临床研究，2009，26(7)：1218-1219.
[2]郭宇，段伟宏，刘军桂，等.恶性梗阻性黄疸外科治疗策略[J].中华普外科手术学杂志，2013，7(3)：227.
[3]梁松年，苏洪英，冯博，等.恶性梗阻性黄疸介入治疗后并发症的分析和处理[J].介入放射学杂志，2012，21：927-930.
[4]赵瑞峰，贾春怡，赵佳.PTCD并发症探讨[J].临床消化病杂志，2013，25(6)：324-326.
[5]何承龙，昝建宝，宋康颉，等.胆汁回输在低体重患者胆道术后的临床应用[J].安徽医科大学学报，2012，47(2)：225-226.
編辑/翟辰万, 百拇医药(常绪祥 李辉 王庆峰)