血液透析患者出现神经精神障碍临床分析
摘要：目的 分析血液透析患者出现神经精神障碍的原因，提高临床诊疗水平。方法 回顾性分析45例出现神经精神障碍的血液透析患者的临床资料。结果 神经精神障碍的主要病因有脑血管意外、韦尼克脑病、透析失衡综合征、尿毒症脑病、抗生素脑病、反应性精神病等。结论 血液透析患者出现神经精神障碍提示病情加重，应根据血液透析患者出现神经精神障碍的原因，采取不同救治方法；并同时应对可能出现意识障碍的患者，提前进行预防。
关键词：血液透析；精神神经障碍；临床分析
血液透析患者出现神经精神障碍往往提示其病情加重，预后差。现将我院自2006年～2014年血液透析患者出现神经精神障碍的45例病例进行回顾性分析，以提高认识，探讨其特征及病因，及早采取预防措施，同时给予正确治疗，以降低其死亡率。
1 资料与方法
1.1一般资料 45例患者中男28例，女17例；年龄22～78岁，平均年龄57岁；透析龄2个月～8年。导致尿毒症的原发疾病为：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病8例，高血压肾透析病9例，多囊肾5例，梗阻性肾病4例，痛风性肾病2例，狼疮性肾炎2例。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症诊断标准，且既往无精神、神经病病史，并排除肺性脑病、高渗性昏迷及低血糖昏迷等；在肾功能衰竭期间出现有精神、神经症状。
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1.2方法 采取费森尤斯透析机，使用碳酸氢盐透析液，聚砜膜中空纤维透析器，透析频率2～3次/w，维持性血液透析时间为4 h/次，血流量为150～250 ml/min，透析液流量为500ml/min，全身肝素化抗凝或无肝素透析。
1.3临床症状 意识障碍12例，表现有嗜睡、昏睡、昏迷；精神障碍23例，表现为精神异常、认知障碍、抑郁或亢奋、烦躁不安、胡言乱语、失眠等；偏瘫型6例；抽搐型10例，表现为癫痫大发作、小发作，多部位肌肉痉挛，手足震颤，头部抖动等；头痛7例。
1.4神经精神症状出现的时间 入院前出现神经精神症状15例，入院后出现神经精神症状30例。
1.5分类 脑血管意外8例、韦尼克脑病10例、透析失衡综合征5例、尿毒症脑病3例、抗生素脑病15例、反应性精神病4例。
2 结果
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除合并脑血管意外患者，其他患者神经精神症状持续时间为1～7 d不等，平均3.5 d。治愈44例，因经济原因拒绝继续治疗死亡1例，脑血管意外遗留后遗症者2例。6例脑出血患者，5例在诊断脑出血后，开始行无肝素透析，3次/w，1例予以床旁血滤，1次/d，均予甘油果糖脱水及对症支持治疗，其中死亡1例，遗留后遗症2例。2例脑梗死患者均予以低分子肝素抗凝及予以改善脑循环等对症治疗。10例韦尼克脑病病例，均予以补充维生素B族后，2～4 d症状开始减轻，4～7 d症状完全缓解。15例抗生素脑病患者，经过加强透析联合血液灌流治疗后，2～5 d开始减轻症状，7～10 d症状完全消失。5例失衡综合征患者均在透析中或透析后数小时出现症状，静脉注射高渗葡萄糖20～40ml后，症状严重后予以甘露醇125ml静滴以减轻脑水肿后症状缓解，无死亡患者；其中2例患者出现于2006年～2007年，因经济原因，采取1次/w血液透析，出现症状后增加透析次数至2次/w，2～3 w症状缓解。1例患者为2次/w血透且饮食不规则，透前血肌酐长期在1700 umol/L以上，经加强透析并改善饮食后症状缓解。4例反应性精神病患者均联合精神科辅助诊治，予以心理辅导及药物治疗后症状得到控制。
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3 讨论
慢性肾功能衰竭可以引起全身多脏器功能损害，而神经精神病变是慢性肾功能衰竭中的严重并发症，众多学者认为与多种因素引起的尿毒症脑病有关[1]，传统的治疗强调针对原发病，认为充分透析一般可以改善和缓解症状，但临床有相当一部分的患者在透析中出现神经精神障碍，且症状缺乏特异性，起病急，变化快，病情进展迅速，导致透析患者生活质量及生存率严重下降，故要求我们医务人员需高度重视，现将资料中导致神经精神障碍的具体疾病因素予以分析。
3.1急性脑血管意外 终末期尿毒症患者有潜在的血小板功能异常和凝血机制紊乱，加之血液透析患者有脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化，长期血液透析导致血管内膜损伤、透析应用肝素抗凝，均增加血透患者颅内出血的危险性。透析中血压突然升高或降低，可触发脑血管痉挛，会诱发脑梗死[2]。如果尿毒症患者出现有神经精神障碍症状，尤其是合并有神经系统定位体征时，应及时行头颅CT或MRI检查，以明确是否有脑血管器质性病变，以避免延误病情，导致不良后果。
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3.2韦尼克脑病 韦尼克脑病是一种维生素B1缺乏引起的营养代谢性脑病，多见于饮酒过度、酒精中毒和存在营养不良的患者。维生素B1是葡萄糖代谢过程中必需的辅酶，也是神经系统细胞膜的重要成分[3]。血液透析可以清除维生素B1，透析患者如果丢失过多、摄入过少或某些病因如呕吐、感染、输注葡萄糖等使得机体对维生素B1需求量增多，均可造成透析患者出现韦尼克脑病。有时神志改变和昏迷可以是WE的唯一表现，极易误诊和漏诊，该病在早期阶段如果不能予以诊断及治疗，脑损害则难以逆转导致死亡。
3.3抗生素脑病 尿毒症患者常合并感染，需应用抗生素治疗，其中约有40%～45%的患者会联合使用抗生素。患者出现有神经精神症状一般在抗生素使用后2～7 d不等，易导致出现神经精神症状的抗生素有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，其中第三、四代头孢类抗生素，尤其以头孢哌酮、头孢他定多见，可能因为此类抗生素肾毒性小，常被医师使用有关，但此类药物主要经肾脏排泄，肾功能下降后药物易蓄积，引起脑细胞中药物浓度过高，通过各种机制影响中枢神经系统抑制性神经递质作用。
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3.4透析失衡综合征 多见于初次透析及老年患者或透析时间间隔过长患者，主要原因是由于血液透析清除速度过快或初次透析时间过长，在血脑屏障作用下，患者血液中毒素快速减少，脑细胞内的毒素下降较慢，从而形成脑细胞内高渗透压，导致脑水肿。可表现为头痛、恶心、血压升高、烦躁不安、胡言乱语、抽搐、昏迷等。预防透析失衡的方法可充分诱导透析、增加透析频率、降低血流量及透析液流量等。
3.5尿毒症脑病 多见于透析时间间隔过长或不注意饮食，长期血肌酐在1500 umol/L以上的透析不充分患者。由于血中毒素的长期大量积聚，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经细胞与胶质细胞膜特异性改变，大脑血液循环出现障碍，脑内毒性物质大量蓄积，从而影响脑代谢，导致脑功能减退。早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉，严重者还会出现嗜睡、昏迷及死亡。
3.6反应性精神病 此类疾病属于心理性精神病范畴，主因血液透析患者长期受死亡威胁、生活限制及经济困难、被迫治疗等原因给其沉重的精神压力，特别是有肾移植史的患者，可产生种种精神障碍的表现[4]，对于此类患者应加强心理干预，辅以恰当药物治疗往往可以收到理想的效果。
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综上所述，血液透析患者出现神经精神症狀与多种因素有关，其中常见的原因有抗生素脑病及韦尼克脑病，如能及时发现并干预，治疗效果较为肯定；合并脑出血的患者预后较差，需要提前进行预防；失衡综合征患者如能正确诱导透析，可避免发生；精神病患者需结合心理干预及辅助相关药物。因此需要我们临床工作者加强对于疾病的认识，规范血液净化的操作。只有根据血液透析患者出现神经精神障碍的原因，采取不同方法进行救治，并提前进行预防才能有效的降低疾病的发生几率，改善患者生活质量，提高长期生存率。
参考文献：
[1]李雪斌，王洁.58例终末期尿毒症并发神经精神症状原因分析[J].右泽民族医学院学报，2003，6(25)：311-312.
[2]李六生，谢希，陈飞.血液透析患者并发神经精神症状影响因素分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20(24)：3049-3050.
[3]朱永刚.重症韦尼克脑病1例[J].临床荟萃，2005，20(19)：1125-1126.
[4]池静江，刘金凤，缪立英，等.维持性血液透析患者精神障碍的原因分析及防治体会[J].中国血液净化，2005，4(9)：519-520.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(陶钧)
关键词：血液透析；精神神经障碍；临床分析
血液透析患者出现神经精神障碍往往提示其病情加重，预后差。现将我院自2006年～2014年血液透析患者出现神经精神障碍的45例病例进行回顾性分析，以提高认识，探讨其特征及病因，及早采取预防措施，同时给予正确治疗，以降低其死亡率。
1 资料与方法
1.1一般资料 45例患者中男28例，女17例；年龄22～78岁，平均年龄57岁；透析龄2个月～8年。导致尿毒症的原发疾病为：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病8例，高血压肾透析病9例，多囊肾5例，梗阻性肾病4例，痛风性肾病2例，狼疮性肾炎2例。均符合慢性肾功能衰竭尿毒症诊断标准，且既往无精神、神经病病史，并排除肺性脑病、高渗性昏迷及低血糖昏迷等；在肾功能衰竭期间出现有精神、神经症状。
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1.2方法 采取费森尤斯透析机，使用碳酸氢盐透析液，聚砜膜中空纤维透析器，透析频率2～3次/w，维持性血液透析时间为4 h/次，血流量为150～250 ml/min，透析液流量为500ml/min，全身肝素化抗凝或无肝素透析。
1.3临床症状 意识障碍12例，表现有嗜睡、昏睡、昏迷；精神障碍23例，表现为精神异常、认知障碍、抑郁或亢奋、烦躁不安、胡言乱语、失眠等；偏瘫型6例；抽搐型10例，表现为癫痫大发作、小发作，多部位肌肉痉挛，手足震颤，头部抖动等；头痛7例。
1.4神经精神症状出现的时间 入院前出现神经精神症状15例，入院后出现神经精神症状30例。
1.5分类 脑血管意外8例、韦尼克脑病10例、透析失衡综合征5例、尿毒症脑病3例、抗生素脑病15例、反应性精神病4例。
2 结果
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除合并脑血管意外患者，其他患者神经精神症状持续时间为1～7 d不等，平均3.5 d。治愈44例，因经济原因拒绝继续治疗死亡1例，脑血管意外遗留后遗症者2例。6例脑出血患者，5例在诊断脑出血后，开始行无肝素透析，3次/w，1例予以床旁血滤，1次/d，均予甘油果糖脱水及对症支持治疗，其中死亡1例，遗留后遗症2例。2例脑梗死患者均予以低分子肝素抗凝及予以改善脑循环等对症治疗。10例韦尼克脑病病例，均予以补充维生素B族后，2～4 d症状开始减轻，4～7 d症状完全缓解。15例抗生素脑病患者，经过加强透析联合血液灌流治疗后，2～5 d开始减轻症状，7～10 d症状完全消失。5例失衡综合征患者均在透析中或透析后数小时出现症状，静脉注射高渗葡萄糖20～40ml后，症状严重后予以甘露醇125ml静滴以减轻脑水肿后症状缓解，无死亡患者；其中2例患者出现于2006年～2007年，因经济原因，采取1次/w血液透析，出现症状后增加透析次数至2次/w，2～3 w症状缓解。1例患者为2次/w血透且饮食不规则，透前血肌酐长期在1700 umol/L以上，经加强透析并改善饮食后症状缓解。4例反应性精神病患者均联合精神科辅助诊治，予以心理辅导及药物治疗后症状得到控制。
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慢性肾功能衰竭可以引起全身多脏器功能损害，而神经精神病变是慢性肾功能衰竭中的严重并发症，众多学者认为与多种因素引起的尿毒症脑病有关[1]，传统的治疗强调针对原发病，认为充分透析一般可以改善和缓解症状，但临床有相当一部分的患者在透析中出现神经精神障碍，且症状缺乏特异性，起病急，变化快，病情进展迅速，导致透析患者生活质量及生存率严重下降，故要求我们医务人员需高度重视，现将资料中导致神经精神障碍的具体疾病因素予以分析。
3.1急性脑血管意外 终末期尿毒症患者有潜在的血小板功能异常和凝血机制紊乱，加之血液透析患者有脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化，长期血液透析导致血管内膜损伤、透析应用肝素抗凝，均增加血透患者颅内出血的危险性。透析中血压突然升高或降低，可触发脑血管痉挛，会诱发脑梗死[2]。如果尿毒症患者出现有神经精神障碍症状，尤其是合并有神经系统定位体征时，应及时行头颅CT或MRI检查，以明确是否有脑血管器质性病变，以避免延误病情，导致不良后果。
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3.2韦尼克脑病 韦尼克脑病是一种维生素B1缺乏引起的营养代谢性脑病，多见于饮酒过度、酒精中毒和存在营养不良的患者。维生素B1是葡萄糖代谢过程中必需的辅酶，也是神经系统细胞膜的重要成分[3]。血液透析可以清除维生素B1，透析患者如果丢失过多、摄入过少或某些病因如呕吐、感染、输注葡萄糖等使得机体对维生素B1需求量增多，均可造成透析患者出现韦尼克脑病。有时神志改变和昏迷可以是WE的唯一表现，极易误诊和漏诊，该病在早期阶段如果不能予以诊断及治疗，脑损害则难以逆转导致死亡。
3.3抗生素脑病 尿毒症患者常合并感染，需应用抗生素治疗，其中约有40%～45%的患者会联合使用抗生素。患者出现有神经精神症状一般在抗生素使用后2～7 d不等，易导致出现神经精神症状的抗生素有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，其中第三、四代头孢类抗生素，尤其以头孢哌酮、头孢他定多见，可能因为此类抗生素肾毒性小，常被医师使用有关，但此类药物主要经肾脏排泄，肾功能下降后药物易蓄积，引起脑细胞中药物浓度过高，通过各种机制影响中枢神经系统抑制性神经递质作用。
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3.4透析失衡综合征 多见于初次透析及老年患者或透析时间间隔过长患者，主要原因是由于血液透析清除速度过快或初次透析时间过长，在血脑屏障作用下，患者血液中毒素快速减少，脑细胞内的毒素下降较慢，从而形成脑细胞内高渗透压，导致脑水肿。可表现为头痛、恶心、血压升高、烦躁不安、胡言乱语、抽搐、昏迷等。预防透析失衡的方法可充分诱导透析、增加透析频率、降低血流量及透析液流量等。
3.5尿毒症脑病 多见于透析时间间隔过长或不注意饮食，长期血肌酐在1500 umol/L以上的透析不充分患者。由于血中毒素的长期大量积聚，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，脑内毛细血管通透性增加引起神经细胞与胶质细胞膜特异性改变，大脑血液循环出现障碍，脑内毒性物质大量蓄积，从而影响脑代谢，导致脑功能减退。早期表现为疲劳、乏力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退等，进一步发展出现烦躁不安、肌肉颤动、幻觉，严重者还会出现嗜睡、昏迷及死亡。
3.6反应性精神病 此类疾病属于心理性精神病范畴，主因血液透析患者长期受死亡威胁、生活限制及经济困难、被迫治疗等原因给其沉重的精神压力，特别是有肾移植史的患者，可产生种种精神障碍的表现[4]，对于此类患者应加强心理干预，辅以恰当药物治疗往往可以收到理想的效果。
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综上所述，血液透析患者出现神经精神症狀与多种因素有关，其中常见的原因有抗生素脑病及韦尼克脑病，如能及时发现并干预，治疗效果较为肯定；合并脑出血的患者预后较差，需要提前进行预防；失衡综合征患者如能正确诱导透析，可避免发生；精神病患者需结合心理干预及辅助相关药物。因此需要我们临床工作者加强对于疾病的认识，规范血液净化的操作。只有根据血液透析患者出现神经精神障碍的原因，采取不同方法进行救治，并提前进行预防才能有效的降低疾病的发生几率，改善患者生活质量，提高长期生存率。
参考文献：
[1]李雪斌，王洁.58例终末期尿毒症并发神经精神症状原因分析[J].右泽民族医学院学报，2003，6(25)：311-312.
[2]李六生，谢希，陈飞.血液透析患者并发神经精神症状影响因素分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20(24)：3049-3050.
[3]朱永刚.重症韦尼克脑病1例[J].临床荟萃，2005，20(19)：1125-1126.
[4]池静江，刘金凤，缪立英，等.维持性血液透析患者精神障碍的原因分析及防治体会[J].中国血液净化，2005，4(9)：519-520.
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