探讨CRRT在配合ECMO治疗重症患者中的护理策略(1)
摘要：目的 探讨CRRT在配合ECMO治疗重症患者中的护理方法及措施，为更好的配合ECMO治疗重症患者，提高CRRT在重症患者治疗中的作用。方法 回顾在2015年～2016年CRRT在配合ECMO治疗8例次中的经验总结。结果 提高了CRRT在ECMO中运用的护理水平，有利于更好的配合治疗，更好的達到预期治疗效果。结论 CRRT是在配合ECMO治疗中的重要手段，良好的护理策略可以让CRRT在配合ECMO治疗时起到更好的治疗作用，能达到更高的治疗水平，最终提高患者的生存几率。
关键词：CRRT；ECMO；护理策略
体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[1]。连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacementtherapy，CRRT)是采用每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，但已不再局限于替代肾脏功能，它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭(Multipleorgan disfunction syndrome，MODS)等危重病症的救治中，发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应[2]。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本院在2015年～2016年8例使用CRRT联合ECMO治疗危重患者，其中男性3例，女性5例。治愈2例，好转3例，死亡3例，抢救成功率为62%。患者使用ECMO心功能支持，在使用ECMO之前及期间出现尿少，组织水肿，CRRT治疗机根据医嘱采用治疗模式在ECMO管路三通处与离心泵接负压处连接滤器，滤出体内多余水分、电解质、毒素等。
1.2 ECMO的方法 ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用口[3]。ECMO运转时，先将血液从股静脉导管静脉引出，通过ECMO的膜肺吸收氧，排出二氧化碳。然后经过气体交换的血液，在泵的推动下可回到静脉(VV通路)，也可回到动脉(VA通路)。前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO既可以承担气体交换任务，使患者自身的肺处于休息状态，又为挽救患者的生命赢得更多抢救时间。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环。
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1.3 CRRT治疗 使用GAMBRO公司的Prisma-flex机型行CRRT治疗采用与之配套的M150或M100血滤器，采用原装配制的置换液，血流速度根据医嘱调节(一般在180～220之间)，CRRT治疗过程中持续泵入5%碳酸氢钠，按置换液与碳酸钠比(16：1)。按照SOP程序操作预冲好滤器确保无气泡，然后与ECMO连接好，连接过程中确保无空气进入，然后开始治疗。
2 护理措施
2.1血管通路的护理 血路通路是保证各个治疗进行的根本，所以做好管道护理极为重要。严格无菌操作技术，观察穿刺点有无渗血、红肿，导管是否固定妥当；予以每日消毒换药，无菌敷料覆盖，保持敷料干燥。由于CRRT机器是在ECMO管路三通处与离心泵接，所以一定要保证ECMO机器的通路及运作正常；当CRRT上机与之相连时一定要注意密闭性，严防空气进入，严格无菌操作技术，妥善固定好各个管道，以防打折、脱出、受压等。
, http://www.100md.com 2.2抗凝剂运用的护理 患者在进行ECMO治疗时，已经使用抗凝剂，所以在进行CRRT治疗时，必须根据患者已采用的肝素用量及生化指标(或)患者个体情况运用肝素。CRRT在联合ECMO时，抗凝剂管理尤为重要，观察不及时或是护理不到位极易导致全身出血或是导管堵塞等并发症。因此执行抗凝剂治疗时，一定要严格按照医嘱执行，定时复查凝血机制，做到个性化肝素的运用，以便达到更好的治疗效果。
2.3生命体征观察 采用专项护理记录单，并持续24 h生命体征监测(呼吸、心率、脉搏、血压)，密切观察患者的神智、生命体征、血糖及中心经静脉压等。每小时记录CRRT动脉压、静脉压、跨膜压、压力降。同时注意透析滤器及静脉壶内血液颜色是否有凝血情况、静脉壶液面保持在稳定水平，各个管道连接是否紧密、是否有扭曲打折，置换液温度等。每4～6 h复查动脉血气、凝血功能、血常规、电解质。如有异常及时调整患者的置换液量，保证患者的内环境稳定。
2.4并发症的护理
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2.4.1预防感染的护理 由于患者病情危重，机体抵抗力低，遵医嘱运用抗生素防止感染。ECMO导管由股静脉置入处，应每天换药，严格无菌操作，保持伤口处干燥，并观察伤口处有无红肿，固定好患者下肢，防止因患者乱动导致伤口渗血引起感染；CRRT连接ECMO处也要严格无菌操作，在进行CRRT各个液体换液过程中应严格无菌操作，减少致热反应的发生，防止医源性感染。
2.4.2出血倾向的观察和护理 患者在使用体外膜肺氧合时，就易导致患者的血小板降低，极易引起患者的出血，再加上行CRRT治疗，使用抗凝剂，更加重患者出血的可能。因此出血是此类患者最为常见的并发症之一。我们应严密观察患者穿刺处有无渗血、大小便情况各个管道引流液性质、患者口腔黏膜情况等，如有异常及时处理。定时复查患者的出凝血时间，及时调整抗凝剂的剂量，尽量降低患者出血的风险。
2.4.3预防凝血的护理 每班认真观察静脉壶和跨膜压的变化情况，认真记录，如有异常及时处理，防止凝血的发生。注意血路管道及滤器有无血栓形成。如果机器显示超滤率下降，静脉压、跨膜压明显升高，滤器内血的颜色变暗、变黑，滤器可见花纹血路等情况，我们应该及时运用生理盐水冲管，预防凝血。必要时可以跟换滤器继续治疗。, http://www.100md.com(贾冬梅)
关键词：CRRT；ECMO；护理策略
体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[1]。连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacementtherapy，CRRT)是采用每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，但已不再局限于替代肾脏功能，它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭(Multipleorgan disfunction syndrome，MODS)等危重病症的救治中，发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应[2]。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本院在2015年～2016年8例使用CRRT联合ECMO治疗危重患者，其中男性3例，女性5例。治愈2例，好转3例，死亡3例，抢救成功率为62%。患者使用ECMO心功能支持，在使用ECMO之前及期间出现尿少，组织水肿，CRRT治疗机根据医嘱采用治疗模式在ECMO管路三通处与离心泵接负压处连接滤器，滤出体内多余水分、电解质、毒素等。
1.2 ECMO的方法 ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用口[3]。ECMO运转时，先将血液从股静脉导管静脉引出，通过ECMO的膜肺吸收氧，排出二氧化碳。然后经过气体交换的血液，在泵的推动下可回到静脉(VV通路)，也可回到动脉(VA通路)。前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO既可以承担气体交换任务，使患者自身的肺处于休息状态，又为挽救患者的生命赢得更多抢救时间。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环。
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1.3 CRRT治疗 使用GAMBRO公司的Prisma-flex机型行CRRT治疗采用与之配套的M150或M100血滤器，采用原装配制的置换液，血流速度根据医嘱调节(一般在180～220之间)，CRRT治疗过程中持续泵入5%碳酸氢钠，按置换液与碳酸钠比(16：1)。按照SOP程序操作预冲好滤器确保无气泡，然后与ECMO连接好，连接过程中确保无空气进入，然后开始治疗。
2 护理措施
2.1血管通路的护理 血路通路是保证各个治疗进行的根本，所以做好管道护理极为重要。严格无菌操作技术，观察穿刺点有无渗血、红肿，导管是否固定妥当；予以每日消毒换药，无菌敷料覆盖，保持敷料干燥。由于CRRT机器是在ECMO管路三通处与离心泵接，所以一定要保证ECMO机器的通路及运作正常；当CRRT上机与之相连时一定要注意密闭性，严防空气进入，严格无菌操作技术，妥善固定好各个管道，以防打折、脱出、受压等。
, http://www.100md.com 2.2抗凝剂运用的护理 患者在进行ECMO治疗时，已经使用抗凝剂，所以在进行CRRT治疗时，必须根据患者已采用的肝素用量及生化指标(或)患者个体情况运用肝素。CRRT在联合ECMO时，抗凝剂管理尤为重要，观察不及时或是护理不到位极易导致全身出血或是导管堵塞等并发症。因此执行抗凝剂治疗时，一定要严格按照医嘱执行，定时复查凝血机制，做到个性化肝素的运用，以便达到更好的治疗效果。
2.3生命体征观察 采用专项护理记录单，并持续24 h生命体征监测(呼吸、心率、脉搏、血压)，密切观察患者的神智、生命体征、血糖及中心经静脉压等。每小时记录CRRT动脉压、静脉压、跨膜压、压力降。同时注意透析滤器及静脉壶内血液颜色是否有凝血情况、静脉壶液面保持在稳定水平，各个管道连接是否紧密、是否有扭曲打折，置换液温度等。每4～6 h复查动脉血气、凝血功能、血常规、电解质。如有异常及时调整患者的置换液量，保证患者的内环境稳定。
2.4并发症的护理
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2.4.1预防感染的护理 由于患者病情危重，机体抵抗力低，遵医嘱运用抗生素防止感染。ECMO导管由股静脉置入处，应每天换药，严格无菌操作，保持伤口处干燥，并观察伤口处有无红肿，固定好患者下肢，防止因患者乱动导致伤口渗血引起感染；CRRT连接ECMO处也要严格无菌操作，在进行CRRT各个液体换液过程中应严格无菌操作，减少致热反应的发生，防止医源性感染。
2.4.2出血倾向的观察和护理 患者在使用体外膜肺氧合时，就易导致患者的血小板降低，极易引起患者的出血，再加上行CRRT治疗，使用抗凝剂，更加重患者出血的可能。因此出血是此类患者最为常见的并发症之一。我们应严密观察患者穿刺处有无渗血、大小便情况各个管道引流液性质、患者口腔黏膜情况等，如有异常及时处理。定时复查患者的出凝血时间，及时调整抗凝剂的剂量，尽量降低患者出血的风险。
2.4.3预防凝血的护理 每班认真观察静脉壶和跨膜压的变化情况，认真记录，如有异常及时处理，防止凝血的发生。注意血路管道及滤器有无血栓形成。如果机器显示超滤率下降，静脉压、跨膜压明显升高，滤器内血的颜色变暗、变黑，滤器可见花纹血路等情况，我们应该及时运用生理盐水冲管，预防凝血。必要时可以跟换滤器继续治疗。, http://www.100md.com(贾冬梅)