消化性溃疡穿孔临床分析(2)
特别注意老年人机体反应差，穿孔后临床表现常不典型，炎癥的程度与体温升高、血白细胞升高等不成比例，发病时极易被并存病症状所混淆，给诊断造成一定困难，由于老年人穿孔后病情发展快，病死率高，一旦确诊，应尽早手术治疗，手术以简单、有效、安全为原则[3]，本组7例均行单纯缝合修补术。
3.2消化性溃疡穿孔的治疗
3.2.1保守治疗 积极的手术治疗可迅速消除患者症状，但手术本身不可避免的存在诸多并发症。对一般情况好、临床表现较轻，年轻、主要脏器无病变，溃疡病史不长、空腹情况下穿孔，腹腔渗液较少或腹膜炎体征局限的单纯溃疡穿孔者，可先予内科保守治疗[4]，采用禁食、禁水、通畅有效的胃肠减压、补液、抗炎、抗酸等为主的非手术治疗方法，保守成功后坚持规范性抗溃疡治疗。但应密切观察生命体征及腹部情况，如腹膜炎加重全身情况恶化，应及时中转手术。
3.2.2手术治疗 对诊断明确或估计腹腔渗液较多、病情较重或年龄较大，或难以确定穿孔性质者应尽早手术，手术治疗的方式目前尚有争议。
, 百拇医药
近年来，人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是治疗溃疡穿孔的理想方法，也有学者认为穿孔修补并末消除高酸状态，溃疡复发是该手术的最大缺点，不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段，仍把胃大部切除术作为消化性溃疡穿孔的彻底性手术。随着对溃疡病发病机理不断认识，人们发现许多患者发病与幽门螺旋杆菌有关，幽门螺旋杆菌感染根除后，溃疡复发率约在10 %以下。同时治疗溃疡病新药(如质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂)的不断出现，溃疡病治愈率明显提高，不但使许多原来需要手术治疗的溃疡患者大幅下降，也使穿孔修补术后需要行胃大部切除术的患者大量减少。
外科干预仅局限于穿孔、出血等并发症的处理。在这种情况下，有学者认为溃疡穿孔应首选修补术。修补术的优点是技术水平要求不高，手术时间短，并发症少，死亡率低，又不改变正常生理解剖，一般医师均可施行，因此是一种简单、安全、疗效确切的治疗方法[5]。术后再经规范内科治疗，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术。溃疡穿孔修补术适应于年老体弱、全身状况差，合并休克、有严重合并症、不能耐受长时间麻醉和手术，穿孔时间过长、腹膜炎较重者，腹腔内组织水肿严重，不怀疑恶性，以及年轻、病史短、穿孔较小、溃疡周边瘢痕较少者。
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本组39例实施单纯缝合修补术，术后恢复饮食后均给予根治幽门螺旋杆菌三联疗法，疗效确切。而胃大部切除术应严格掌握手术适应证：病史长、长期内科治疗无效，既往有出血、穿孔、幽门梗阻病史，穿孔时间短、腹腔内组织水肿较轻，疑有恶变，以及手术中发现溃疡疤痕严重及穿孔过大的病例可采取彻底性手术。
总之，消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难，对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。对病情重、腹腔污染严重患者则需行手术治疗，对未合并其它并发症患者则可行单纯缝合术，术后采用强化药物治疗可治愈绝大部分溃疡。对穿孔合并幽门梗阻或有反复出血史的患者应酌情选择胃大部切除术。同时，将不同治疗方法的优缺点告知患者，尊重其知情同意权。笔者认为修补术能够避免彻底性手术及术后并发症的发生，改善患者生存质量，是治疗消化性溃疡穿孔的切实有效的方法。
参考文献：
[1]刘现明，赵宝勤，刘广昕.胃十二指肠溃疡急性穿孔保守治疗和单纯修补术后加溃疡正规治疗的疗效观察[J].河南外科学杂志，2011，17(2)：28-29.
, http://www.100md.com
[2]霍兰茹.超声对上消化道穿孔的应用价值[J].医学理论与实践，2013，26(21)：2816-2817.
[3]陈健.老年患者上消化道穿孔诊治体会[J].中国现代手术学杂志，2011，15(1)：21-22.
[4]方育，李非，曹锋，等.消化性溃疡非手术治疗指证的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(6)：629-634.
[5]樊建华，张树坤，梁宇，等.不同手术方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床对比研究[J].当代医学，2012，18(10)：57.
编辑/金昊天, 百拇医药(王兴江 甘筱潇)
3.2消化性溃疡穿孔的治疗
3.2.1保守治疗 积极的手术治疗可迅速消除患者症状，但手术本身不可避免的存在诸多并发症。对一般情况好、临床表现较轻，年轻、主要脏器无病变，溃疡病史不长、空腹情况下穿孔，腹腔渗液较少或腹膜炎体征局限的单纯溃疡穿孔者，可先予内科保守治疗[4]，采用禁食、禁水、通畅有效的胃肠减压、补液、抗炎、抗酸等为主的非手术治疗方法，保守成功后坚持规范性抗溃疡治疗。但应密切观察生命体征及腹部情况，如腹膜炎加重全身情况恶化，应及时中转手术。
3.2.2手术治疗 对诊断明确或估计腹腔渗液较多、病情较重或年龄较大，或难以确定穿孔性质者应尽早手术，手术治疗的方式目前尚有争议。
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近年来，人们普遍认为高选择性迷走神经切断加修补术是治疗溃疡穿孔的理想方法，也有学者认为穿孔修补并末消除高酸状态，溃疡复发是该手术的最大缺点，不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段，仍把胃大部切除术作为消化性溃疡穿孔的彻底性手术。随着对溃疡病发病机理不断认识，人们发现许多患者发病与幽门螺旋杆菌有关，幽门螺旋杆菌感染根除后，溃疡复发率约在10 %以下。同时治疗溃疡病新药(如质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂)的不断出现，溃疡病治愈率明显提高，不但使许多原来需要手术治疗的溃疡患者大幅下降，也使穿孔修补术后需要行胃大部切除术的患者大量减少。
外科干预仅局限于穿孔、出血等并发症的处理。在这种情况下，有学者认为溃疡穿孔应首选修补术。修补术的优点是技术水平要求不高，手术时间短，并发症少，死亡率低，又不改变正常生理解剖，一般医师均可施行，因此是一种简单、安全、疗效确切的治疗方法[5]。术后再经规范内科治疗，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术。溃疡穿孔修补术适应于年老体弱、全身状况差，合并休克、有严重合并症、不能耐受长时间麻醉和手术，穿孔时间过长、腹膜炎较重者，腹腔内组织水肿严重，不怀疑恶性，以及年轻、病史短、穿孔较小、溃疡周边瘢痕较少者。
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本组39例实施单纯缝合修补术，术后恢复饮食后均给予根治幽门螺旋杆菌三联疗法，疗效确切。而胃大部切除术应严格掌握手术适应证：病史长、长期内科治疗无效，既往有出血、穿孔、幽门梗阻病史，穿孔时间短、腹腔内组织水肿较轻，疑有恶变，以及手术中发现溃疡疤痕严重及穿孔过大的病例可采取彻底性手术。
总之，消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难，对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。对病情重、腹腔污染严重患者则需行手术治疗，对未合并其它并发症患者则可行单纯缝合术，术后采用强化药物治疗可治愈绝大部分溃疡。对穿孔合并幽门梗阻或有反复出血史的患者应酌情选择胃大部切除术。同时，将不同治疗方法的优缺点告知患者，尊重其知情同意权。笔者认为修补术能够避免彻底性手术及术后并发症的发生，改善患者生存质量，是治疗消化性溃疡穿孔的切实有效的方法。
参考文献：
[1]刘现明，赵宝勤，刘广昕.胃十二指肠溃疡急性穿孔保守治疗和单纯修补术后加溃疡正规治疗的疗效观察[J].河南外科学杂志，2011，17(2)：28-29.
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[2]霍兰茹.超声对上消化道穿孔的应用价值[J].医学理论与实践，2013，26(21)：2816-2817.
[3]陈健.老年患者上消化道穿孔诊治体会[J].中国现代手术学杂志，2011，15(1)：21-22.
[4]方育，李非，曹锋，等.消化性溃疡非手术治疗指证的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(6)：629-634.
[5]樊建华，张树坤，梁宇，等.不同手术方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床对比研究[J].当代医学，2012，18(10)：57.
编辑/金昊天, 百拇医药(王兴江 甘筱潇)
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