门诊药师窗口发放华法林钠对患者用药交待内容的探讨(1)
摘要：华法林是经典的口服抗凝药，临床应用广泛，但由于华法林的治疗安全范围狭窄且易与药物和食物发生相互作用，从而影响华法林的抗凝效果。本文在查阅有关华法林不良反应和注意事项等文献，为门诊药师窗口发放华法林进行用药交待提供参考。
关键词：门诊药师；华法林；用药交待
Outpatient Pharmacists on Medication of Window Release Content of Warfarin
LEI Li-jiao，WU Jun，FENG Li-ya，PENG Su-wen，HU Meng-ying
(Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China)
Abstract：Warfarin is the classic of oral anticoagulants ，widespread clinical application， but as a result of warfarin therapy and narrow security interacts with drug and food， and thus affect the anticoagulant effect of warfarin. Based on consulting relevant warfarin， adverse reactions and precautions such as literature for outpatient pharmacist window warfarin use account to provide the reference.
Key words：Outpatient pharmacist；Warfarin；Drug treatment
华法林钠是经典的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的[1]。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。临床应用于不能使用阿司匹林以及存在心房颤动、可疑左心附壁血栓、人工瓣膜置换术后、血栓栓塞性静脉炎以及存在血栓栓塞高危因素的患者。其抗凝效果受各种因素的影响，华法林抗凝强度的改变会引起出血并发症和复发血栓的危险性增加，所以门诊药师在发放华法林钠的时候应该特别交代患者服药过程中以及日常生活中的注意事项。
1 华法林的用法用量
药师根据处方向患者交代用法用量，对于初次服用华法林的患者中国人常规的初始剂量一般建议为3 mg；>75岁的老年人和有出血的高危患者应从2 mg开始，每天服用一次即可[2]。一般在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可。如果忘记服药之后4 h内请及时补上，若超过4 h请勿补服，第2 d继续正常服用，不能加倍服用。如果连续两次没有服用，请及时联系主治医生。初次服药第3 d必须监测INR，并通过监测INR来调整华法林的服用劑量，使INR的值控制在2.0～3.0[3]。但服药第1 w至少要检测3次INR，1 w后改为1次/w，直至第4 w。INR达到目标值并稳定后可每四周监测一次INR。
2 疾病及药物对华法林的影响
某些疾病如发烧[4]等身体情况的变化对华法林抗凝作用有影响，所以如果有什么疾病或身体不舒服，应及时去就诊，尽早控制住疾病，不要把疾病拖的太久，许多药物可以与华法林产生相互作用，使华法林作用增强或降低。药物主要通过以下机制影响华法林作用：①影响细胞色素 P450 酶[5]，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用，苯妥英钠[6]等主要是通过诱导华法林代谢来降低华法林的抗凝效果以及通过其他作用机制影响华法林的抗凝作用。②与血浆蛋白结合[7]，华法林与血浆蛋白(主要是白蛋白)的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。还可以通过影响华法林的吸收而减弱华法林的抗凝作用，如：硫糖铝通过减少华法林的吸收而降低它的抗凝效果，或增加华法林与受体亲和力，从而可以增强华法林的抗凝作用。患者在服用华法林凝治疗期间应尽量避免服用这类药物。
3 食物对华法林抗凝效果的影响
激烈的饮食变化、饮食结构的变化以及生活习惯的变化都会影响华法林抗凝作用。食物中的维生素K与华法林的抗凝作用相拮抗，从而降低华法林的抗凝效果，富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等[8]均可使华法林抗凝作用下降，而葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用，芒果中含有维生素 A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。
4 华法林常见的不良反应和对应措施
在服用华法林期间可能会出现轻度的出血症状：牙龈出血、流鼻血、月经出血量多或皮肤出现紫癜等不良反应，可根据化验结果减少华法林1/4～1/8的剂量。应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。因华法林可能导致胎儿的生育缺陷，建议服用华法林期间采取避孕措施，如果有生育计划或者已经怀孕应及时与妇产科医生联系。
5 日常生活中的注意事项
日常生活中注意避免外伤，一旦出现外伤，若仅是皮外伤出血则多压迫止血，压迫时间要长一点。使用软毛牙刷刷牙或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，不挖鼻孔，不搔抓皮肤等。进食易消化的食物，尽量少食多餐，不要食用过热、过硬、含丰富的粗纤维及刺激性食物，并保持大便通畅，防止便秘，尽量穿着宽大舒适柔软的衣服。服药期间如外出旅游，应准备充分的药量，在旅游期间要尽量维持相同饮食和习惯。, http://www.100md.com(雷礼姣 吴君 冯立娅 彭素文 胡梦颖)
关键词：门诊药师；华法林；用药交待
Outpatient Pharmacists on Medication of Window Release Content of Warfarin
LEI Li-jiao，WU Jun，FENG Li-ya，PENG Su-wen，HU Meng-ying
(Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang 332000，Jiangxi，China)
Abstract：Warfarin is the classic of oral anticoagulants ，widespread clinical application， but as a result of warfarin therapy and narrow security interacts with drug and food， and thus affect the anticoagulant effect of warfarin. Based on consulting relevant warfarin， adverse reactions and precautions such as literature for outpatient pharmacist window warfarin use account to provide the reference.
Key words：Outpatient pharmacist；Warfarin；Drug treatment
华法林钠是经典的口服抗凝药，通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，从而达到抑制血液凝固，预防血栓形成的目的[1]。华法林是一种间接抗凝药，体外无抗凝作用，仅在体内起效。临床应用于不能使用阿司匹林以及存在心房颤动、可疑左心附壁血栓、人工瓣膜置换术后、血栓栓塞性静脉炎以及存在血栓栓塞高危因素的患者。其抗凝效果受各种因素的影响，华法林抗凝强度的改变会引起出血并发症和复发血栓的危险性增加，所以门诊药师在发放华法林钠的时候应该特别交代患者服药过程中以及日常生活中的注意事项。
1 华法林的用法用量
药师根据处方向患者交代用法用量，对于初次服用华法林的患者中国人常规的初始剂量一般建议为3 mg；>75岁的老年人和有出血的高危患者应从2 mg开始，每天服用一次即可[2]。一般在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可。如果忘记服药之后4 h内请及时补上，若超过4 h请勿补服，第2 d继续正常服用，不能加倍服用。如果连续两次没有服用，请及时联系主治医生。初次服药第3 d必须监测INR，并通过监测INR来调整华法林的服用劑量，使INR的值控制在2.0～3.0[3]。但服药第1 w至少要检测3次INR，1 w后改为1次/w，直至第4 w。INR达到目标值并稳定后可每四周监测一次INR。
2 疾病及药物对华法林的影响
某些疾病如发烧[4]等身体情况的变化对华法林抗凝作用有影响，所以如果有什么疾病或身体不舒服，应及时去就诊，尽早控制住疾病，不要把疾病拖的太久，许多药物可以与华法林产生相互作用，使华法林作用增强或降低。药物主要通过以下机制影响华法林作用：①影响细胞色素 P450 酶[5]，华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素 P450 酶代谢，因此能够抑制细胞色素 P450 酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢，半衰期延长，增强抗凝作用，反之能诱导细胞色素 P450 酶活性的药物，可减弱华法林的抗凝作用，苯妥英钠[6]等主要是通过诱导华法林代谢来降低华法林的抗凝效果以及通过其他作用机制影响华法林的抗凝作用。②与血浆蛋白结合[7]，华法林与血浆蛋白(主要是白蛋白)的结合率高达 98%～99%，因此，与血浆蛋白结合率升高的药物和食物，可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合，增强其抗凝作用。还可以通过影响华法林的吸收而减弱华法林的抗凝作用，如：硫糖铝通过减少华法林的吸收而降低它的抗凝效果，或增加华法林与受体亲和力，从而可以增强华法林的抗凝作用。患者在服用华法林凝治疗期间应尽量避免服用这类药物。
3 食物对华法林抗凝效果的影响
激烈的饮食变化、饮食结构的变化以及生活习惯的变化都会影响华法林抗凝作用。食物中的维生素K与华法林的抗凝作用相拮抗，从而降低华法林的抗凝效果，富含维生素 K 的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等[8]均可使华法林抗凝作用下降，而葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用，芒果中含有维生素 A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。
4 华法林常见的不良反应和对应措施
在服用华法林期间可能会出现轻度的出血症状：牙龈出血、流鼻血、月经出血量多或皮肤出现紫癜等不良反应，可根据化验结果减少华法林1/4～1/8的剂量。应用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。因华法林可能导致胎儿的生育缺陷，建议服用华法林期间采取避孕措施，如果有生育计划或者已经怀孕应及时与妇产科医生联系。
5 日常生活中的注意事项
日常生活中注意避免外伤，一旦出现外伤，若仅是皮外伤出血则多压迫止血，压迫时间要长一点。使用软毛牙刷刷牙或用棉球清洁口腔，使用电动剃须刀剃须，不挖鼻孔，不搔抓皮肤等。进食易消化的食物，尽量少食多餐，不要食用过热、过硬、含丰富的粗纤维及刺激性食物，并保持大便通畅，防止便秘，尽量穿着宽大舒适柔软的衣服。服药期间如外出旅游，应准备充分的药量，在旅游期间要尽量维持相同饮食和习惯。, http://www.100md.com(雷礼姣 吴君 冯立娅 彭素文 胡梦颖)