PPH手术治疗临床分析(1)
摘要：PPH即痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，是运用吻合器来治疗环状痔、混合痔及低位直肠粘膜脱垂的一种新技术。PPH是目前在世界肛肠学会上公认的治疗痔疮的“金标准”，是一种不破坏肛垫正常的生理功能，显著缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的吻合技术，它适用于各类痔疮(单纯性外痔除外)，尤其是重度内痔和部分直肠黏膜垂的患者。PPH具有安全、痛苦少、出血少、恢复快，并能完整保留肛垫的特点。
关键词：吻合器痔上黏膜环切术；痔
吻合器痔上黏膜环切术(PPH)作为新技术2000年以来在我国大中城市医院逐渐开展。本院自2012年5月～2015年5月开展此手术治疗痔疮及低位直肠粘膜脱垂患者共53例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者53例，其中男31例，女22例，年龄27～68岁，病史10个月～15年。其中低位直肠粘膜脫垂5例，环状痔19例，Ⅱ度、Ⅲ度以上混合痔29例，合并肛裂4例。
1.2手术方法 手术前一天用甘露醇或番泻叶作肠道准备，术前晚及术前晨2次清洁灌肠，术前6 h禁食。器械使用常州瑞索斯医疗设备有限公司生产的XXG-32型一次性肛肠吻合器组件，均采用腰麻或硬麻，取截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，先用肛门扩张器扩肛使肛门括约肌松弛并能容纳4指，再次作肛门指检，确定直肠内无明显异常情况后，以组织钳夹住3、7、12点处肛门皮肤向外牵引，植入组件中的肛门扩张器并在会阴部缝扎4针固定，取出内芯。先用缝合器常规检查直肠粘膜一圈，确定吻合部位无明显异常情况。明确齿状线位置，常规于齿状线上2～4 cm作黏膜和黏膜下层的单或双荷包(根据直肠黏膜垂或痔疮严重程度采取单或双荷包，严重的、直肠粘膜脱垂的采用双荷包)，单或双荷包缝合位置及间距可根据痔疮脱出程度作相应调整，其线尾做牵引线。将吻合器抵钉座轻轻伸入荷包线上方，将荷包线慢慢收紧、打结，通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜慢慢拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，如是女性患者，击发吻合器前，术者常规作阴道指检，以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持50 s左右，完成直肠黏膜的切除和吻合，旋松吻合器旋扭，慢慢退出吻合器。检查吻合口处有无活动性出血，同时观察吻合是否完整，如有吻合不可靠处或有活动出血的，使用1号丝线或4/0可吸收线“8”字(或“U”字)缝合加固或止血。撤除扩肛器，检查痔疮脱垂情况，用电刀术切除脱垂明显的外痔组织，有肛裂的同时作肛裂切除术。术毕肛内放置一块涂有马应龙痔疮膏的纱布团块，可明显减少术后出血可能。术后止血抗炎，6 h后可进水，24 h后进流食，术后观察大便情况，便后用高锰酸钾溶液外用，5～7 d无便血即可安排出院。
2 结果
本组共53例中51例治愈，住院时间5～7 d，平均住院6.2 d，手术时间30～50 min，术中吻合口有活动性出血8例，其中均经“8”字或“U”字缝合达到止血或加固吻合口的目的。术后肛门口见小皮赘2例，症状明显改善；出现吻合口血肿1例，经保守治疗后痊愈；术后肛门口疼痛4例，可能与扩肛和切除外痔时肛门组织损伤有关，3 d后症状均能缓解；脓血便1例(术后半月后出现)，术后一月后作肠镜检查为溃疡性结肠炎。
3 讨论
3.1 PPH手术的理论基础 在肛管周围黏膜下有一层特殊的组织称为肛垫，在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内，弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔，这就是痔发病的肛垫下移学说。正是有了这一学说，就有了PPH这项技术的产生。PPH手术在我国开展已十多年的历史，随着技术的不断成熟，其在临床上受到了广泛外科医生的应用，其原因是：①PPH保留了肛垫及齿状线的完整性，使术后疼痛明显地减轻；②痔脱垂症状明显减轻甚至消失；③阻断了痔组织的血供，控制出血的症状；④部分残留的外痔组织术后可逐渐萎缩。
3.2手术要点分析 PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤，但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。首先扩肛必须使肛门能容纳3～4指，选择合适的扩肛器，绝对禁止强行扩肛，否则会使肛门皮肤、括约肌受损，导致术后顽固性疼痛或大便失禁。手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深，缝合到肌肉层易引起局部感染，并易损伤肛门内括约肌而导致大便失禁的严重后果，切割组织过多时，吻合钉钉合会不牢、易松脱，导致术中、术后出血，女性患者很可能会致阴道的损伤；过浅牵拉时易引起黏膜撕脱而出现术后血肿，也可能达不到阻断血液流通并消除痔病症状的疗效；过高不能达到上提肛垫的效果，痔疮易复发；过低可导致肛垫破坏，术中、术后吻合口易出血，肛管感觉可能出现异常、疼痛，重者可出现大便失禁。所以荷包线一般应在齿状线上2～4 cm处，深度以黏膜下层为度，不能超过，并且术中根据情况决定做单、双荷包，脱垂明显的尽量用双荷包缝合，并可根据局部情况适当调整荷包缝合位置，以保证黏膜环切除宽度均匀，保证吻合后的肛垫上提的效果。收紧荷包线打结不能过紧、过松，确保在吻合器内杆上能滑动，以便拉紧牵引线时组织能拉入切割槽内。收紧吻合器时必须拉紧牵引线，确保被切割的组织拉入切割槽内，击发吻合器前，如是女性患者，必须作阴道指诊，以防阴道壁损伤。取出吻合器后，必须仔细检查吻合口是否牢靠、完整，是否有搏动性出血。如有则行跨过吻合口的“8”字或“U”字缝合以加固及止血，防止造成术后大出血的危险。
3.3手术适应症 环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔及低位直肠粘膜脱垂等。
3.4手术并发症 出血、肛门狭窄、肛周脓肿、吻合口血肿、阴道直肠瘘及复发等。
3.5 临床体会 本组病例53例中51例治愈，平均住院时间6.2 d。手术并发症虽然较多，但只要认真对待并处理好每一个环节，可以明显减少并发症的发生。, 百拇医药(王家泰)
关键词：吻合器痔上黏膜环切术；痔
吻合器痔上黏膜环切术(PPH)作为新技术2000年以来在我国大中城市医院逐渐开展。本院自2012年5月～2015年5月开展此手术治疗痔疮及低位直肠粘膜脱垂患者共53例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者53例，其中男31例，女22例，年龄27～68岁，病史10个月～15年。其中低位直肠粘膜脫垂5例，环状痔19例，Ⅱ度、Ⅲ度以上混合痔29例，合并肛裂4例。
1.2手术方法 手术前一天用甘露醇或番泻叶作肠道准备，术前晚及术前晨2次清洁灌肠，术前6 h禁食。器械使用常州瑞索斯医疗设备有限公司生产的XXG-32型一次性肛肠吻合器组件，均采用腰麻或硬麻，取截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，先用肛门扩张器扩肛使肛门括约肌松弛并能容纳4指，再次作肛门指检，确定直肠内无明显异常情况后，以组织钳夹住3、7、12点处肛门皮肤向外牵引，植入组件中的肛门扩张器并在会阴部缝扎4针固定，取出内芯。先用缝合器常规检查直肠粘膜一圈，确定吻合部位无明显异常情况。明确齿状线位置，常规于齿状线上2～4 cm作黏膜和黏膜下层的单或双荷包(根据直肠黏膜垂或痔疮严重程度采取单或双荷包，严重的、直肠粘膜脱垂的采用双荷包)，单或双荷包缝合位置及间距可根据痔疮脱出程度作相应调整，其线尾做牵引线。将吻合器抵钉座轻轻伸入荷包线上方，将荷包线慢慢收紧、打结，通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜慢慢拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，如是女性患者，击发吻合器前，术者常规作阴道指检，以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持50 s左右，完成直肠黏膜的切除和吻合，旋松吻合器旋扭，慢慢退出吻合器。检查吻合口处有无活动性出血，同时观察吻合是否完整，如有吻合不可靠处或有活动出血的，使用1号丝线或4/0可吸收线“8”字(或“U”字)缝合加固或止血。撤除扩肛器，检查痔疮脱垂情况，用电刀术切除脱垂明显的外痔组织，有肛裂的同时作肛裂切除术。术毕肛内放置一块涂有马应龙痔疮膏的纱布团块，可明显减少术后出血可能。术后止血抗炎，6 h后可进水，24 h后进流食，术后观察大便情况，便后用高锰酸钾溶液外用，5～7 d无便血即可安排出院。
2 结果
本组共53例中51例治愈，住院时间5～7 d，平均住院6.2 d，手术时间30～50 min，术中吻合口有活动性出血8例，其中均经“8”字或“U”字缝合达到止血或加固吻合口的目的。术后肛门口见小皮赘2例，症状明显改善；出现吻合口血肿1例，经保守治疗后痊愈；术后肛门口疼痛4例，可能与扩肛和切除外痔时肛门组织损伤有关，3 d后症状均能缓解；脓血便1例(术后半月后出现)，术后一月后作肠镜检查为溃疡性结肠炎。
3 讨论
3.1 PPH手术的理论基础 在肛管周围黏膜下有一层特殊的组织称为肛垫，在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内，弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔，这就是痔发病的肛垫下移学说。正是有了这一学说，就有了PPH这项技术的产生。PPH手术在我国开展已十多年的历史，随着技术的不断成熟，其在临床上受到了广泛外科医生的应用，其原因是：①PPH保留了肛垫及齿状线的完整性，使术后疼痛明显地减轻；②痔脱垂症状明显减轻甚至消失；③阻断了痔组织的血供，控制出血的症状；④部分残留的外痔组织术后可逐渐萎缩。
3.2手术要点分析 PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤，但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。首先扩肛必须使肛门能容纳3～4指，选择合适的扩肛器，绝对禁止强行扩肛，否则会使肛门皮肤、括约肌受损，导致术后顽固性疼痛或大便失禁。手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深，缝合到肌肉层易引起局部感染，并易损伤肛门内括约肌而导致大便失禁的严重后果，切割组织过多时，吻合钉钉合会不牢、易松脱，导致术中、术后出血，女性患者很可能会致阴道的损伤；过浅牵拉时易引起黏膜撕脱而出现术后血肿，也可能达不到阻断血液流通并消除痔病症状的疗效；过高不能达到上提肛垫的效果，痔疮易复发；过低可导致肛垫破坏，术中、术后吻合口易出血，肛管感觉可能出现异常、疼痛，重者可出现大便失禁。所以荷包线一般应在齿状线上2～4 cm处，深度以黏膜下层为度，不能超过，并且术中根据情况决定做单、双荷包，脱垂明显的尽量用双荷包缝合，并可根据局部情况适当调整荷包缝合位置，以保证黏膜环切除宽度均匀，保证吻合后的肛垫上提的效果。收紧荷包线打结不能过紧、过松，确保在吻合器内杆上能滑动，以便拉紧牵引线时组织能拉入切割槽内。收紧吻合器时必须拉紧牵引线，确保被切割的组织拉入切割槽内，击发吻合器前，如是女性患者，必须作阴道指诊，以防阴道壁损伤。取出吻合器后，必须仔细检查吻合口是否牢靠、完整，是否有搏动性出血。如有则行跨过吻合口的“8”字或“U”字缝合以加固及止血，防止造成术后大出血的危险。
3.3手术适应症 环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔及低位直肠粘膜脱垂等。
3.4手术并发症 出血、肛门狭窄、肛周脓肿、吻合口血肿、阴道直肠瘘及复发等。
3.5 临床体会 本组病例53例中51例治愈，平均住院时间6.2 d。手术并发症虽然较多，但只要认真对待并处理好每一个环节，可以明显减少并发症的发生。, 百拇医药(王家泰)