子宫内膜搔刮术在反复种植失败患者中的临床应用价值(1)
摘要：目的 探讨子宫内膜搔刮术在反复种植失败患者中的临床应用价值。方法 选择2014年1月～2016年5月在东莞第三人民医院生殖中心就诊，因宫腔镜检查正常的宫腔，不明原因不孕的妇女，行IVF-ET治疗反复种植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，把纳入的46例患者随机化分成实验组(n=26)和对照组(n=20)，实验组在取卵周期前1个周期21～27 d进行内膜搔刮术，对照组行安慰性手术治疗，结果 实验组行 IVF-ET的临床妊娠率为46.2%、种植率为34.6%，高于对照组IVF-E的临床妊娠率为35%、种植率为20%。结论 可以改善子宫内膜血流灌注和子宫内膜容受性，宫内膜搔刮有利于子宫内膜与排卵的同步性，提高反复种植IVF-ET妊娠率。
关键词：子宫内膜搔刮术；反复种植失败；子宫内膜容受性；妊娠率
子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者妊娠结局广泛研究。potdar，et al[1]显示：子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者子宫内膜容受性，从而提高妊娠结局。Baum，et al[2]并未发现子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败妇女的妊娠结局。Wise，et al[3]最近基于非随机meta分析认为子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败后再次行IVF-ET妇女的妊娠结局。然而所纳入的研究文献质量受到质疑，未排除明确病因所引起的不孕和反复种植失败的妇女进行IVF。
在本次研究中，我们目的评估反复种植失败、宫腔镜检查正常的宫腔、不明原因不孕的妇女再次行IVF-ET前行子宫内膜搔刮术后是否能改善子宫内膜容受性，从而改善临床妊娠结局。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年1月～2016年5月在东莞第三人民医院生殖中心就诊，行IVF-ET治疗后反复种植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，把纳入的46例患者随机化分成实验组(n=26)和对照组(n=20)。实验组进行子宫内膜搔刮术，对照组进行安慰性手术。该研究经医院伦理委员会讨论通过，充分尊重患者的医疗知情权和自主选择权，患者知情同意，并签署知情同意书。纳入患者标准：①患者年龄20～40岁；②宫腹腔检查未见异常宫腔；③反复种植失败的患者：经过≥3个周期，共移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠；④没有其他全身性疾病等；⑤移植优质胚胎；⑥夫妻双方染色体正常。排除标准：①输卵管积液；②之前周期卵巢低反应(之前月经周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵时卵泡数目<4个)。
1.2方法
1.2.1子宫内膜搔刮术 实验组患者在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d进行标准的子宫内膜搔刮术，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行双合诊了解子宫的大小及位置；宫颈钳夹持宫颈旁少量组织，用探针测量宫腔深度后，用小号刮匙轻柔、表浅并且均匀地搔刮子宫内膜组织。对照组在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手术操作过程中，仅使用探针测量宫腔深度。
1.2.2超声检测内膜下血流分布 于降调日和HCG注射日(注射前)经阴道彩色能量多普勒超声检测患者子宫内膜血流。子宫内膜及内膜下血流信号分布情况：A型：子宫内膜见血流信号并靠近宫腔；B型：子宫内膜见血流信号但未超过内厚度的1/2；C型：检查到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘，未进入子宫内膜。
1.3临床资料收集 患者的年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、LH、 E2、P；降调前内膜厚度、子宫内膜血流信号分布。可移植胚胎数、妊娠结局等。
1.4统计学方法 应用spss 16.0软件进行统计分析，计量资料以用(x±s)表示，采用t检验比较，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1两组患者年龄、不孕时间、IVF周期数、BMI、基础激素(E2、P、LH、FSH)、降调前内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2两组中降调日子宫内膜血流信号分布差异无统计学意义(P>0.05)，HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义(P<0.05)。内膜搔刮组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型16例，B型8例，C型2例。对照组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型11例，B型5例，C型4例。
2.3两组移植周期临床结局比较 内膜搔刮组中种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。内膜搔刮组：临床妊娠率46.2%(12例)，种植率34.6%(9例)，多胎妊娠率25%(3例)。对照组：临床妊娠率35%(7例)，种植率20%(5例)，多胎妊娠率14.3%(1例)。
3 讨论
子宫内膜搔刮术是一种局部机械刺激方法，Kalma，et al[4]经临床研究发现，在月经的早期轻刮子宫内膜各壁，可以改善子宫内膜容受性，同样在行IVF-ET助孕反复失败的患者中行内膜搔刮术可以提高胚胎的植入率、临床妊娠率，内膜搔刮的刺激促进新的周期子宫内膜上皮和基质细胞增生和分化，提高与内膜容受性有关的细胞因子或生长因子的分泌和表达，子宫内膜愈合的过程中，细胞因子、白介素、生长因子、巨噬细胞、树突状细胞增强释放，这些都是有利于改善子宫内膜容受性，有利于提高胚胎的着床率。Barash，et al[5]认为子宫内膜容性与子宫内膜蜕膜化相关，首先提出子宫内膜搔刮诱导适当的子宫内膜蜕膜化，提高子宫内膜容受性，从而提高植入能力。在他们的研究中，在行IVF-ET之前月经周期的第8、12、21 d，行子宫内膜搔刮术后，植入率(28%)、临床妊娠率(67%)、出生率(49%)相比对照组植入率(14%)、临床妊娠率(30%)、出生率(23%)，明显升高，有统计学差异。随后他们的研究也证实子宫内膜搔刮能改善子宫内膜容性，从而改善妊娠结局，在动物模型中，类似的子宫内膜搔刮术能引起假蜕膜反应。Li和Hao[6]研究显示：子宫内膜搔刮术能刺激子宫内膜间质雌激素受体的表达，诱导内膜蜕膜化。子宫内膜的血流灌注反映子宫内膜的容受性，内膜的血流灌注对囊胚的植入至关重要，子宫内膜的血流低灌注会引起不孕，在卵泡期和黄体期，内膜新生毛细血管明顯增多，提示子宫内膜的血流灌注改变能影响内膜的生长与种植。我们的研究显示：行子宫内膜搔刮术后，HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义，子宫内膜的血流灌注明显增多，内膜厚度有统计学意义，子宫内膜搔刮术组行 IVF-E的临床妊娠率为46.7%、种植率为35.6%，高于对照组IVF-ET的临床妊娠率为37.5%、种植率为25%。可能的原因为内膜搔刮术能改善子宫的血流灌注，促进子宫内膜的生长，改善反复种植失败患者妊娠结局。同样，许多学者认为子宫内膜厚度能影响受孕。过去认为子宫内膜厚度为5～8 mm， Check，et al[7]研究认为子宫内膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宫内膜厚度对IVF-ET妊娠结局的影响具有争议性。我们的研究中，子宫内膜搔刮术有利于子宫内膜厚度与促排卵的同步性，搔刮组与对照组中的植入率和临床妊娠率差异常有统计学意义(P<0.05)。, http://www.100md.com(陈淼 邱志玲 陈雪梅)
关键词：子宫内膜搔刮术；反复种植失败；子宫内膜容受性；妊娠率
子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者妊娠结局广泛研究。potdar，et al[1]显示：子宫内膜搔刮术改善反复种植失败患者子宫内膜容受性，从而提高妊娠结局。Baum，et al[2]并未发现子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败妇女的妊娠结局。Wise，et al[3]最近基于非随机meta分析认为子宫内膜搔刮术能改善反复种植失败后再次行IVF-ET妇女的妊娠结局。然而所纳入的研究文献质量受到质疑，未排除明确病因所引起的不孕和反复种植失败的妇女进行IVF。
在本次研究中，我们目的评估反复种植失败、宫腔镜检查正常的宫腔、不明原因不孕的妇女再次行IVF-ET前行子宫内膜搔刮术后是否能改善子宫内膜容受性，从而改善临床妊娠结局。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2014年1月～2016年5月在东莞第三人民医院生殖中心就诊，行IVF-ET治疗后反复种植失败再次进入新的IVF-ET周期的患者，把纳入的46例患者随机化分成实验组(n=26)和对照组(n=20)。实验组进行子宫内膜搔刮术，对照组进行安慰性手术。该研究经医院伦理委员会讨论通过，充分尊重患者的医疗知情权和自主选择权，患者知情同意，并签署知情同意书。纳入患者标准：①患者年龄20～40岁；②宫腹腔检查未见异常宫腔；③反复种植失败的患者：经过≥3个周期，共移植≥10个高质量胚胎仍未妊娠；④没有其他全身性疾病等；⑤移植优质胚胎；⑥夫妻双方染色体正常。排除标准：①输卵管积液；②之前周期卵巢低反应(之前月经周期的第3 d FSH>10 IU/mL或hCG促排卵时卵泡数目<4个)。
1.2方法
1.2.1子宫内膜搔刮术 实验组患者在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d进行标准的子宫内膜搔刮术，患者排空尿液后，取膀胱截石位，行双合诊了解子宫的大小及位置；宫颈钳夹持宫颈旁少量组织，用探针测量宫腔深度后，用小号刮匙轻柔、表浅并且均匀地搔刮子宫内膜组织。对照组在取卵前一个月经周期，不使用激素避孕的第21～26 d行相同的手术操作过程中，仅使用探针测量宫腔深度。
1.2.2超声检测内膜下血流分布 于降调日和HCG注射日(注射前)经阴道彩色能量多普勒超声检测患者子宫内膜血流。子宫内膜及内膜下血流信号分布情况：A型：子宫内膜见血流信号并靠近宫腔；B型：子宫内膜见血流信号但未超过内厚度的1/2；C型：检查到的血流信号仅局限于子宫内膜高回声带边缘，未进入子宫内膜。
1.3临床资料收集 患者的年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、LH、 E2、P；降调前内膜厚度、子宫内膜血流信号分布。可移植胚胎数、妊娠结局等。
1.4统计学方法 应用spss 16.0软件进行统计分析，计量资料以用(x±s)表示，采用t检验比较，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1两组患者年龄、不孕时间、IVF周期数、BMI、基础激素(E2、P、LH、FSH)、降调前内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2两组中降调日子宫内膜血流信号分布差异无统计学意义(P>0.05)，HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义(P<0.05)。内膜搔刮组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型13例，B型5例，C型8例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型16例，B型8例，C型2例。对照组：降调日子宫内膜下血流分布类型：A型10例，B型4例，C型6例；HCG日子宫内膜下血流分布类型：A型11例，B型5例，C型4例。
2.3两组移植周期临床结局比较 内膜搔刮组中种植率、临床妊娠率、多胎妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。内膜搔刮组：临床妊娠率46.2%(12例)，种植率34.6%(9例)，多胎妊娠率25%(3例)。对照组：临床妊娠率35%(7例)，种植率20%(5例)，多胎妊娠率14.3%(1例)。
3 讨论
子宫内膜搔刮术是一种局部机械刺激方法，Kalma，et al[4]经临床研究发现，在月经的早期轻刮子宫内膜各壁，可以改善子宫内膜容受性，同样在行IVF-ET助孕反复失败的患者中行内膜搔刮术可以提高胚胎的植入率、临床妊娠率，内膜搔刮的刺激促进新的周期子宫内膜上皮和基质细胞增生和分化，提高与内膜容受性有关的细胞因子或生长因子的分泌和表达，子宫内膜愈合的过程中，细胞因子、白介素、生长因子、巨噬细胞、树突状细胞增强释放，这些都是有利于改善子宫内膜容受性，有利于提高胚胎的着床率。Barash，et al[5]认为子宫内膜容性与子宫内膜蜕膜化相关，首先提出子宫内膜搔刮诱导适当的子宫内膜蜕膜化，提高子宫内膜容受性，从而提高植入能力。在他们的研究中，在行IVF-ET之前月经周期的第8、12、21 d，行子宫内膜搔刮术后，植入率(28%)、临床妊娠率(67%)、出生率(49%)相比对照组植入率(14%)、临床妊娠率(30%)、出生率(23%)，明显升高，有统计学差异。随后他们的研究也证实子宫内膜搔刮能改善子宫内膜容性，从而改善妊娠结局，在动物模型中，类似的子宫内膜搔刮术能引起假蜕膜反应。Li和Hao[6]研究显示：子宫内膜搔刮术能刺激子宫内膜间质雌激素受体的表达，诱导内膜蜕膜化。子宫内膜的血流灌注反映子宫内膜的容受性，内膜的血流灌注对囊胚的植入至关重要，子宫内膜的血流低灌注会引起不孕，在卵泡期和黄体期，内膜新生毛细血管明顯增多，提示子宫内膜的血流灌注改变能影响内膜的生长与种植。我们的研究显示：行子宫内膜搔刮术后，HCG日子宫内膜血流信号分布差异有统计学意义，子宫内膜的血流灌注明显增多，内膜厚度有统计学意义，子宫内膜搔刮术组行 IVF-E的临床妊娠率为46.7%、种植率为35.6%，高于对照组IVF-ET的临床妊娠率为37.5%、种植率为25%。可能的原因为内膜搔刮术能改善子宫的血流灌注，促进子宫内膜的生长，改善反复种植失败患者妊娠结局。同样，许多学者认为子宫内膜厚度能影响受孕。过去认为子宫内膜厚度为5～8 mm， Check，et al[7]研究认为子宫内膜厚度≥10 mm有利于胚胎的植入。然而子宫内膜厚度对IVF-ET妊娠结局的影响具有争议性。我们的研究中，子宫内膜搔刮术有利于子宫内膜厚度与促排卵的同步性，搔刮组与对照组中的植入率和临床妊娠率差异常有统计学意义(P<0.05)。, http://www.100md.com(陈淼 邱志玲 陈雪梅)
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