麻黄类方在小儿肺系疾病中运用探讨(2)
2 麻黄类方治疗小儿肺病治法、配伍特点
2.1治法特点 关于肺病治则，《内经》论述了五味补泻治肺的原则，如《素问·脏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”[6]，《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”[7]，《难经·十四难》“损其肺者，益其气”[7]，论述了虚实异治的原则，并强调肺虚病当以补益肺气为先。《难经·四十九》“形寒饮冷则伤肺”[7]，《灵枢·邪气脏腑病形》“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[6]，《素问·咳论》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”[6]。麻黄类方体现了内经对肺系疾病治疗的法则，并贯穿了以下几个治法特点：
2.1.1以祛邪为手段，注重肺脏轻灵及气机的畅通。小儿肺为娇脏，其位最高，主宣发及肃降，肺气的宣通是肺脏维持生理功能的必备条件，邪气外袭阻断肺气通达，气机内闭，气郁则生痰浊淤热，逆而表现为咳、为嗽、为喘。麻黄类方为调整气机，开达郁闭，恢复正常升降，以麻黄为主，开宣肺闭，配合如桂枝、细辛等药物通畅阳气，恢复其“主治节”功能。
, 百拇医药
2.1.2调气机注重宣降平衡。小儿肺气始充，肌肤稚嫩，为藩篱之所，肺向外周的宣发布散将卫气敷布至全身体表，从而起到“温分肉、肺腠理、司开合”作用。肺宣发卫气通过玄府驱邪外出，为“宣肺气”，假外邪侵袭皮毛，则令汗孔闭塞，卫气郁滞，影响肺脏，导致肺气不宣，而出现无汗，恶寒发热，咳嗽气喘等症状，肺生理以清肃下行为顺，然又须宣发肺气，使肺卫之气机通畅外布，其生理趋势向外、下。故麻黄类方中常以麻黄开宣，同时兼配伍杏仁、五味子、芍药等内收药物使气机下降，令肺宣降功能回调正常。
2.1.3注重痰淤等病理产物的清除，以保元气、阳气为贵。小儿脾肺常不足，又因贪食恣食而易损伤脾肺，易成痰、食、淤，此常为病因进一步阻碍肺气正常的布散宣降，《伤寒论》治肺相当注重从相关脏腑入手对肺病进行调治，在肺与余四脏关系之中，尤重视肺与脾胃之间的关系，正如东垣谓“脾胃一伤，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病过程中，驱邪不忘顾护脾胃。脾胃为后天之本，关系着人体正气的强弱，决定病变的转归，脾胃被伤，母病及子，肺亦伤，此乃是治未病。其中不乏峻汗辛烈祛邪之剂，如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤，但多以枣芍味生姜等药固护胃气，培土生金。
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2.2配伍特点 治療小儿肺系疾病麻黄类方中常选用的药味有桂麻夏姜杏、膏辛味草芍、芪栝附升等，如麻黄具散寒宣肺，通阳利水之功，桂枝则辛温和卫，温通经脉、半夏化痰燥湿生发少阳，干姜温中散寒守中，杏仁下气平喘，石膏清透郁热、细辛温肺纳气，五味子平喘益肾，炙甘草温补心脾之阳等，麻黄与石膏相配以解表清里，用治风水咳喘，如越婢汤及麻杏石甘汤；麻黄与厚朴相配以宣肺泄满，用治咳喘而胸满，如厚朴麻黄汤；麻黄与白术相配以发散寒湿，用于寒湿在表之痹症咳嗽，如麻黄加术汤；麻黄与薏苡仁相配以清宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹症咳嗽，如麻杏薏甘汤；麻黄配桂枝以通阳散寒，如治疗表实寒证之麻黄汤。对于治疗小儿肺系疾病所需的药物剂量比例关系上，以麻黄与石膏、桂枝为例，小儿体质稚阴稚阳，易虚易实，外邪犯表，卫气闭即可迅速传变化热，如治疗外寒未明显传里化热之于表伤寒表实证(麻黄汤)，其中麻黄∶桂枝为3∶2，而治表寒肺热之麻杏石甘汤，其麻黄石膏剂量为1∶2，而在另一治疗外寒郁热之大青龙汤中麻黄石膏剂量则约等于1∶1.5，麻黄的用量数及比例相应提高，提示大青龙汤病机中肺气被外邪郁遏的程度较麻杏石甘汤加重。由此可见，剂量之间的关系比例是根据肺气外闭及肺热程度不同而灵活的调整，与病机相契合。
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若临床医生能将麻黄类方在小儿肺系疾病中灵活运用，并同时结合后世温病学派用药清轻灵动，注重保阴增液及卫气营血阶段特性的理论，将两者异同有机融会贯通，必将有效的提高临床疗效。
参考文献：
[1]张仲景.伤寒论[M].北京：中医古籍出版社，1997.
[2]都姣娇.麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎的疗效观察[J].中医药学报，2013，41(6).
[3]陈修园.长沙方歌括[M].上海：上海中医药大学出版社，2006：12.
[4]蒲辅周.蒲辅周医案[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[5]李小艳.麻黄附子细辛汤加减疗法在小儿支气管哮喘治疗中的应用价值分析[J].中国卫生标准管理，2016，(1).
[6]田代华(整理).黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：21.
[7]秦越人(编撰).难经[M].北京：科学技术文献出版社，1999：23.
编辑/杨倩, 百拇医药(张圆圆)
2.1治法特点 关于肺病治则，《内经》论述了五味补泻治肺的原则，如《素问·脏气法时论》“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”[6]，《难经·六十九难》“虚者补其母，实者泻其子”[7]，《难经·十四难》“损其肺者，益其气”[7]，论述了虚实异治的原则，并强调肺虚病当以补益肺气为先。《难经·四十九》“形寒饮冷则伤肺”[7]，《灵枢·邪气脏腑病形》“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[6]，《素问·咳论》“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”[6]。麻黄类方体现了内经对肺系疾病治疗的法则，并贯穿了以下几个治法特点：
2.1.1以祛邪为手段，注重肺脏轻灵及气机的畅通。小儿肺为娇脏，其位最高，主宣发及肃降，肺气的宣通是肺脏维持生理功能的必备条件，邪气外袭阻断肺气通达，气机内闭，气郁则生痰浊淤热，逆而表现为咳、为嗽、为喘。麻黄类方为调整气机，开达郁闭，恢复正常升降，以麻黄为主，开宣肺闭，配合如桂枝、细辛等药物通畅阳气，恢复其“主治节”功能。
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2.1.2调气机注重宣降平衡。小儿肺气始充，肌肤稚嫩，为藩篱之所，肺向外周的宣发布散将卫气敷布至全身体表，从而起到“温分肉、肺腠理、司开合”作用。肺宣发卫气通过玄府驱邪外出，为“宣肺气”，假外邪侵袭皮毛，则令汗孔闭塞，卫气郁滞，影响肺脏，导致肺气不宣，而出现无汗，恶寒发热，咳嗽气喘等症状，肺生理以清肃下行为顺，然又须宣发肺气，使肺卫之气机通畅外布，其生理趋势向外、下。故麻黄类方中常以麻黄开宣，同时兼配伍杏仁、五味子、芍药等内收药物使气机下降，令肺宣降功能回调正常。
2.1.3注重痰淤等病理产物的清除，以保元气、阳气为贵。小儿脾肺常不足，又因贪食恣食而易损伤脾肺，易成痰、食、淤，此常为病因进一步阻碍肺气正常的布散宣降，《伤寒论》治肺相当注重从相关脏腑入手对肺病进行调治，在肺与余四脏关系之中，尤重视肺与脾胃之间的关系，正如东垣谓“脾胃一伤，百病由生”，仲景在辨治肺系疾病过程中，驱邪不忘顾护脾胃。脾胃为后天之本，关系着人体正气的强弱，决定病变的转归，脾胃被伤，母病及子，肺亦伤，此乃是治未病。其中不乏峻汗辛烈祛邪之剂，如麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤，但多以枣芍味生姜等药固护胃气，培土生金。
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2.2配伍特点 治療小儿肺系疾病麻黄类方中常选用的药味有桂麻夏姜杏、膏辛味草芍、芪栝附升等，如麻黄具散寒宣肺，通阳利水之功，桂枝则辛温和卫，温通经脉、半夏化痰燥湿生发少阳，干姜温中散寒守中，杏仁下气平喘，石膏清透郁热、细辛温肺纳气，五味子平喘益肾，炙甘草温补心脾之阳等，麻黄与石膏相配以解表清里，用治风水咳喘，如越婢汤及麻杏石甘汤；麻黄与厚朴相配以宣肺泄满，用治咳喘而胸满，如厚朴麻黄汤；麻黄与白术相配以发散寒湿，用于寒湿在表之痹症咳嗽，如麻黄加术汤；麻黄与薏苡仁相配以清宣温化、发散风湿，用于风湿在表之痹症咳嗽，如麻杏薏甘汤；麻黄配桂枝以通阳散寒，如治疗表实寒证之麻黄汤。对于治疗小儿肺系疾病所需的药物剂量比例关系上，以麻黄与石膏、桂枝为例，小儿体质稚阴稚阳，易虚易实，外邪犯表，卫气闭即可迅速传变化热，如治疗外寒未明显传里化热之于表伤寒表实证(麻黄汤)，其中麻黄∶桂枝为3∶2，而治表寒肺热之麻杏石甘汤，其麻黄石膏剂量为1∶2，而在另一治疗外寒郁热之大青龙汤中麻黄石膏剂量则约等于1∶1.5，麻黄的用量数及比例相应提高，提示大青龙汤病机中肺气被外邪郁遏的程度较麻杏石甘汤加重。由此可见，剂量之间的关系比例是根据肺气外闭及肺热程度不同而灵活的调整，与病机相契合。
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若临床医生能将麻黄类方在小儿肺系疾病中灵活运用，并同时结合后世温病学派用药清轻灵动，注重保阴增液及卫气营血阶段特性的理论，将两者异同有机融会贯通，必将有效的提高临床疗效。
参考文献：
[1]张仲景.伤寒论[M].北京：中医古籍出版社，1997.
[2]都姣娇.麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎的疗效观察[J].中医药学报，2013，41(6).
[3]陈修园.长沙方歌括[M].上海：上海中医药大学出版社，2006：12.
[4]蒲辅周.蒲辅周医案[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[5]李小艳.麻黄附子细辛汤加减疗法在小儿支气管哮喘治疗中的应用价值分析[J].中国卫生标准管理，2016，(1).
[6]田代华(整理).黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：21.
[7]秦越人(编撰).难经[M].北京：科学技术文献出版社，1999：23.
编辑/杨倩, 百拇医药(张圆圆)
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