甲氨蝶呤误服致骨髓抑制1例(2)
3 讨论
甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，竞争性抑制二氢叶酸还原酶影响叶酸代谢，从而抑制DNA、RNA合成。主要用于细胞周期S期。主要用于儿童急性淋巴细胞白细胞和绒毛膜上皮癌，对骨肉瘤、乳腺癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、头颈部癌等也有效。用于治疗急性白血病：口服或肌注0.25～0.75 mg/(kg·次)，2 次/w，总量100～200 mg。绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎：口服、肌注或静注，10～30 mg/次，1 次/d，连续5 d，必要时重复。另外，作为改变病情抗风湿药[1]，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物，主要是甲氨蝶呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，同时具有抗炎作用。使用剂量为7.5～25 mg/w，以口服为主(1 d之内服完)，可静注或肌注。4～6 w起效，疗程至少6个月。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。该患者类风湿性关节炎诊断明确[2]，使用甲氨蝶呤抗风湿治疗，口服，服用剂量为10 mg/次，1次/w，但患者服用错误，为10 mg/次，1次/d，共计5 d，总量50 mg。按照治疗绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的剂量看，并不大，但患者服药第6 d即出现了口腔溃疡，随后出现白细胞、血小板渐进性下降，最低白细胞计数低至0.54×109/L，中性粒细胞百分比3.70%，血小板计数低至17×109/L。考虑小剂量甲氨蝶呤致骨髓抑制，与个体差异有关，予以输注血小板2 U、红细胞2 U、重组人粒细胞刺激因子(白特喜)300 U皮下注射 qd(共3次)，亚叶酸钙400 mg静滴 q6h(共8次)，促红细胞生成素3000 U皮下注射 qod(共5次)，同时加强口腔、眼、耳、鼻、肛周黏膜护理、使用抗生素防治感染及病房消毒隔离，10 d后患者口腔溃疡痊愈，复查血常规白细胞、血小板正常，治疗过程中未发生真菌感染及出血情况。亚叶酸钙在体内后通过四氢叶酸还原酶转变为四氢叶酸，有有效对抗甲氨蝶呤的作用。主要用于高剂量甲氨蝶呤滴注时的解救，以及与氟尿嘧啶并用提高氟尿嘧啶的疗效，还用于各种原因引起的巨幼细胞性贫血以及白细胞减少症。用法与用量：肌注、静注、静滴，甲氨蝶呤中毒解救：剂量最好根据血药浓度而定，一般每次6～15 mg/m2，肌注或静注，每6h 1次，共用12次(3d)[3]。该患者体重55 kg，予以亚叶酸钙 400 mg加入0.9%氯化钠100 ml静滴6h 1次，共用8次。
本例警示，住院患者使用甲氨蝶呤抗风湿治疗一定要按医嘱发药给患者顿服，不能将整瓶药交付患者，防止患者习惯性地每日服用，即使將整瓶药交付患者，也应每日查房过问患者服药情况。门诊患者建议医生开处方一次开一周或两周量即可，以防误服。在服药过程中应注意观察患者的不良反应并检测血常规、肝功，并兼顾个体差异情况，一旦发生骨髓抑制，宜规范处理，合理应用亚叶酸钙拮抗，予以升白细胞、血小板、防治感染、加强护理，综合处理，及时请血液科医生协助诊治。
参考文献：
[1]刘华钢.临床实用药物手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：418，440.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：853.
编辑/赵恒德, http://www.100md.com(李小姣)
甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，竞争性抑制二氢叶酸还原酶影响叶酸代谢，从而抑制DNA、RNA合成。主要用于细胞周期S期。主要用于儿童急性淋巴细胞白细胞和绒毛膜上皮癌，对骨肉瘤、乳腺癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、头颈部癌等也有效。用于治疗急性白血病：口服或肌注0.25～0.75 mg/(kg·次)，2 次/w，总量100～200 mg。绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎：口服、肌注或静注，10～30 mg/次，1 次/d，连续5 d，必要时重复。另外，作为改变病情抗风湿药[1]，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物，主要是甲氨蝶呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，同时具有抗炎作用。使用剂量为7.5～25 mg/w，以口服为主(1 d之内服完)，可静注或肌注。4～6 w起效，疗程至少6个月。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。该患者类风湿性关节炎诊断明确[2]，使用甲氨蝶呤抗风湿治疗，口服，服用剂量为10 mg/次，1次/w，但患者服用错误，为10 mg/次，1次/d，共计5 d，总量50 mg。按照治疗绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的剂量看，并不大，但患者服药第6 d即出现了口腔溃疡，随后出现白细胞、血小板渐进性下降，最低白细胞计数低至0.54×109/L，中性粒细胞百分比3.70%，血小板计数低至17×109/L。考虑小剂量甲氨蝶呤致骨髓抑制，与个体差异有关，予以输注血小板2 U、红细胞2 U、重组人粒细胞刺激因子(白特喜)300 U皮下注射 qd(共3次)，亚叶酸钙400 mg静滴 q6h(共8次)，促红细胞生成素3000 U皮下注射 qod(共5次)，同时加强口腔、眼、耳、鼻、肛周黏膜护理、使用抗生素防治感染及病房消毒隔离，10 d后患者口腔溃疡痊愈，复查血常规白细胞、血小板正常，治疗过程中未发生真菌感染及出血情况。亚叶酸钙在体内后通过四氢叶酸还原酶转变为四氢叶酸，有有效对抗甲氨蝶呤的作用。主要用于高剂量甲氨蝶呤滴注时的解救，以及与氟尿嘧啶并用提高氟尿嘧啶的疗效，还用于各种原因引起的巨幼细胞性贫血以及白细胞减少症。用法与用量：肌注、静注、静滴，甲氨蝶呤中毒解救：剂量最好根据血药浓度而定，一般每次6～15 mg/m2，肌注或静注，每6h 1次，共用12次(3d)[3]。该患者体重55 kg，予以亚叶酸钙 400 mg加入0.9%氯化钠100 ml静滴6h 1次，共用8次。
本例警示，住院患者使用甲氨蝶呤抗风湿治疗一定要按医嘱发药给患者顿服，不能将整瓶药交付患者，防止患者习惯性地每日服用，即使將整瓶药交付患者，也应每日查房过问患者服药情况。门诊患者建议医生开处方一次开一周或两周量即可，以防误服。在服药过程中应注意观察患者的不良反应并检测血常规、肝功，并兼顾个体差异情况，一旦发生骨髓抑制，宜规范处理，合理应用亚叶酸钙拮抗，予以升白细胞、血小板、防治感染、加强护理，综合处理，及时请血液科医生协助诊治。
参考文献：
[1]刘华钢.临床实用药物手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：418，440.
[2]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：853.
编辑/赵恒德, http://www.100md.com(李小姣)