结节性甲状腺肿再次手术临床分析(2)
3.2.2避免喉返神经的损伤 是甲状腺再次手术的严重并发症之一。由于腺体的压迫和疤痕收缩致神经解剖位置发生改变，而容易损伤。本组有1例因残余的右侧甲状腺布满结节并且纤维性粘连，切除时致其损伤。我们认为，对复发性甲状腺肿再次手术时试图常规显露喉返神经并无必要，显露与否应视具体情况区别对待。因为解剖暴露的过程就是一个损伤的过程，反而有引起大出血或损伤喉返神经的可能，特别是正在分离时导致的出血，而行止血过程则大大增加了喉返神经损伤的可能。根据喉返神经的走向，紧靠腺体，多方向游离，避免粗暴游离其后部，多保留一些被膜和后方组织[4]。在处理甲状腺背面及残体出血时，切忌用电刀电凝止血，以防止传播的热力或凝固对喉返神经造成永久性损伤[5]。并尽可能采取颈丛麻醉，以便术中随时与患者对话，注意其声调的改变，能有效预防喉返神经损伤。本组有1例，在术中缝合甲状腺残余腺体的时候突然出现声音嘶哑，立即拆除了缝线，略有缓解，2 w后完全恢复正常。
3.2.3保护甲状旁腺 甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血液供应均可引起术后抽搐。甲状腺再次手术行全切、次全切时，分离时可能损伤甲状旁腺的血供。必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，保持术野干净，对甲状旁腺不进行解剖和探查暴露，尽可能保留甲状腺后部的基底与被膜[6]。切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。本组有一例，术后第3 d出现手足抽搐，经钙剂治疗后缓解。
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3.2.4防止术后呼吸困难和窒息 血肿压迫或气管软化是主要原因。术中注意气管弹性，发现气管软化均行气管悬吊，固定于胸锁乳突肌上。再次手术创面较广泛，术中止血要确切，重要血管双重结扎，并常规放置引流。本组均是在切口下方正中位置另作一小切口引出一橡皮管，可达到充分引流的目的。
3.3預防 结节性甲状腺肿术后复发的因素多半是由于术式选择不当，腺体组织保留过多所致。因而术者必须做到术前认真检查，确定甲状腺结节的数量、部位和性质，严格掌握手术适应证，对无症状的弥漫性甲状腺肿不应轻易手术，否则易致术后复发。术前准备要充分，了解原手术是否有喉返神经损伤，如发现一侧声带活动异常，在手术时应特别提高警惕。术中全面探查甲状腺两侧叶及峡部，以决定手术方式。对多结节性甲状腺肿宜行一侧腺叶切除或双侧甲状腺大部分切除术使可触及的结节尽可能全部切除。但应尽量保护结节以外的正常腺体组织，减少损伤及术后功能低下。对可疑癌变者应行术中快速冰冻切片检查，以适当扩大手术。结节性甲状腺肿术后复发是临床上比较棘手的问题，再次手术难度大，并发症多，但术者应遵循手术原则与手术方式，术中精细操作，可以减少和避免并发症的发生。
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参考文献：
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1135.
[2]徐少明.重视甲状腺手术并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：351-353.
[3]毕长庚，张宏来，李欣远.颈侧方入路在甲状腺再次手术中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28(3)：275-276.
[4]孙辉，刘晓莉.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：356-359.
[5]陈曦.甲状腺手术中热损伤预防[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：369-372.
[6]边学海，张纯海，李世杰，等.甲状腺手术中甲状旁腺保护及术后低钙血症的处理[J].中国实用外科杂志，2011，31(06)：527-529.
编辑/肖慧, http://www.100md.com(王兴江)
3.2.3保护甲状旁腺 甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血液供应均可引起术后抽搐。甲状腺再次手术行全切、次全切时，分离时可能损伤甲状旁腺的血供。必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，保持术野干净，对甲状旁腺不进行解剖和探查暴露，尽可能保留甲状腺后部的基底与被膜[6]。切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。本组有一例，术后第3 d出现手足抽搐，经钙剂治疗后缓解。
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3.2.4防止术后呼吸困难和窒息 血肿压迫或气管软化是主要原因。术中注意气管弹性，发现气管软化均行气管悬吊，固定于胸锁乳突肌上。再次手术创面较广泛，术中止血要确切，重要血管双重结扎，并常规放置引流。本组均是在切口下方正中位置另作一小切口引出一橡皮管，可达到充分引流的目的。
3.3預防 结节性甲状腺肿术后复发的因素多半是由于术式选择不当，腺体组织保留过多所致。因而术者必须做到术前认真检查，确定甲状腺结节的数量、部位和性质，严格掌握手术适应证，对无症状的弥漫性甲状腺肿不应轻易手术，否则易致术后复发。术前准备要充分，了解原手术是否有喉返神经损伤，如发现一侧声带活动异常，在手术时应特别提高警惕。术中全面探查甲状腺两侧叶及峡部，以决定手术方式。对多结节性甲状腺肿宜行一侧腺叶切除或双侧甲状腺大部分切除术使可触及的结节尽可能全部切除。但应尽量保护结节以外的正常腺体组织，减少损伤及术后功能低下。对可疑癌变者应行术中快速冰冻切片检查，以适当扩大手术。结节性甲状腺肿术后复发是临床上比较棘手的问题，再次手术难度大，并发症多，但术者应遵循手术原则与手术方式，术中精细操作，可以减少和避免并发症的发生。
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参考文献：
[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1135.
[2]徐少明.重视甲状腺手术并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：351-353.
[3]毕长庚，张宏来，李欣远.颈侧方入路在甲状腺再次手术中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28(3)：275-276.
[4]孙辉，刘晓莉.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：356-359.
[5]陈曦.甲状腺手术中热损伤预防[J].中国实用外科杂志，2012，32(05)：369-372.
[6]边学海，张纯海，李世杰，等.甲状腺手术中甲状旁腺保护及术后低钙血症的处理[J].中国实用外科杂志，2011，31(06)：527-529.
编辑/肖慧, http://www.100md.com(王兴江)