后腹腔镜输尿管切开取石术方法改良及运用(2)
2 结果
所有手术均一次成功，无中转开放手术，术中损伤腹膜2例，无胸膜及肠管、大血管等损伤。手术时间60～120 min，平均70 min，术中出血约10～60 ml，平均15 ml，住院5～10 d，术后4～6 w行双J管拔除，随访6～24个月，患者肾积水明显好转或消退，无输尿管狭窄等并发症。
3 讨论
隨着体外冲击波碎石术(ESWL)及腔镜技术的迅速发展，输尿管结石治疗已经从80年代的开放手术，转变为以经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)等内镜手术为主的治疗方法[3]。但对于体积较大、质地硬、慢性嵌顿性的肾盂及输尿管中上段结石，尤其对于孤立肾患者，及部分要求完整取出结石而拒绝行ESWL和URSL治疗患者，可优先选择后腹腔镜输尿管切开取石术[4]。实践证明，RLUL具有创伤小、出血少、恢复快等优点。随着后腹腔镜取石及成形手术的广泛开展，如何在保证治疗效果的同时，尽量减小创伤，缩短手术时间及减少术后瘢痕形成，也成为推广腹腔镜手术的突出问题[5]。目前常规Trcoar建立方法为腋中线髂脊上及腋后线十二肋下均放置10 mmTrcoar，腋前线十二肋下放置5 mm Trcoar，主要优势是经腋后线10 mm Trcoar方便放置双J管及取石。我们将打孔方法稍作改进，实践证明同样能达到相同的效果，但将创伤减小到最低，有效减少术后瘢痕形成。改良后手术难点主要是如何取石及放置双J管。因为我们将常规腋后线10 mm Trcoar改为5 mm Trcoar，所以我们利用自制标本袋经放置腹腔镜的Trcoar取结石，实践证明该方法简单可行，但应注意术中将结石放置于显眼处，避免取石时到处寻找结石，浪费时间。术中另一个难点是如何快速有效放置双J管，狭小的操作空间不仅容易将弯曲的双J管扭作一团，过度的操作反而可能将输尿管切口进一步撕扯，甚至导致输尿管断裂，增加缝合的难度及术后输尿管狭窄风险，故如何方便迅速地放置双J管是手术难点之一[6]。目前常见报道腹腔镜下双J管置入方法，如庄志明[7]等报道术前用膀胱镜置入双J管，然后术中再经输尿管开口处向上拖拽。方卫华[8]等用自制双J管置管器置入Trcoar后再经置管器放置双管。Muneer Khan[9]用两段导丝分别经双J管侧孔插入双J管内将其两端变直后放入后腹腔镜内，再用器械操作将双J管置入输尿管内。这几种方法均存在一定的局限性，如需要增加相应的工序及操作器械等。我们经过反复思考研究，对既往各学者所提出的方法进行比较，进而进行改良，利用分离钳套管外加膀胱镜封帽可有效防止漏气，利用双J管自带推管经套管放置输尿管切口处可准确引导斑马导丝顺行置入膀胱内，沿导丝放置双J管直至膀胱内可防止造成输尿管穿孔或假道形成，然后利用平移置入法将双J管尾端置入肾盂内，实践证明该方法操作便捷、快速、安全，50例患者均一次完成手术，无一例中转开放手术。
, 百拇医药
综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小，出血少，恢复快等优点，是治疗输尿管中上段结石重要方法之一，需要我们不断的改善、创新。我们对Trcoar通道建立及双J管放置进行改良，此方法操作简单便、，安全有效，不需要额外的器械及增加患者经济负担，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Soares R S，Romanelli P，Sandoval M A，et al.Retroperitoneoscopy for treatment of renal and ureteral stones[J].International Braz J Urol，2005， 31(2)：111-116.
[2]潘铁军，刘伟.输尿管切开取石后双J管钳夹平移置入法在腹腔镜下的临床应用研究[J].微创泌尿外科杂志，2013，2(4)：251-252.
, 百拇医药
[3]唐志标，黄锐锋，华社发，等.140 例后腹腔镜输尿管切开取石术经验总结及改良[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(4)：327-329.
[4]徐军，胡兴平，张力，等.腹腔镜下放置双J管技术改进[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(5)：398-401.
[5]丁国庆，芮雪芳，张大宏，等.上尿路手术中腹腔镜直视下双J导管的放置方法[J].中华外科杂志，2007，45(4)：287-288.
[6]李培勇，辛军，伍佰聪，等.后腹腔镜下置入双J管方法改良例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，5(18)：302-303.
[7]庄志明，陈森期，郑周达，等.后腹腔镜输尿管切开取石术双管置入例[J].现代泌尿外科杂志，2009，1(6)：472-473.
[8]方卫华，于德新.自制双 J 管置管器在腹腔镜下泌尿外科手术中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14(10)：1065-1069.
[9]Khan M，Khan F.Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy[J].Journal of Endourology， 2005，19(8)：994-6.
编辑/安桦, 百拇医药(谭小红 彭庆)
所有手术均一次成功，无中转开放手术，术中损伤腹膜2例，无胸膜及肠管、大血管等损伤。手术时间60～120 min，平均70 min，术中出血约10～60 ml，平均15 ml，住院5～10 d，术后4～6 w行双J管拔除，随访6～24个月，患者肾积水明显好转或消退，无输尿管狭窄等并发症。
3 讨论
隨着体外冲击波碎石术(ESWL)及腔镜技术的迅速发展，输尿管结石治疗已经从80年代的开放手术，转变为以经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)等内镜手术为主的治疗方法[3]。但对于体积较大、质地硬、慢性嵌顿性的肾盂及输尿管中上段结石，尤其对于孤立肾患者，及部分要求完整取出结石而拒绝行ESWL和URSL治疗患者，可优先选择后腹腔镜输尿管切开取石术[4]。实践证明，RLUL具有创伤小、出血少、恢复快等优点。随着后腹腔镜取石及成形手术的广泛开展，如何在保证治疗效果的同时，尽量减小创伤，缩短手术时间及减少术后瘢痕形成，也成为推广腹腔镜手术的突出问题[5]。目前常规Trcoar建立方法为腋中线髂脊上及腋后线十二肋下均放置10 mmTrcoar，腋前线十二肋下放置5 mm Trcoar，主要优势是经腋后线10 mm Trcoar方便放置双J管及取石。我们将打孔方法稍作改进，实践证明同样能达到相同的效果，但将创伤减小到最低，有效减少术后瘢痕形成。改良后手术难点主要是如何取石及放置双J管。因为我们将常规腋后线10 mm Trcoar改为5 mm Trcoar，所以我们利用自制标本袋经放置腹腔镜的Trcoar取结石，实践证明该方法简单可行，但应注意术中将结石放置于显眼处，避免取石时到处寻找结石，浪费时间。术中另一个难点是如何快速有效放置双J管，狭小的操作空间不仅容易将弯曲的双J管扭作一团，过度的操作反而可能将输尿管切口进一步撕扯，甚至导致输尿管断裂，增加缝合的难度及术后输尿管狭窄风险，故如何方便迅速地放置双J管是手术难点之一[6]。目前常见报道腹腔镜下双J管置入方法，如庄志明[7]等报道术前用膀胱镜置入双J管，然后术中再经输尿管开口处向上拖拽。方卫华[8]等用自制双J管置管器置入Trcoar后再经置管器放置双管。Muneer Khan[9]用两段导丝分别经双J管侧孔插入双J管内将其两端变直后放入后腹腔镜内，再用器械操作将双J管置入输尿管内。这几种方法均存在一定的局限性，如需要增加相应的工序及操作器械等。我们经过反复思考研究，对既往各学者所提出的方法进行比较，进而进行改良，利用分离钳套管外加膀胱镜封帽可有效防止漏气，利用双J管自带推管经套管放置输尿管切口处可准确引导斑马导丝顺行置入膀胱内，沿导丝放置双J管直至膀胱内可防止造成输尿管穿孔或假道形成，然后利用平移置入法将双J管尾端置入肾盂内，实践证明该方法操作便捷、快速、安全，50例患者均一次完成手术，无一例中转开放手术。
, 百拇医药
综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小，出血少，恢复快等优点，是治疗输尿管中上段结石重要方法之一，需要我们不断的改善、创新。我们对Trcoar通道建立及双J管放置进行改良，此方法操作简单便、，安全有效，不需要额外的器械及增加患者经济负担，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Soares R S，Romanelli P，Sandoval M A，et al.Retroperitoneoscopy for treatment of renal and ureteral stones[J].International Braz J Urol，2005， 31(2)：111-116.
[2]潘铁军，刘伟.输尿管切开取石后双J管钳夹平移置入法在腹腔镜下的临床应用研究[J].微创泌尿外科杂志，2013，2(4)：251-252.
, 百拇医药
[3]唐志标，黄锐锋，华社发，等.140 例后腹腔镜输尿管切开取石术经验总结及改良[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(4)：327-329.
[4]徐军，胡兴平，张力，等.腹腔镜下放置双J管技术改进[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(5)：398-401.
[5]丁国庆，芮雪芳，张大宏，等.上尿路手术中腹腔镜直视下双J导管的放置方法[J].中华外科杂志，2007，45(4)：287-288.
[6]李培勇，辛军，伍佰聪，等.后腹腔镜下置入双J管方法改良例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，5(18)：302-303.
[7]庄志明，陈森期，郑周达，等.后腹腔镜输尿管切开取石术双管置入例[J].现代泌尿外科杂志，2009，1(6)：472-473.
[8]方卫华，于德新.自制双 J 管置管器在腹腔镜下泌尿外科手术中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14(10)：1065-1069.
[9]Khan M，Khan F.Innovative technique for ureteral stenting during retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy[J].Journal of Endourology， 2005，19(8)：994-6.
编辑/安桦, 百拇医药(谭小红 彭庆)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 泌尿外科 > 输尿管 > 输尿管知识