急性ST段抬高型心肌梗死患者短期预后的影响因素(2)
2 結果
通过对348例STEMI患者进行单因素分析显示：与对照组相比，事件组中患者的年龄、初次心率、血钾、尿素氮、血肌酐、血尿酸、随机血糖、C反应蛋白、D二聚体、糖化血红蛋白均偏高，糖尿病、既往心肌梗死比例、收缩压均高于对照组，而舒张压、低密度脂蛋白、PCI治疗的比例均低于对照组。两组间性别、院前延误时间、吸烟、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、BNP、同型半胱氨酸、前壁心梗、左室射血分数、左室缩短分数、高血压病史、脑血管意外史的差别无统计学意义(见表1)。
将上述有意义的因素赋值(见表2)后纳入非条件Logistic回归，显示：初次心率≥76次/分(OR：1.048，P<0.000)、尿素氮≥5.3mmol/L(OR：1.004，P=0.011)、C反应蛋白≥7.35mg/L(OR：1.017，P=0.002)均是住院期间MACE发生的危险因素，舒张压≥75mmHg(OR：0.942，P<0.000)、PCI治疗(OR：0.542，P=0.015)为保护因素。年龄、收缩压、血钾、血肌酐、血尿酸、随机血糖、高密度脂蛋白、D-二聚体、糖化血红蛋白、糖尿病病史、心肌梗死病史方面的差异均无统计学意义(见表3)。
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3 讨论
目前对心血管疾病的危险因素已形成共识，但对STEMI的患者重点管理内容尚存在争议。
初次心率不仅反映疾病的严重程度，而且反应交感神经兴奋性的高低。心率增快时，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。研究显示[1]：AMI后心率偏慢利于梗死心肌及周围血管形成和侧枝循环的重建，可促进心功能恢复和改善预后。张晗[2]对7510例STEMI者调查表明，初次就诊心率≥70 次/min者短期内病死率和心血管事件的发生率明显升高。对STEMI患者的目标心率，目前国内外尚没有达成统一的共识，一项荟萃分析[3]表明，尽早使用β受体阻断剂，AMI患者住院期间死亡率可减少13%，且在心率降低≥14 次/min的亚组中病死率显著降低，而降低<8 次/min的亚组中患者病死率无明显影响。
尿素氮反映肾脏灌注、心脏输出量[4]，也与交感神经和RAS系统激活有关，尤其在肾小球滤过率轻度下降时更明显[5]，也与AMI后坏死组织入血，BUN产生过多有关。研究显示[6]：尿素氮的水平与急性冠脉综合征危险性呈正相关，随着尿素氮的升高，MACE也随之增加，且预后差。
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炎症在动脉粥样硬化的发生和发展中发挥关键作用，可能诱导斑块不稳定，甚至启动急性冠脉综合征。经冠脉造影证实冠心病患者血清中CRP含量是正常人的2倍，AMI患者是4倍。研究[7]发现心血管事件发生后的12～24 h内CRP可以预测心力衰竭(HR=2.6，P=0.04)和死亡(HR=2.7，P=0.02)等心血管事件的风险。可见CRP是预测心血管疾病预后的可靠因素。此外，合并感染也是AMI患者并发急性心血管事件的另一重要因素。
舒张压决定心脏血流灌注，舒张压过低，会造成心脏供血不足。本研究显示舒张压≥75 mmHg是AMI患者并发MACE的保护因素。舒张压下会加重心肌缺血，加重AMI的危险性[8]，故建议舒张压维持在75 mmHg以上，保证心肌供血。杨振坤[9]研究表明舒张压与AMI的发病率成“U”型关系，建议冠心病患者，舒张压维持在75～80 mmHg以上。
AMI后应尽早血运重建、恢复心肌供血，这对改善AMI的预后及降低死亡率有重要的意义[10]。有报道指出[11]，PCI治疗可持续开放闭塞的血管，对改善患者术中及预后均有积极意义，且冠脉的再通率明显高于静脉溶栓组，TIMI血流达到3级的患者可达90%以上，血管再次堵塞、脑出血危险性较低[12-13]。
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综上所述，减慢心率，维持肾功，控制炎症均可减少STEMI患者MACE的风险，PCI治疗可降低MACE的发生，STEMI患者MACE的发生与既往高血压病史相关性不明显，而维持一定的舒张压有益于短期预后。
参考文献：
[1]Schirmer SH，van Nooijen FC，Piek JJ，et al.Stimulation of collateral artery growth：travelling further down the road to clinical application[J].Heart，2009，95(3)：191-197.
[2]张晗，杨艳敏，朱俊，等.不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40(1)：18-24.
[3]Singh BN.Increase heart rate as a risk factor for cardiovascular disease[J].Eur Heart J，2003，5(Suppl)：3-9.
, 百拇医药
[4]Aronson D，Mittleman M A，Burger A J.Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure[J].American Journal of Medicine，2004，116(116)：466-473.
[5]Kirtane AJ，Leder DM，Waikar SS，et al.Serum blood urea nitrogen as an indepandent marker of subsequent mortality among patients with acute coronary syndromes and normal to mildly reduced glomerular filtration rates [J].J Am Coll Cardiol，2005，45(11)：1781-1786., 百拇医药(王敏敏 徐长生 肖小林 刘宣 严金龙)
通过对348例STEMI患者进行单因素分析显示：与对照组相比，事件组中患者的年龄、初次心率、血钾、尿素氮、血肌酐、血尿酸、随机血糖、C反应蛋白、D二聚体、糖化血红蛋白均偏高，糖尿病、既往心肌梗死比例、收缩压均高于对照组，而舒张压、低密度脂蛋白、PCI治疗的比例均低于对照组。两组间性别、院前延误时间、吸烟、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、BNP、同型半胱氨酸、前壁心梗、左室射血分数、左室缩短分数、高血压病史、脑血管意外史的差别无统计学意义(见表1)。
将上述有意义的因素赋值(见表2)后纳入非条件Logistic回归，显示：初次心率≥76次/分(OR：1.048，P<0.000)、尿素氮≥5.3mmol/L(OR：1.004，P=0.011)、C反应蛋白≥7.35mg/L(OR：1.017，P=0.002)均是住院期间MACE发生的危险因素，舒张压≥75mmHg(OR：0.942，P<0.000)、PCI治疗(OR：0.542，P=0.015)为保护因素。年龄、收缩压、血钾、血肌酐、血尿酸、随机血糖、高密度脂蛋白、D-二聚体、糖化血红蛋白、糖尿病病史、心肌梗死病史方面的差异均无统计学意义(见表3)。
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3 讨论
目前对心血管疾病的危险因素已形成共识，但对STEMI的患者重点管理内容尚存在争议。
初次心率不仅反映疾病的严重程度，而且反应交感神经兴奋性的高低。心率增快时，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。研究显示[1]：AMI后心率偏慢利于梗死心肌及周围血管形成和侧枝循环的重建，可促进心功能恢复和改善预后。张晗[2]对7510例STEMI者调查表明，初次就诊心率≥70 次/min者短期内病死率和心血管事件的发生率明显升高。对STEMI患者的目标心率，目前国内外尚没有达成统一的共识，一项荟萃分析[3]表明，尽早使用β受体阻断剂，AMI患者住院期间死亡率可减少13%，且在心率降低≥14 次/min的亚组中病死率显著降低，而降低<8 次/min的亚组中患者病死率无明显影响。
尿素氮反映肾脏灌注、心脏输出量[4]，也与交感神经和RAS系统激活有关，尤其在肾小球滤过率轻度下降时更明显[5]，也与AMI后坏死组织入血，BUN产生过多有关。研究显示[6]：尿素氮的水平与急性冠脉综合征危险性呈正相关，随着尿素氮的升高，MACE也随之增加，且预后差。
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炎症在动脉粥样硬化的发生和发展中发挥关键作用，可能诱导斑块不稳定，甚至启动急性冠脉综合征。经冠脉造影证实冠心病患者血清中CRP含量是正常人的2倍，AMI患者是4倍。研究[7]发现心血管事件发生后的12～24 h内CRP可以预测心力衰竭(HR=2.6，P=0.04)和死亡(HR=2.7，P=0.02)等心血管事件的风险。可见CRP是预测心血管疾病预后的可靠因素。此外，合并感染也是AMI患者并发急性心血管事件的另一重要因素。
舒张压决定心脏血流灌注，舒张压过低，会造成心脏供血不足。本研究显示舒张压≥75 mmHg是AMI患者并发MACE的保护因素。舒张压下会加重心肌缺血，加重AMI的危险性[8]，故建议舒张压维持在75 mmHg以上，保证心肌供血。杨振坤[9]研究表明舒张压与AMI的发病率成“U”型关系，建议冠心病患者，舒张压维持在75～80 mmHg以上。
AMI后应尽早血运重建、恢复心肌供血，这对改善AMI的预后及降低死亡率有重要的意义[10]。有报道指出[11]，PCI治疗可持续开放闭塞的血管，对改善患者术中及预后均有积极意义，且冠脉的再通率明显高于静脉溶栓组，TIMI血流达到3级的患者可达90%以上，血管再次堵塞、脑出血危险性较低[12-13]。
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综上所述，减慢心率，维持肾功，控制炎症均可减少STEMI患者MACE的风险，PCI治疗可降低MACE的发生，STEMI患者MACE的发生与既往高血压病史相关性不明显，而维持一定的舒张压有益于短期预后。
参考文献：
[1]Schirmer SH，van Nooijen FC，Piek JJ，et al.Stimulation of collateral artery growth：travelling further down the road to clinical application[J].Heart，2009，95(3)：191-197.
[2]张晗，杨艳敏，朱俊，等.不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40(1)：18-24.
[3]Singh BN.Increase heart rate as a risk factor for cardiovascular disease[J].Eur Heart J，2003，5(Suppl)：3-9.
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[4]Aronson D，Mittleman M A，Burger A J.Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure[J].American Journal of Medicine，2004，116(116)：466-473.
[5]Kirtane AJ，Leder DM，Waikar SS，et al.Serum blood urea nitrogen as an indepandent marker of subsequent mortality among patients with acute coronary syndromes and normal to mildly reduced glomerular filtration rates [J].J Am Coll Cardiol，2005，45(11)：1781-1786., 百拇医药(王敏敏 徐长生 肖小林 刘宣 严金龙)
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