应用椎间孔镜TESSYS手术结合中药治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
摘要：目的 研究对腰椎间盘突出患者应用椎间孔镜TESSYS手术后再配合中药治疗的临床疗效，探讨其是否具有临床推广价值。方法 选择2012年1月～2014年1月间行椎间孔镜 TESSYS微创手术治疗腰椎间盘突出症的46例患者为研究病例，术后配合中药治疗。术后对每位患者进行疗效评价，同时以日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准进行评分。结果 术前患者肢体疼痛、麻木症状在术后得到缓解，肢体功能得到改善。我们采用JOA下腰痛评分标准(15分法)，患者术前为(7.36±0.57)分，术后为(13.75±1.63)分；《中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术疗效评定标准》进行评定，优良率高达91.30%。结论 对腰椎间盘突出类患者在选择椎间孔镜TESSYS手术的同时配合中药治疗临床效果更显着，在术后神经根功能恢复和疼痛症状等方面改善明显，可在临床推广应用。
关键词：椎间孔镜微创手术；中西医结合；椎间盘突出；术后疗效
慢性腰腿痛多数源于腰椎间盘突出，是骨科门诊多发病，常见病。外科医生一直在探索一种高效的摘除椎间盘的手术方法。肖雪莲等[1]对90例腰椎间盘突出患者进行了回顾性研究得出椎间孔镜能减少术中出血，较少并发症。现对我科室在2012年1月～2014年1月间腰椎间盘突出的46位患者行椎间孔镜TESSYS手术配合中药治疗的临床疗效进行总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2012年1月～2014年1月期间入住我科的46例腰椎间盘突出症患者为临床资料，所有患者均采用椎间孔镜手术治疗。其中男25例，女21例；年龄49～75岁，平均年龄(61±3.4)岁；病程3～7年，平均病程(5±0.4)年；其中16例L3～L4间盘突出，19例为L4～L5间盘突出，11例为L5～S1间盘突出；慢性腰痛患者13例，腰腿痛患者19例，二者合并者14例。所有患者入院前均已行影像学检查明确诊断。
1.2手术方法 患者术前需进行影像学检查包括腰椎CR、腰椎MR，必要时需要拍摄腰椎CT。椎管造影剂我们通常使用碘海醇术前一日准备皮试。以L4-5间盘突出为例，患者采用俯卧位，在透视下确定责任间盘位置，同时在上关节突和下腰椎后缘连线做一标志线，在棘突正中线向突出侧开8 cm，此点作为进针点。使用穿刺针，注射0.75%的利多卡因直至椎间隙，在椎间隙内注射0.5 g的利多卡因，降低浓度可以减少利多卡因对神经根的干扰，在椎间隙内注射碘海醇和亚甲蓝的混合液，当患者诉症状加重时，说明此处为病患部位。撤出穿刺针换置导丝，在进针点出切开皮肤0.7 cm，顺导丝放置扩张套筒，当扩张完毕后，放置骨钻去套筒周围的关节突扩大通道。接通3000 ml生理盐水，放置椎间孔镜进入通道，通过黄韧带进入椎间孔，辨认神经根和硬膜囊。摘除染色的突出间盘和破裂的纤维环，松解受压的走行根和出口根，使用射频刀头止血及清除破裂的纤维环，预防术后复发。
1.3中药调理 传统中医治疗慢性腰腿方面有悠久的历史并积累了宝贵的经验。中医认为慢性腰腿痛的主因分为内本外标。温里剂-温经散寒类中药具有升血补期，疏通全身血脉、扩张血管、去除淤积血瘀、改善微循环、从而达到修复骨及关节组织等作用。我们采用当归四逆汤加减：当归18 g、桂枝13 g、芍药15 g、细辛10 g、葛根25 g、蜜甘草10 g、川乌25 g、威灵仙15 g。观察组在术后再配合此味中药，水煎服，1剂/d，12剂为1个疗程。
2 结果
本组手术时间为1～3 h，平均(1.6±0.3)h；术中出血为10 ml。患者术后第2 d即可下地行走，对于老年患者需佩戴腰围，1 w后拆除，防止腰肌萎缩。对于患者术后评分我们采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准(15分法)，患者术前为(7.36±0.57)分，术后为(13.75±1.63)分；我们采用《中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术疗效评定标准》进行评定，评定优者34例，良者8例，可者4例，优良率达到91.30%。
3 讨论
有学者经过研究认为慢性腰腿痛的主要原因是腰椎间盘突出和小关节紊乱其次是骶髂关节病变。对于腰椎间盘脱出、游离、经骨突出型和(或)临床症状严重的患者传统采用后路椎板减压手术，其分为a小开窗、b半椎板减压、c全椎板减压。此手术需要在棘突及椎板处剥离肌肉组织、破坏了腰椎的负重结构、影响腰椎稳定性；术中易刺激神经；术后纤维环处易形成瘢痕组织及钙化结构，导致椎管及神经根再次受压，进而导致复发。袁超等[2]报道了分别采用开放手术和椎间孔镜治疗腰椎间盘突出患者各40例的治疗结果，术后两年患者在优良率和VAS评分方面进行比较，后者明显低于前者。显微内镜(Micro-endoscopic Disectomy，MED)下腰椎间盘摘除术作为治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术，近年来在国内外得到了广泛开展。但术中仍需要椎板开窗、破坏部分肌肉组织、同样存在神经根激惹、硬膜囊粘连等后果，使二次手术难度增加[3]。
椎间孔镜TESSYS技术是全脊柱内窥镜微创理念的革新[4]。此手术可在局麻下进行，侧后入路开口仅0.7 cm，通过椎间孔到达疝出的椎间盘。通常椎间盘突出压迫硬膜囊导致椎孔变窄，侧隐窝消失，神经根被髓核包绕。为了不刺激任何接近神经孔的神经，并保证安全到达脊柱腔，通过保护套管扩孔钻逐级切磨关节突，在C型臂监测下使用阶梯式多阶段定位扩张管，钻开上关节突的外缘达到加宽椎间孔的目的。通过椎间孔镜，应用髓核钳、咬骨钳和镜下扩孔钻摘除疝出髓核和骨赘，充分减压椎管。使用双极消融系统进行止血和修复余下的纤维环。此技术在摘除间盘的同时保护了神经根及硬膜囊的完整性，大大提高了手术效果。我们总结椎间孔镜的优越性体现在：①简单，局麻就能完成，即节省了大量医疗资源，又降低了手术风险；②小切口操作，出血量少，减少操作时间，最大程度上降低了手术风险；③套管特有的限位器及刻度标记，保护椎管安全；④工作套管很好的保护了神经根，消融系统降低了血肿淤滞；⑤保留后纵韧带，及时修复纤维环，防止复发；⑥手术后恢复快。
中医认为慢性腰腿痛的内因是肾脏出现精血亏损，无以滋养经脉；外因是气滞血瘀、经络不通、气血不畅加之风寒湿邪，使气血不能濡养四肢所致。“四逆”原有：阳衰、气逆、血滞之分。此方是在桂枝汤是在桂枝汤演变而来，对血虚受寒所致的四肢厥冷有特效。当归、蜜甘草、桂枝都有补血的功效，同时当归可行血、蜜甘草可补气、桂枝可横通枝节；芍药和葛根具有通滞行瘀之功效，同时葛根可升举阳气；细辛、川乌、威灵仙具有祛风除湿、通络止痛之功效。当归四逆汤诸药合用可以养血和营、温经散寒、养血补气、调节阴阳，通行脉络，从而起到改善组织缺血缺氧及促进微循环的功效[5]。
综上所述，椎间孔镜手术结合中藥治疗腰椎间盘突出症患者并发症少，恢复快，值得推广。
参考文献：
[1]肖雪莲，苏顺河，连小燕，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术在腰椎间盘突出症治疗中的应用[J].临床军医杂志，2016，44(11)：1153-1156.
[2]袁超，孙海燕，丁超，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术与开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].颈腰痛杂志，2016，37(6)：482-486.
[3]黎俊，瞿玉兴，赵洪，等.经皮椎间孔镜靶向穿刺技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展[J].中国矫形外科杂志，2015，23(21)：1968-1970.
[4]杜超群，王文，刘忠诚，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的近期临床效果[J].河北医学，2016，22(1)：87-89.
[5]莫伟，许金海，叶洁，等.腰椎间盘突出症中医治疗方法的研究进展[J].中国中医急症，2016，25(3)：474-476.编辑/王海静, 百拇医药(户小彬 张涛 张津生)
关键词：椎间孔镜微创手术；中西医结合；椎间盘突出；术后疗效
慢性腰腿痛多数源于腰椎间盘突出，是骨科门诊多发病，常见病。外科医生一直在探索一种高效的摘除椎间盘的手术方法。肖雪莲等[1]对90例腰椎间盘突出患者进行了回顾性研究得出椎间孔镜能减少术中出血，较少并发症。现对我科室在2012年1月～2014年1月间腰椎间盘突出的46位患者行椎间孔镜TESSYS手术配合中药治疗的临床疗效进行总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2012年1月～2014年1月期间入住我科的46例腰椎间盘突出症患者为临床资料，所有患者均采用椎间孔镜手术治疗。其中男25例，女21例；年龄49～75岁，平均年龄(61±3.4)岁；病程3～7年，平均病程(5±0.4)年；其中16例L3～L4间盘突出，19例为L4～L5间盘突出，11例为L5～S1间盘突出；慢性腰痛患者13例，腰腿痛患者19例，二者合并者14例。所有患者入院前均已行影像学检查明确诊断。
1.2手术方法 患者术前需进行影像学检查包括腰椎CR、腰椎MR，必要时需要拍摄腰椎CT。椎管造影剂我们通常使用碘海醇术前一日准备皮试。以L4-5间盘突出为例，患者采用俯卧位，在透视下确定责任间盘位置，同时在上关节突和下腰椎后缘连线做一标志线，在棘突正中线向突出侧开8 cm，此点作为进针点。使用穿刺针，注射0.75%的利多卡因直至椎间隙，在椎间隙内注射0.5 g的利多卡因，降低浓度可以减少利多卡因对神经根的干扰，在椎间隙内注射碘海醇和亚甲蓝的混合液，当患者诉症状加重时，说明此处为病患部位。撤出穿刺针换置导丝，在进针点出切开皮肤0.7 cm，顺导丝放置扩张套筒，当扩张完毕后，放置骨钻去套筒周围的关节突扩大通道。接通3000 ml生理盐水，放置椎间孔镜进入通道，通过黄韧带进入椎间孔，辨认神经根和硬膜囊。摘除染色的突出间盘和破裂的纤维环，松解受压的走行根和出口根，使用射频刀头止血及清除破裂的纤维环，预防术后复发。
1.3中药调理 传统中医治疗慢性腰腿方面有悠久的历史并积累了宝贵的经验。中医认为慢性腰腿痛的主因分为内本外标。温里剂-温经散寒类中药具有升血补期，疏通全身血脉、扩张血管、去除淤积血瘀、改善微循环、从而达到修复骨及关节组织等作用。我们采用当归四逆汤加减：当归18 g、桂枝13 g、芍药15 g、细辛10 g、葛根25 g、蜜甘草10 g、川乌25 g、威灵仙15 g。观察组在术后再配合此味中药，水煎服，1剂/d，12剂为1个疗程。
2 结果
本组手术时间为1～3 h，平均(1.6±0.3)h；术中出血为10 ml。患者术后第2 d即可下地行走，对于老年患者需佩戴腰围，1 w后拆除，防止腰肌萎缩。对于患者术后评分我们采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准(15分法)，患者术前为(7.36±0.57)分，术后为(13.75±1.63)分；我们采用《中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术疗效评定标准》进行评定，评定优者34例，良者8例，可者4例，优良率达到91.30%。
3 讨论
有学者经过研究认为慢性腰腿痛的主要原因是腰椎间盘突出和小关节紊乱其次是骶髂关节病变。对于腰椎间盘脱出、游离、经骨突出型和(或)临床症状严重的患者传统采用后路椎板减压手术，其分为a小开窗、b半椎板减压、c全椎板减压。此手术需要在棘突及椎板处剥离肌肉组织、破坏了腰椎的负重结构、影响腰椎稳定性；术中易刺激神经；术后纤维环处易形成瘢痕组织及钙化结构，导致椎管及神经根再次受压，进而导致复发。袁超等[2]报道了分别采用开放手术和椎间孔镜治疗腰椎间盘突出患者各40例的治疗结果，术后两年患者在优良率和VAS评分方面进行比较，后者明显低于前者。显微内镜(Micro-endoscopic Disectomy，MED)下腰椎间盘摘除术作为治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术，近年来在国内外得到了广泛开展。但术中仍需要椎板开窗、破坏部分肌肉组织、同样存在神经根激惹、硬膜囊粘连等后果，使二次手术难度增加[3]。
椎间孔镜TESSYS技术是全脊柱内窥镜微创理念的革新[4]。此手术可在局麻下进行，侧后入路开口仅0.7 cm，通过椎间孔到达疝出的椎间盘。通常椎间盘突出压迫硬膜囊导致椎孔变窄，侧隐窝消失，神经根被髓核包绕。为了不刺激任何接近神经孔的神经，并保证安全到达脊柱腔，通过保护套管扩孔钻逐级切磨关节突，在C型臂监测下使用阶梯式多阶段定位扩张管，钻开上关节突的外缘达到加宽椎间孔的目的。通过椎间孔镜，应用髓核钳、咬骨钳和镜下扩孔钻摘除疝出髓核和骨赘，充分减压椎管。使用双极消融系统进行止血和修复余下的纤维环。此技术在摘除间盘的同时保护了神经根及硬膜囊的完整性，大大提高了手术效果。我们总结椎间孔镜的优越性体现在：①简单，局麻就能完成，即节省了大量医疗资源，又降低了手术风险；②小切口操作，出血量少，减少操作时间，最大程度上降低了手术风险；③套管特有的限位器及刻度标记，保护椎管安全；④工作套管很好的保护了神经根，消融系统降低了血肿淤滞；⑤保留后纵韧带，及时修复纤维环，防止复发；⑥手术后恢复快。
中医认为慢性腰腿痛的内因是肾脏出现精血亏损，无以滋养经脉；外因是气滞血瘀、经络不通、气血不畅加之风寒湿邪，使气血不能濡养四肢所致。“四逆”原有：阳衰、气逆、血滞之分。此方是在桂枝汤是在桂枝汤演变而来，对血虚受寒所致的四肢厥冷有特效。当归、蜜甘草、桂枝都有补血的功效，同时当归可行血、蜜甘草可补气、桂枝可横通枝节；芍药和葛根具有通滞行瘀之功效，同时葛根可升举阳气；细辛、川乌、威灵仙具有祛风除湿、通络止痛之功效。当归四逆汤诸药合用可以养血和营、温经散寒、养血补气、调节阴阳，通行脉络，从而起到改善组织缺血缺氧及促进微循环的功效[5]。
综上所述，椎间孔镜手术结合中藥治疗腰椎间盘突出症患者并发症少，恢复快，值得推广。
参考文献：
[1]肖雪莲，苏顺河，连小燕，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术在腰椎间盘突出症治疗中的应用[J].临床军医杂志，2016，44(11)：1153-1156.
[2]袁超，孙海燕，丁超，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术与开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].颈腰痛杂志，2016，37(6)：482-486.
[3]黎俊，瞿玉兴，赵洪，等.经皮椎间孔镜靶向穿刺技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展[J].中国矫形外科杂志，2015，23(21)：1968-1970.
[4]杜超群，王文，刘忠诚，等.经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的近期临床效果[J].河北医学，2016，22(1)：87-89.
[5]莫伟，许金海，叶洁，等.腰椎间盘突出症中医治疗方法的研究进展[J].中国中医急症，2016，25(3)：474-476.编辑/王海静, 百拇医药(户小彬 张涛 张津生)
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