乳腺癌保乳术后放疗三种计划方案对比分析(2)
1.5统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。定量数据以(x±s)表示。组间计划剂量学比较用配对t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1剂量分布均匀度比较 在PTV靶区的V50覆盖方面，三种计划都被归一化为95%，各组之间比较无统计学差异(P>0.05)。靶区所受到的高剂量区域，即接受高于处方剂量107%的受照体积，2F+W方案与其余两种方案有显著差异(P<0.05)，2F+2IF方案与5IF方案无显著差异(P>0.05)。各方案的靶区内平均剂量无显著差异(P>0.05)。2F+2IF方案和5IF方案的HI值显著高于2F+W方案(P<0.05)。2F+2IF方案与5IF方案的HI值无显著差异(P>0.05)，见表1。
2.2左肺受照剂量和体积 左肺的V5、V10方面，2F+W方案和2F+2IF显著低于5IF方案(P<0.05)，2F+2IF与5IF无显著差异(P>0.05)。V20方面，2F+2IF方案和5IF方案显著高于2F+W方案(P<0.05)，2F+2IF方案和5IF方案的V20无显著差异(P>0.05)。2F+W方案的平均左肺剂量Dmean显著低于其余两种方案(P<0.05)，2F+2IF方案和5IF方案的Dmean无显著差异(P>0.05)，见表2。
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2.3心脏受照剂量和体积 心脏的V30、V40方面，2F+W方案显著高于其余两种方案(P<0.05)。2F+2IF与5IF无显著差异性(P>0.05)。心脏的平均剂量方面，5IF方案显著高于其余两种方案(P<0.05)，2F+W方案与2F+2IF方案无显著差异性(P>0.05)，见表3。
3讨论
研究表明，乳腺癌保乳术后放疗不仅能显著降低局部复发率，而且能改善远期生存质量。在左侧乳腺癌患者中，部分心脏体积总是难以避免地包括在照射野内[3]。保乳术后放疗相关的常见并发症主要包括放射性皮肤损伤、放射性肺炎及放射性心脏损害。大多数研究认为后期的放射诱导冠状动脉缺血性心脏病是造成非乳腺癌死亡率增加的最主要因素，其发生率与心脏受照体积有关[4]。传统乳腺癌保乳术后放疗以切线野加楔形块照射方案为主，经临床证实其切实有效，這种方案肺组织所受到的低剂量照射区体积较小。但部分靶区体积大的患者用传统的切线野技术存在以下缺陷：靶区剂量分布不均，心脏、肺组织局部剂量过大。乳腺的上下部，内外侧入射区域及乳头下区域存在高剂量区，可达处方剂量的115%～120%甚至更高。许多研究证明，乳腺靶区内剂量不均匀性会直接影响保乳术后放射治疗后长期的美容效果，影响患者生存质量[5]。
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随着IMRT技术的广泛开展，乳腺癌的调强放疗也得到了广泛的研究。但在保乳术后的放射治疗中是否需要革新应用IMRT技术仍存在一定的争议。主要在于IMRT技术虽然可以提高靶区的均匀性，但其往往会导致肺组织受到的低剂量照射区体积的增加，增加患者的放疗后的并发症风险[6-7]。本文所述的2F+2IF方案，由于其靶区剂量主要由其中的两个切线野给予，2个调强野主要用于改善靶区内的剂量分布的均匀性，因此，这种方案既利用了传统切线野所带来的肺组织所受低剂量照射体积(V5、V10)较小的优点[8]，又利用了调强技术带来的靶区剂量分布较均匀的优点。采用5野调强的5IF方案，由于其对患者的肺组织保护相对于2F+2IF方案并无显著改善，而对心脏的平均剂量却有显著增加，且其机器总跳数较多，每次照射实施时所需时间较长。因此，笔者认为在计划方案选择时5IF方案并非首选。
总之，结合临床实践考虑，如果患者的肺功能较差，则考虑到用IMRT所引起的低剂量肺组织受照体积增加，因而首选采用传统的2F+W方案。而在患者一般状况良好、心肺功能较好的情况下，可选择2F+2IF的方案，以获得更好的靶区适形度和剂量均匀性，且减少每次照射实施所需时间。
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参考文献：
[1]侯海玲，赵路军，李瑞英，等.早期乳腺癌保乳术后调强放疗[J].国际肿瘤学杂志，2013，40(4)：287-289.
[2]王永兵，秦艳平.乳腺癌保乳术后放射治疗的研究进展[J].中国医药指南，2012，10(30)：440-441.
[3]王翠兰，江其生，罗庆斌，等.乳腺癌保乳术后常规切线野、四野调强与五野调强放疗剂量学比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9(15)：2964-2966.
[4]SBD Radioterapia，GN Marta，SA Hanna，et al.Treatment with intensity-modulated radiation therapy(IMRT)for breast cancer[J].Revista Da Associao Médica Brasileira，2014，60(6)：508-511.
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[5]邓太美，李陆.早期乳腺癌保乳术后调强放疗的优势[J].中国医药指南，2012，10(25)：462-463.
[6]沙莎，于波，舒钟琴，等.调强放疗与常规放疗对早期乳腺癌保乳术后患者临床效果研究[J].基础医学论坛，2016，20(25)：3492-3493.
[7]李凤虎，常建英，洪卫，等.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应[J].现代肿瘤医学，2015，23(13)：1827-1831.
[8]穆毅，阮有民.调强放疗与常规放疗在早期乳腺癌保乳术后疗效对比分析[J].中国现代药物应用，2016，10(6)：200-201.
编辑/张建婷, http://www.100md.com(周吉祥)
2结果
2.1剂量分布均匀度比较 在PTV靶区的V50覆盖方面，三种计划都被归一化为95%，各组之间比较无统计学差异(P>0.05)。靶区所受到的高剂量区域，即接受高于处方剂量107%的受照体积，2F+W方案与其余两种方案有显著差异(P<0.05)，2F+2IF方案与5IF方案无显著差异(P>0.05)。各方案的靶区内平均剂量无显著差异(P>0.05)。2F+2IF方案和5IF方案的HI值显著高于2F+W方案(P<0.05)。2F+2IF方案与5IF方案的HI值无显著差异(P>0.05)，见表1。
2.2左肺受照剂量和体积 左肺的V5、V10方面，2F+W方案和2F+2IF显著低于5IF方案(P<0.05)，2F+2IF与5IF无显著差异(P>0.05)。V20方面，2F+2IF方案和5IF方案显著高于2F+W方案(P<0.05)，2F+2IF方案和5IF方案的V20无显著差异(P>0.05)。2F+W方案的平均左肺剂量Dmean显著低于其余两种方案(P<0.05)，2F+2IF方案和5IF方案的Dmean无显著差异(P>0.05)，见表2。
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2.3心脏受照剂量和体积 心脏的V30、V40方面，2F+W方案显著高于其余两种方案(P<0.05)。2F+2IF与5IF无显著差异性(P>0.05)。心脏的平均剂量方面，5IF方案显著高于其余两种方案(P<0.05)，2F+W方案与2F+2IF方案无显著差异性(P>0.05)，见表3。
3讨论
研究表明，乳腺癌保乳术后放疗不仅能显著降低局部复发率，而且能改善远期生存质量。在左侧乳腺癌患者中，部分心脏体积总是难以避免地包括在照射野内[3]。保乳术后放疗相关的常见并发症主要包括放射性皮肤损伤、放射性肺炎及放射性心脏损害。大多数研究认为后期的放射诱导冠状动脉缺血性心脏病是造成非乳腺癌死亡率增加的最主要因素，其发生率与心脏受照体积有关[4]。传统乳腺癌保乳术后放疗以切线野加楔形块照射方案为主，经临床证实其切实有效，這种方案肺组织所受到的低剂量照射区体积较小。但部分靶区体积大的患者用传统的切线野技术存在以下缺陷：靶区剂量分布不均，心脏、肺组织局部剂量过大。乳腺的上下部，内外侧入射区域及乳头下区域存在高剂量区，可达处方剂量的115%～120%甚至更高。许多研究证明，乳腺靶区内剂量不均匀性会直接影响保乳术后放射治疗后长期的美容效果，影响患者生存质量[5]。
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随着IMRT技术的广泛开展，乳腺癌的调强放疗也得到了广泛的研究。但在保乳术后的放射治疗中是否需要革新应用IMRT技术仍存在一定的争议。主要在于IMRT技术虽然可以提高靶区的均匀性，但其往往会导致肺组织受到的低剂量照射区体积的增加，增加患者的放疗后的并发症风险[6-7]。本文所述的2F+2IF方案，由于其靶区剂量主要由其中的两个切线野给予，2个调强野主要用于改善靶区内的剂量分布的均匀性，因此，这种方案既利用了传统切线野所带来的肺组织所受低剂量照射体积(V5、V10)较小的优点[8]，又利用了调强技术带来的靶区剂量分布较均匀的优点。采用5野调强的5IF方案，由于其对患者的肺组织保护相对于2F+2IF方案并无显著改善，而对心脏的平均剂量却有显著增加，且其机器总跳数较多，每次照射实施时所需时间较长。因此，笔者认为在计划方案选择时5IF方案并非首选。
总之，结合临床实践考虑，如果患者的肺功能较差，则考虑到用IMRT所引起的低剂量肺组织受照体积增加，因而首选采用传统的2F+W方案。而在患者一般状况良好、心肺功能较好的情况下，可选择2F+2IF的方案，以获得更好的靶区适形度和剂量均匀性，且减少每次照射实施所需时间。
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参考文献：
[1]侯海玲，赵路军，李瑞英，等.早期乳腺癌保乳术后调强放疗[J].国际肿瘤学杂志，2013，40(4)：287-289.
[2]王永兵，秦艳平.乳腺癌保乳术后放射治疗的研究进展[J].中国医药指南，2012，10(30)：440-441.
[3]王翠兰，江其生，罗庆斌，等.乳腺癌保乳术后常规切线野、四野调强与五野调强放疗剂量学比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9(15)：2964-2966.
[4]SBD Radioterapia，GN Marta，SA Hanna，et al.Treatment with intensity-modulated radiation therapy(IMRT)for breast cancer[J].Revista Da Associao Médica Brasileira，2014，60(6)：508-511.
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[5]邓太美，李陆.早期乳腺癌保乳术后调强放疗的优势[J].中国医药指南，2012，10(25)：462-463.
[6]沙莎，于波，舒钟琴，等.调强放疗与常规放疗对早期乳腺癌保乳术后患者临床效果研究[J].基础医学论坛，2016，20(25)：3492-3493.
[7]李凤虎，常建英，洪卫，等.乳腺癌保乳术后不同放疗方式的疗效及不良反应[J].现代肿瘤医学，2015，23(13)：1827-1831.
[8]穆毅，阮有民.调强放疗与常规放疗在早期乳腺癌保乳术后疗效对比分析[J].中国现代药物应用，2016，10(6)：200-201.
编辑/张建婷, http://www.100md.com(周吉祥)
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