超声引导下不同穿刺置管术式对急性胰腺炎的疗效评价(2)
2.2三組患者治疗前后实验室检查指标比较
与治疗前比较，三组经过治疗后WBC、C-反应蛋白、降钙素原、血清总胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶指标B组和C组治疗后均具有统计学意义(P<0.05)，治疗后与A组和B组相比C组在治疗后第5 d差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3三组治疗指标的比较
C组症状体征消失时间、血淀粉酶恢复时间、恢复饮食时间及住院时间均优于B组、A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4三组疗效比较
C组患者总有效率高于A组、B组，三组比较组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.5三组并发症比较
, 百拇医药
C组治疗后肠瘘、腹膜感染、胰瘘及腹腔出血发生率低于A组和B组(P<0.05)；三组间脓毒症的发生率无显著性差异(P>0.05)，见表4。
3讨论
122例总体成功115例(94.26%)，扩张不明显的穿刺成功率为33.33%，略低于指南。当然这还要考虑到样本量不够大的因素。122例患者1例(0.82%)腹腔置管未见液体流出，可能是液体太粘稠，或有分隔形成。1例(0.82%)胰周穿刺失败，原因是穿刺入路很少，穿入后用注射器抽吸，无法抽出液体，摆放引流管后亦无液体流出。5例(4.10%)未见胆汁流出，原因是胆管轻微扩张，引流管摆放后引流情况一直不佳。有7例(5.74%)出现腹腔出血，这几例患者凝血酶原时间比参考值高将近1倍，穿刺过程中，针道位置渗血，经纱布压迫后，情况好转。5例(4.10%)积极抢救无效后死亡，死亡前全身多功能脏器损伤，1例发生胰性脑病。经过PTBD治疗后，治疗后5 d的各项生化指标相比PA和PCD有明显的下降，总有效率达到93.33%，治愈率达86.54%；死亡率为0，恢复饮食天数、住院时间、症状、体征消失时间都明显缩短。总并发症低至9.00%。但是，行PTBD术时间明显比PA及PCD要长。以上数据表明，PCD联合PBD治疗急性重症胰腺炎具有不可替代的优势，可以极大的减轻患者的临床症状，缩短住院时间、能够很好的控制胰腺炎各种并发症的发生，大大地降低死亡率，为急性重症胰腺炎的临床治疗提供新的思路和新的方法[5-7]。在行超声引导下穿刺置管的过程中，需要超声介入医生拥有足够的经验，能够准确判断积液的性质以及积液位置，制定合理的穿刺路径，恰当选择引流管的管径[8-10]。在置管过程中，根据穿刺针进针的情况，及时调整穿刺深度及方向，保证穿刺的成功率。本研究对介入超声对急性重症胆源性胰腺炎的治疗进行了比较系统地研究，得出的各种结论与国内外其他研究者得出的结论基本相符[11-13]。
, 百拇医药
这项研究有一定的局限性，首先，这是一项回顾性研究，一些重要的数据缺乏足够的病例数。其次，我们只选取了部分参数来预测三组之间的优越性，一些其他重要的考量三种方法安全性和可行性的参数(如超声成像参数)等没有顾及到。和其他疾病一样，急性重症胰腺炎的治疗的最佳选择当然是为不同的患者提供个性化的治疗。比如，当患者的身体质量指数较高(BMI>23)时，他会有更高的感染性胰腺坏死率、更高的感染性并发症发生率、发生器官衰竭的可能性也更高以及会有更高的死亡率[14-17]。在我们后续的研究中，我们将集中精力对PCD和PTBD的具体细节作深入研究，包括积液的粘度、积液的位置、积液的数量。我们的目的是尽可能的让超声引导下的穿刺治疗急性重症胰腺炎规范化，使得患者得到最优的治疗和最好的结局。要实现以上目的，进一步的前瞻性多中心研究是很有必要的。
参考文献：
[1]王益.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎急性胰周液体积聚的临床疗效[J].现代生物医学进展，2015，15(11)：2079-2082.
, 百拇医药
[2]姜海.急性胆源性胰腺炎的个体化治疗分析[J].中华解剖与临床杂志，2014，19(2)：135-137.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].全科医学临床与教育，2015，14(3)：1-5.
[4]曾志雄.彩超引导下穿刺置管引流术治疗重症急性胰腺炎并积液的疗效研究[J].中国普通外科杂志，2014，23(9)：1166-1170.
[5]周东海.保胆取石手术对胆囊收缩功能影响的研究[J].中国内镜杂志，2013，19(5)：454-457.
[6]Dorota Kozie，Monika Kozowska，Jan Deneka，et al.Retrospective analysis of clinical problems concerning acute pancreatitis in one treatment center[J].Przeglad Gastroenterologiczny，2013，8(5)：320.
, 百拇医药
[7]TH Aung，CW Too，N Kumar，et al.Severe bleeding after percutaneous transhepatic drainage of the biliary system[J].Radiology，2016，278(3)：957-959.
[8]F Tse，Y Yuan.Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，5(5)：CD009779., http://www.100md.com(姚振强 周祖邦)
与治疗前比较，三组经过治疗后WBC、C-反应蛋白、降钙素原、血清总胆红素、血淀粉酶、尿淀粉酶指标B组和C组治疗后均具有统计学意义(P<0.05)，治疗后与A组和B组相比C组在治疗后第5 d差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3三组治疗指标的比较
C组症状体征消失时间、血淀粉酶恢复时间、恢复饮食时间及住院时间均优于B组、A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4三组疗效比较
C组患者总有效率高于A组、B组，三组比较组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.5三组并发症比较
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C组治疗后肠瘘、腹膜感染、胰瘘及腹腔出血发生率低于A组和B组(P<0.05)；三组间脓毒症的发生率无显著性差异(P>0.05)，见表4。
3讨论
122例总体成功115例(94.26%)，扩张不明显的穿刺成功率为33.33%，略低于指南。当然这还要考虑到样本量不够大的因素。122例患者1例(0.82%)腹腔置管未见液体流出，可能是液体太粘稠，或有分隔形成。1例(0.82%)胰周穿刺失败，原因是穿刺入路很少，穿入后用注射器抽吸，无法抽出液体，摆放引流管后亦无液体流出。5例(4.10%)未见胆汁流出，原因是胆管轻微扩张，引流管摆放后引流情况一直不佳。有7例(5.74%)出现腹腔出血，这几例患者凝血酶原时间比参考值高将近1倍，穿刺过程中，针道位置渗血，经纱布压迫后，情况好转。5例(4.10%)积极抢救无效后死亡，死亡前全身多功能脏器损伤，1例发生胰性脑病。经过PTBD治疗后，治疗后5 d的各项生化指标相比PA和PCD有明显的下降，总有效率达到93.33%，治愈率达86.54%；死亡率为0，恢复饮食天数、住院时间、症状、体征消失时间都明显缩短。总并发症低至9.00%。但是，行PTBD术时间明显比PA及PCD要长。以上数据表明，PCD联合PBD治疗急性重症胰腺炎具有不可替代的优势，可以极大的减轻患者的临床症状，缩短住院时间、能够很好的控制胰腺炎各种并发症的发生，大大地降低死亡率，为急性重症胰腺炎的临床治疗提供新的思路和新的方法[5-7]。在行超声引导下穿刺置管的过程中，需要超声介入医生拥有足够的经验，能够准确判断积液的性质以及积液位置，制定合理的穿刺路径，恰当选择引流管的管径[8-10]。在置管过程中，根据穿刺针进针的情况，及时调整穿刺深度及方向，保证穿刺的成功率。本研究对介入超声对急性重症胆源性胰腺炎的治疗进行了比较系统地研究，得出的各种结论与国内外其他研究者得出的结论基本相符[11-13]。
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这项研究有一定的局限性，首先，这是一项回顾性研究，一些重要的数据缺乏足够的病例数。其次，我们只选取了部分参数来预测三组之间的优越性，一些其他重要的考量三种方法安全性和可行性的参数(如超声成像参数)等没有顾及到。和其他疾病一样，急性重症胰腺炎的治疗的最佳选择当然是为不同的患者提供个性化的治疗。比如，当患者的身体质量指数较高(BMI>23)时，他会有更高的感染性胰腺坏死率、更高的感染性并发症发生率、发生器官衰竭的可能性也更高以及会有更高的死亡率[14-17]。在我们后续的研究中，我们将集中精力对PCD和PTBD的具体细节作深入研究，包括积液的粘度、积液的位置、积液的数量。我们的目的是尽可能的让超声引导下的穿刺治疗急性重症胰腺炎规范化，使得患者得到最优的治疗和最好的结局。要实现以上目的，进一步的前瞻性多中心研究是很有必要的。
参考文献：
[1]王益.超声引导下经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎急性胰周液体积聚的临床疗效[J].现代生物医学进展，2015，15(11)：2079-2082.
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[2]姜海.急性胆源性胰腺炎的个体化治疗分析[J].中华解剖与临床杂志，2014，19(2)：135-137.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].全科医学临床与教育，2015，14(3)：1-5.
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[5]周东海.保胆取石手术对胆囊收缩功能影响的研究[J].中国内镜杂志，2013，19(5)：454-457.
[6]Dorota Kozie，Monika Kozowska，Jan Deneka，et al.Retrospective analysis of clinical problems concerning acute pancreatitis in one treatment center[J].Przeglad Gastroenterologiczny，2013，8(5)：320.
, 百拇医药
[7]TH Aung，CW Too，N Kumar，et al.Severe bleeding after percutaneous transhepatic drainage of the biliary system[J].Radiology，2016，278(3)：957-959.
[8]F Tse，Y Yuan.Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2012，5(5)：CD009779., http://www.100md.com(姚振强 周祖邦)
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