后侧入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折(2)
1.3.3术后处理 应用抗菌药物2～3 d，引流管1～2d。术后使用气压泵和低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓和抗凝，依病情进行CPM锻炼，扶拐进行部分负重，依骨折愈合情况确定能否完全负重行走。
1.4观察指标
术后即刻、1个月、4个月、8个月采用X 线片观察骨折愈合情况。采用Rasmussen 评分法对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，累计得分9分以下为差，10～19分为可，20～16分为良，27～30分为优。采用Lysholm评分系统满分100分对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，分数越大，膝关节功能愈合越好。
1.5统计学方法
采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，应用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
, http://www.100md.com
术后X 线片观察所有患者骨折均愈合。手术前后三组患者膝关节功能情况见表1所示，三组患者术后Rasmussen评分和Lysholm评分均显著高于手术前(P<0.05)，表明经过治疗后，患者的膝关节功能均有明显改善。
3 讨论
正确的骨折分型有利于正确选择手术入路途径及相应的复位与固定。基于CT的胫骨平台三柱分型理论能反应累及后髁的胫骨平台骨折情况且可信度高，它强调根据骨折分型进行相应的入路、复位和固定。累及后髁的胫骨平台骨折根据外力的方向和受伤时膝关节姿势，表现为后内侧髁、后外侧髁和两者同时劈裂。传统的前外侧入路对后外侧象限显露不理想，手术操作困难，皮质开窗复位效果不佳，且多继发关节面再塌陷，现已很少用于临床[7]。后侧入路能直观的观察骨折情况，采取有效的复位和固定。对于后内侧/外侧髁胫骨平台骨折，依情况选择后内侧/外侧倒L形切口，可充分暴露胫骨平台内髁/外踝后方，方便手术中的复位和固定，但需注意腓总神经及腓肠神经，同时若存在后内髁/后外髁轻度骨折，可适当增长L腘窝部分的切口并加以处理；后内外髁胫骨平台骨折，选择后侧S形入路方法，此时需将比目鱼肌及腘肌在平台后方的附着区顿性分离，同时增加屈膝角度，有助于胫骨外侧髁的暴露[8]。治疗胫骨平台后髁骨折的入路方法较多，但没有任何一种可以满足所有类型骨折的切口，因此在选择入路方式时还应注意[9]：①选择的入路切口尽可能的接近骨折部位；②了解腘窝解剖结构，熟悉内部肌肉、神经、血管、韧带的分布，避免手术过程中造成损伤，对于后内侧髁骨折还需注意大隐静脉和隐神经的保护；③联合入路时，可适当减小切口长度，用间接复位对骨折端进行固定，避免切口对皮瓣供血的影响。
, 百拇医药
笔者筛选到我院就诊的的胫骨平台后髁骨折患者，后内髁骨折、后外髁骨折、后内外髁均骨折各60例，进行相应的后侧入路手术治疗，比较每种方案下患者术前和术后的Rasmussen评分和Lysholm评分，结果表明，三组患者的术后评分均明显高于手术前，这说明三种方案均实现了胫骨平台后髁骨折的愈合，患者的膝关节功能均有明显改善。因此，后侧入路手术可以有效治疗累及后髁的胫骨平台骨折，值得在临床上推广。此外在临床治疗中还应结合骨折的具体情况选择合适的后侧入路方式，严格手术操作规范，以取得更好的治疗效果。
参考文献：
[1] 张峻玮， 孙磊， 毕宏政， 等. 胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22(14)：1280-1283.
[2]Sohn HS，Yoon YC，Cho JW，et al.Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateral and bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2015，29(2)：91-97.
, 百拇医药
[3] 柴闊， 郭麒玉. 经后内侧入路桡骨远端解剖板治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].山西医药杂志，2014，43(4)：419-421.
[4] 郑永红， 刘金榜， 罗耀超， 等. 胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择[J].河南外科学杂志，2016，22(1)：3-5.
[5] 易建云， 赵隆队， 朱琦. 前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，14(11)：49-52.
[6] 陈波， 蔡春元， 赵章伟. 后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].温州医学院学报，2011，41(3)：264-266.
[7] 李艳超， 刘锋， 王学文. 后内、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24(2)：59-61.
, 百拇医药
[8]陈志伟，刘春磊，罗俊标，等.手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折[J]. 实用骨科杂志，2011，17(5)：402-403.
[9]孙晓，盛路新，殷照阳.累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J].海南医学，2013，24(18)：2730-2733.
[10]胡超，蔡林，王建平，等.累及后髁复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8)：76-77.
[11]陈志伟，戴祝，杨黎明，等.联合入路治疗累及后内髁的Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折[J].中国修复重建外科杂志， 2009(11)：1319-1322.
编辑/王朵梅, 百拇医药(邓田军)
1.4观察指标
术后即刻、1个月、4个月、8个月采用X 线片观察骨折愈合情况。采用Rasmussen 评分法对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，累计得分9分以下为差，10～19分为可，20～16分为良，27～30分为优。采用Lysholm评分系统满分100分对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，分数越大，膝关节功能愈合越好。
1.5统计学方法
采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，应用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
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术后X 线片观察所有患者骨折均愈合。手术前后三组患者膝关节功能情况见表1所示，三组患者术后Rasmussen评分和Lysholm评分均显著高于手术前(P<0.05)，表明经过治疗后，患者的膝关节功能均有明显改善。
3 讨论
正确的骨折分型有利于正确选择手术入路途径及相应的复位与固定。基于CT的胫骨平台三柱分型理论能反应累及后髁的胫骨平台骨折情况且可信度高，它强调根据骨折分型进行相应的入路、复位和固定。累及后髁的胫骨平台骨折根据外力的方向和受伤时膝关节姿势，表现为后内侧髁、后外侧髁和两者同时劈裂。传统的前外侧入路对后外侧象限显露不理想，手术操作困难，皮质开窗复位效果不佳，且多继发关节面再塌陷，现已很少用于临床[7]。后侧入路能直观的观察骨折情况，采取有效的复位和固定。对于后内侧/外侧髁胫骨平台骨折，依情况选择后内侧/外侧倒L形切口，可充分暴露胫骨平台内髁/外踝后方，方便手术中的复位和固定，但需注意腓总神经及腓肠神经，同时若存在后内髁/后外髁轻度骨折，可适当增长L腘窝部分的切口并加以处理；后内外髁胫骨平台骨折，选择后侧S形入路方法，此时需将比目鱼肌及腘肌在平台后方的附着区顿性分离，同时增加屈膝角度，有助于胫骨外侧髁的暴露[8]。治疗胫骨平台后髁骨折的入路方法较多，但没有任何一种可以满足所有类型骨折的切口，因此在选择入路方式时还应注意[9]：①选择的入路切口尽可能的接近骨折部位；②了解腘窝解剖结构，熟悉内部肌肉、神经、血管、韧带的分布，避免手术过程中造成损伤，对于后内侧髁骨折还需注意大隐静脉和隐神经的保护；③联合入路时，可适当减小切口长度，用间接复位对骨折端进行固定，避免切口对皮瓣供血的影响。
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笔者筛选到我院就诊的的胫骨平台后髁骨折患者，后内髁骨折、后外髁骨折、后内外髁均骨折各60例，进行相应的后侧入路手术治疗，比较每种方案下患者术前和术后的Rasmussen评分和Lysholm评分，结果表明，三组患者的术后评分均明显高于手术前，这说明三种方案均实现了胫骨平台后髁骨折的愈合，患者的膝关节功能均有明显改善。因此，后侧入路手术可以有效治疗累及后髁的胫骨平台骨折，值得在临床上推广。此外在临床治疗中还应结合骨折的具体情况选择合适的后侧入路方式，严格手术操作规范，以取得更好的治疗效果。
参考文献：
[1] 张峻玮， 孙磊， 毕宏政， 等. 胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22(14)：1280-1283.
[2]Sohn HS，Yoon YC，Cho JW，et al.Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateral and bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2015，29(2)：91-97.
, 百拇医药
[3] 柴闊， 郭麒玉. 经后内侧入路桡骨远端解剖板治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].山西医药杂志，2014，43(4)：419-421.
[4] 郑永红， 刘金榜， 罗耀超， 等. 胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择[J].河南外科学杂志，2016，22(1)：3-5.
[5] 易建云， 赵隆队， 朱琦. 前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，14(11)：49-52.
[6] 陈波， 蔡春元， 赵章伟. 后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].温州医学院学报，2011，41(3)：264-266.
[7] 李艳超， 刘锋， 王学文. 后内、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24(2)：59-61.
, 百拇医药
[8]陈志伟，刘春磊，罗俊标，等.手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折[J]. 实用骨科杂志，2011，17(5)：402-403.
[9]孙晓，盛路新，殷照阳.累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J].海南医学，2013，24(18)：2730-2733.
[10]胡超，蔡林，王建平，等.累及后髁复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8)：76-77.
[11]陈志伟，戴祝，杨黎明，等.联合入路治疗累及后内髁的Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折[J].中国修复重建外科杂志， 2009(11)：1319-1322.
编辑/王朵梅, 百拇医药(邓田军)
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