锁骨锁定解剖钢板联合缝合锚治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折的疗效分析(2)
术后切口均Ⅰ期愈合，无血管及神经损伤、感染等并发症发生。18例患者均获随访，随访时间9～18个月，平均12个月；X线片示骨折均愈合，愈合时间6～20 w，平均11 w。随访期间无内固定物失效、断裂、移位情况发生。末次随访时Constant肩关节功能评分为88～100分，平均94分，见图1。
3讨论
3.1关于内固定的选择问题
NeerⅡB型锁骨远端骨折的治疗以往被分為三种形式，即直接接骨术，喙锁韧带固定，及其经肩峰固定。其中最常见的直接接骨术即是使用钩钢板，尽管应用钩钢板的并发症的发生率报道高达14%～68%。对于喙锁韧带固定重建常常使用螺钉固定、悬吊固定、辅助关节镜下缝合固定。但很不幸的是这些不同的手术方式有这样那样的问题出现，螺钉松动、断裂，固定失效，肩锁关节退变和骨侵蚀现象。而经肩峰固定技术中克氏针张力带也因为有固定物的移位，导致潜在的肩锁关节损伤后的退变性关节炎。
, 百拇医药
而近年来锁骨外侧锁定钢板在锁骨远端骨折的治疗中开始广泛应用，并取得了满意的疗效。主要优点：锁定钢板的位置不涉及肩锁关节和肩峰，所以不会发生内固定断裂、锁骨钩脱钩、肩峰撞击和肩袖损伤等并发症；对于粉碎性或较小的锁骨远端骨折良好复位固定及足够的稳定性[1-3]。但考虑到NeerⅡB型锁骨远端骨折不仅仅是单纯的骨折问题，还要解决喙锁韧带的问题，如何把两者的问题一并解决，即既固定锁骨又修复韧带。而Johnston等[4]报道应用锁定钢板联合缝合锚钉治疗6例NeerⅡB型锁骨远端骨折均取得良好的效果。而Madsen等[5]也通过对尸体进行锁定钢板联合缝合锚钉固定喙锁韧带，证明联合治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折是一种有效的治疗方法。
3.2喙锁韧带的处理
对于NeerⅡB型骨折，远端骨折块通常较小且粉碎，主要为松质骨，不稳定、移位大的主要原因是锥状韧带的断裂，因此往往结合缝合锚增强喙锁间稳定性，避免钢板失效。对于应用缝合锚的必要性已有大量文献报道[1，3-6]，并且通常1枚缝合锚已足够。对于缝合锚应尽量置入喙突基底的中心，以提供最大的锚定力，避免其拔出。而对于锚钉线固定于锁骨具体位置，我们选择垂直于喙突的锁骨位置，在锁骨上电钻钻孔，尽量避开置放钢板的位置。而对于锁骨远端骨折比较粉碎的情况，为了复位准确，往往还可以应用克氏针辅助复位固定。本组18例获得随访，骨折愈合时间6～20 w，平均11 w，无伤口感染及骨折不愈合和钢板断裂，Constant评分平均94分。
, 百拇医药
综上所述，对于NeerⅡB型锁骨远端骨折，应用锁定解剖钢板结合缝合锚增强喙锁间稳定性，符合肩关节的生理微动特点，术后早期活动锻炼，可获满意疗效，是一种可行的有效方法。但由于本组病例数较少，且随访时间较短，还需要更大样本量和更长期的随访观察以明确疗效。
参考文献：
[1]韩雷，全仁夫，毕大卫，等.锁骨外侧解剖锁定钢板结合锚钉治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折[J].中华创伤杂志，2013，29(12)：1201-1203.
[2]蔡晓冰，张立国，竺伟，等.锁定加压钢板治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：659-663.
[3]胡晓川，林辉阳，向明，等.锁定钢板结合缝合锚固定治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志，2015，3(4)：6-12.
, http://www.100md.com
[4]Johnston PS，Sears BW，Lazarus MR，et al.Fixation of unstable type Ⅱ clavicle fractures with distal clavicle plate and suture button[J].J Orthop Trauma，2014，28(11)：269-272.
[5]Madsen W，Yaseen Z，LaFrance R，et al.Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type ⅡB distal clavicle fractures[J]. Arthroscopy，2013，29(6)：998-1004.
[6]Hohmann E，Hansen T，Tetsworth K.Treatment of Neer type Ⅱ fractures of the lateral clavicle using distal radius locking plates combined with TightRope augmentation of the coraco-clavicular ligaments[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(10)：1415-1421.
编辑/张建婷, 百拇医药(田玉龙 贾兆松 张福囤 房凤岭)
3讨论
3.1关于内固定的选择问题
NeerⅡB型锁骨远端骨折的治疗以往被分為三种形式，即直接接骨术，喙锁韧带固定，及其经肩峰固定。其中最常见的直接接骨术即是使用钩钢板，尽管应用钩钢板的并发症的发生率报道高达14%～68%。对于喙锁韧带固定重建常常使用螺钉固定、悬吊固定、辅助关节镜下缝合固定。但很不幸的是这些不同的手术方式有这样那样的问题出现，螺钉松动、断裂，固定失效，肩锁关节退变和骨侵蚀现象。而经肩峰固定技术中克氏针张力带也因为有固定物的移位，导致潜在的肩锁关节损伤后的退变性关节炎。
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而近年来锁骨外侧锁定钢板在锁骨远端骨折的治疗中开始广泛应用，并取得了满意的疗效。主要优点：锁定钢板的位置不涉及肩锁关节和肩峰，所以不会发生内固定断裂、锁骨钩脱钩、肩峰撞击和肩袖损伤等并发症；对于粉碎性或较小的锁骨远端骨折良好复位固定及足够的稳定性[1-3]。但考虑到NeerⅡB型锁骨远端骨折不仅仅是单纯的骨折问题，还要解决喙锁韧带的问题，如何把两者的问题一并解决，即既固定锁骨又修复韧带。而Johnston等[4]报道应用锁定钢板联合缝合锚钉治疗6例NeerⅡB型锁骨远端骨折均取得良好的效果。而Madsen等[5]也通过对尸体进行锁定钢板联合缝合锚钉固定喙锁韧带，证明联合治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折是一种有效的治疗方法。
3.2喙锁韧带的处理
对于NeerⅡB型骨折，远端骨折块通常较小且粉碎，主要为松质骨，不稳定、移位大的主要原因是锥状韧带的断裂，因此往往结合缝合锚增强喙锁间稳定性，避免钢板失效。对于应用缝合锚的必要性已有大量文献报道[1，3-6]，并且通常1枚缝合锚已足够。对于缝合锚应尽量置入喙突基底的中心，以提供最大的锚定力，避免其拔出。而对于锚钉线固定于锁骨具体位置，我们选择垂直于喙突的锁骨位置，在锁骨上电钻钻孔，尽量避开置放钢板的位置。而对于锁骨远端骨折比较粉碎的情况，为了复位准确，往往还可以应用克氏针辅助复位固定。本组18例获得随访，骨折愈合时间6～20 w，平均11 w，无伤口感染及骨折不愈合和钢板断裂，Constant评分平均94分。
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综上所述，对于NeerⅡB型锁骨远端骨折，应用锁定解剖钢板结合缝合锚增强喙锁间稳定性，符合肩关节的生理微动特点，术后早期活动锻炼，可获满意疗效，是一种可行的有效方法。但由于本组病例数较少，且随访时间较短，还需要更大样本量和更长期的随访观察以明确疗效。
参考文献：
[1]韩雷，全仁夫，毕大卫，等.锁骨外侧解剖锁定钢板结合锚钉治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折[J].中华创伤杂志，2013，29(12)：1201-1203.
[2]蔡晓冰，张立国，竺伟，等.锁定加压钢板治疗锁骨远端NeerⅡB型骨折[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：659-663.
[3]胡晓川，林辉阳，向明，等.锁定钢板结合缝合锚固定治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志，2015，3(4)：6-12.
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[4]Johnston PS，Sears BW，Lazarus MR，et al.Fixation of unstable type Ⅱ clavicle fractures with distal clavicle plate and suture button[J].J Orthop Trauma，2014，28(11)：269-272.
[5]Madsen W，Yaseen Z，LaFrance R，et al.Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type ⅡB distal clavicle fractures[J]. Arthroscopy，2013，29(6)：998-1004.
[6]Hohmann E，Hansen T，Tetsworth K.Treatment of Neer type Ⅱ fractures of the lateral clavicle using distal radius locking plates combined with TightRope augmentation of the coraco-clavicular ligaments[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(10)：1415-1421.
编辑/张建婷, 百拇医药(田玉龙 贾兆松 张福囤 房凤岭)
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