儿童重症感染伴脱水并横纹肌溶解综合征1例
摘要：回顾分析 1例儿童因严重感染、重度脱水引起非创伤性 RM的临床资料。探讨儿童非创伤性横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)的病因及诊治要点，减少误诊误治。儿童严重感染、重度脱水可以造成非创伤性RM，临床上以肌酸激酶进行性升高、肾功能损伤为主要表现，治疗以积极补液及防治并发症为主。
关键词：重度感染；脱水；横纹肌溶解综合征
中图分类号：R685 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)21-0189-01
成功救治1例急性胃肠炎至重度脱水、休克致横纹肌溶解综合征患者，现报告如下。
1 临床资料
患儿男性，12个月，因咳嗽5 d，发热伴腹泻2 d，抽搐1次入院。患儿入院前5 d出现咳嗽，入院前2 d出现高热伴腹泻，体温最高40 ℃，予以退热药体温难以降至正常，表现为稽留热，大便黄稀水便，每日数十次，无粘液及脓血。入院前4 h抽搐1次，表现为意识丧失、双眼上吊、四肢强直微抖，持续1～2 min自行缓解，抽后测体温40 ℃，缓解后无肢体活动及语言障碍，末次排尿时间为入院前18 h。入院当天于当地医院查血常规提示WBC 12.5×109/L，Hb 82 g/L，N 22%，PLT 389×109/L；血气pH 7.23，BE-13.4 mmol/L。予以静点头孢他啶、静脉补液等治疗，因出现抽搐转入我院治疗。入院后查体患儿精神弱，反应淡漠，手足口周微绀，末梢冷，脉搏细弱，毛细血管充盈时间5 s；皮肤干燥，弹性差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心音有力，律齐，心率150次/min，双肺呼吸音粗可及痰鸣音，腹软不胀，肝脾不大，四肢肌张力低，病理反射未引出。入院后查血常规WBC 17.09×109/L，Hb 95 g/L，N 69%，PLT 297×109/L；AST 354 U/L，ALT 169U/L，PCT>100 ng/ml，CRP 324.7 mg/L，IL-6 89.76 pg/ml，CK 6733 U/L，CKMB 242 U/L，Na129 mmol/L，K3.11 mmol/L，尿紅细胞10～20个/HP，尿蛋白定性(+)， SCr 101.2 μmol/L。 脑脊液检查大致正常，头CT示脑室稍增宽，脑外间隙增宽。诊断：休克 ；重度脱水；中毒性脑病；脓毒症；代谢性酸中毒；电解质紊乱(低钠低钾血症)；横纹肌溶解综合征；入院后予以扩容纠正脱水，纠正酸中毒，碱化尿液，头孢曲松抗感染等治疗，纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡纠正，尿量逐渐恢复正常，病情好转出院。
, 百拇医药
2 讨论
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是由于某种原因所致的横纹肌损伤，使细胞内成分，包括酶[如肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶]及电解质(如钾盐和磷酸盐、嘌呤)等进入血液循环，引起组织器官损害的临床综合征。发生横纹肌溶解有多种原因，如运动、损伤、药物、感染以及毒素等。临床为无症状的血CK 升高到 CK 极度升高、肌红蛋白尿和急性肾损伤、多器官功能衰竭[1]。目前临床常见病因为药物性，有报道约 80%的RM是由药物引起的[2]，但目前鲜有儿童因重症感染、脱水、休克导致 RM的临床报道 。对于RM患者治疗已很明确，主要为给予大量补液、维持水和电解液平衡，碱化尿液，补充足够热量以及物理降温、镇静等对症治疗，严重者可给予血液净化治疗[3]。
本例患儿出现RM的病因可能有：①重症感染：该患儿存在严重肠道感染，感染指标明显升高，PCT>100 ng/ml，CRP 324.7 mg/L，IL-6 89.76 pg/ml，甚至引起中毒性脑病，引起抽搐，并引起心肌及肝肾功能损伤，转氨酶、肌酐、激酶等指标明显升高。由此可见，重症感染可引起包括心肌、骨骼肌在内的横纹肌损伤[4]。②重度脱水、休克：患儿因腹泻引起水分的大量丢失，导致血容量下降，包括横纹肌在内的组织、器官部分或完全缺血。研究发现完全缺血较部分缺血有更好的细胞恢复，说明部分缺血的代谢产物更能持续释放到循环血液中，对器官造成更大的损害[5]。
, 百拇医药
通过对本病例分析认为，在儿童急性重症感染性胃肠炎极易引起重度脱水甚至休克，治疗应首先处理病因以阻止肌肉进一步损害，积极补液，纠正低血容量，清除对机体有害物质，维持内环境稳定，在保证重要器官有效灌注同时密切监测激酶、肾功能、电解质、尿量，一旦出现急性肾衰竭应积极建立临时性血液通路，给予血液净化。
参考文献：
[1]李海峰，孙明莉，于亚新.服用导泻和利尿药及运动后导致横纹肌溶解综合征 1 例[J].中国危重病急救医学，2012，22(12)：762.
[2]孔庆涛，桑红，张敏，等.药物超敏综合征并横纹肌溶解综合征一例[J].国际皮肤性病学杂志，2011，37(6)：335-336.
[3]郑俊永，郭义娟，李爱东，等.重度一氧化碳中毒致横纹肌溶解、急性肾损伤1例[J].中国血液净化，2012，11(05)：287.
[4]马志宇，苏靖翠，佟淼，等.124例横纹肌溶解征诊治体会[J].中国医科大学学报，2013，42(10)：953-954.
[5]李文辉.临床容易忽视的非创伤性横纹肌溶解症[J].临床误诊误治，2014，27(07)：74-75.
编辑/成森, 百拇医药(亢晓燕)
关键词：重度感染；脱水；横纹肌溶解综合征
中图分类号：R685 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)21-0189-01
成功救治1例急性胃肠炎至重度脱水、休克致横纹肌溶解综合征患者，现报告如下。
1 临床资料
患儿男性，12个月，因咳嗽5 d，发热伴腹泻2 d，抽搐1次入院。患儿入院前5 d出现咳嗽，入院前2 d出现高热伴腹泻，体温最高40 ℃，予以退热药体温难以降至正常，表现为稽留热，大便黄稀水便，每日数十次，无粘液及脓血。入院前4 h抽搐1次，表现为意识丧失、双眼上吊、四肢强直微抖，持续1～2 min自行缓解，抽后测体温40 ℃，缓解后无肢体活动及语言障碍，末次排尿时间为入院前18 h。入院当天于当地医院查血常规提示WBC 12.5×109/L，Hb 82 g/L，N 22%，PLT 389×109/L；血气pH 7.23，BE-13.4 mmol/L。予以静点头孢他啶、静脉补液等治疗，因出现抽搐转入我院治疗。入院后查体患儿精神弱，反应淡漠，手足口周微绀，末梢冷，脉搏细弱，毛细血管充盈时间5 s；皮肤干燥，弹性差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心音有力，律齐，心率150次/min，双肺呼吸音粗可及痰鸣音，腹软不胀，肝脾不大，四肢肌张力低，病理反射未引出。入院后查血常规WBC 17.09×109/L，Hb 95 g/L，N 69%，PLT 297×109/L；AST 354 U/L，ALT 169U/L，PCT>100 ng/ml，CRP 324.7 mg/L，IL-6 89.76 pg/ml，CK 6733 U/L，CKMB 242 U/L，Na129 mmol/L，K3.11 mmol/L，尿紅细胞10～20个/HP，尿蛋白定性(+)， SCr 101.2 μmol/L。 脑脊液检查大致正常，头CT示脑室稍增宽，脑外间隙增宽。诊断：休克 ；重度脱水；中毒性脑病；脓毒症；代谢性酸中毒；电解质紊乱(低钠低钾血症)；横纹肌溶解综合征；入院后予以扩容纠正脱水，纠正酸中毒，碱化尿液，头孢曲松抗感染等治疗，纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡纠正，尿量逐渐恢复正常，病情好转出院。
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2 讨论
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是由于某种原因所致的横纹肌损伤，使细胞内成分，包括酶[如肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶]及电解质(如钾盐和磷酸盐、嘌呤)等进入血液循环，引起组织器官损害的临床综合征。发生横纹肌溶解有多种原因，如运动、损伤、药物、感染以及毒素等。临床为无症状的血CK 升高到 CK 极度升高、肌红蛋白尿和急性肾损伤、多器官功能衰竭[1]。目前临床常见病因为药物性，有报道约 80%的RM是由药物引起的[2]，但目前鲜有儿童因重症感染、脱水、休克导致 RM的临床报道 。对于RM患者治疗已很明确，主要为给予大量补液、维持水和电解液平衡，碱化尿液，补充足够热量以及物理降温、镇静等对症治疗，严重者可给予血液净化治疗[3]。
本例患儿出现RM的病因可能有：①重症感染：该患儿存在严重肠道感染，感染指标明显升高，PCT>100 ng/ml，CRP 324.7 mg/L，IL-6 89.76 pg/ml，甚至引起中毒性脑病，引起抽搐，并引起心肌及肝肾功能损伤，转氨酶、肌酐、激酶等指标明显升高。由此可见，重症感染可引起包括心肌、骨骼肌在内的横纹肌损伤[4]。②重度脱水、休克：患儿因腹泻引起水分的大量丢失，导致血容量下降，包括横纹肌在内的组织、器官部分或完全缺血。研究发现完全缺血较部分缺血有更好的细胞恢复，说明部分缺血的代谢产物更能持续释放到循环血液中，对器官造成更大的损害[5]。
, 百拇医药
通过对本病例分析认为，在儿童急性重症感染性胃肠炎极易引起重度脱水甚至休克，治疗应首先处理病因以阻止肌肉进一步损害，积极补液，纠正低血容量，清除对机体有害物质，维持内环境稳定，在保证重要器官有效灌注同时密切监测激酶、肾功能、电解质、尿量，一旦出现急性肾衰竭应积极建立临时性血液通路，给予血液净化。
参考文献：
[1]李海峰，孙明莉，于亚新.服用导泻和利尿药及运动后导致横纹肌溶解综合征 1 例[J].中国危重病急救医学，2012，22(12)：762.
[2]孔庆涛，桑红，张敏，等.药物超敏综合征并横纹肌溶解综合征一例[J].国际皮肤性病学杂志，2011，37(6)：335-336.
[3]郑俊永，郭义娟，李爱东，等.重度一氧化碳中毒致横纹肌溶解、急性肾损伤1例[J].中国血液净化，2012，11(05)：287.
[4]马志宇，苏靖翠，佟淼，等.124例横纹肌溶解征诊治体会[J].中国医科大学学报，2013，42(10)：953-954.
[5]李文辉.临床容易忽视的非创伤性横纹肌溶解症[J].临床误诊误治，2014，27(07)：74-75.
编辑/成森, 百拇医药(亢晓燕)