妊娠乙肝合并肝衰竭患者的1例救治护理
中图分类号：R473.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)22-0191-02
肝脏当受到多种因素影响造成大量肝细胞广泛坏死，从而使合成、解毒、代谢等功能受到严重影响，最终进展为肝衰竭。既往研究表明，妊娠合并肝衰竭孕产妇死亡率高达80%。笔者就我院ICU成功救治l例妊娠晚期合并肝衰竭的病例，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，23岁。既往史：5+年前诊断为“乙肝”，于2016年6月17日因“停经1+月”于我院行B超提示宫内早孕。孕期产检：08月23日甲功：FT3：8.32 pmmol/L，FT4：29.5 pmmol/L，T3：3.47 nmol/L，T4：242 nmol/L，TSH：0.005 mIU/L。给予“丙基硫氧嘧啶”口服治疗，未规律服药。10月21日开始出现全身皮肤黄染，伴腹痛，未重视，未行相应治疗。2016年10月23日出现意识障碍，伴呕吐，大便失禁，遂来我院就诊，急诊以“意识障碍待诊孕5+月”收入ICU。入院查体：体温36.7 ℃、脉搏128次/min、呼吸27次/min、血压99/45 mmHg，烦躁不安，呼之无应答，皮肤、巩膜黄染。入院肝功及凝血检查提示：TBIL：249.3 μmol/L，DBIL：172.8 μmol/L，IBIL：76.5 μmol/L，ALT：718.2 U/L，AST：627.6 U/L，PT：41.6 s，TT 42.0 s，APTT90.3 s，PT活动度12%。诊断：急性肝衰竭、肝性脑病、急性重型肝炎、G1P0 22+3w孕。患者入院后我科立即召集全院会诊，给予气管插管呼吸机辅助通气、超声引导下利凡诺羊膜腔注药终止妊娠、血浆置换、CVVH+血浆分离吸附等治疗，患者于11月4日10：30成功拔除经口气管插管，11月9日神志恢复，对答切题，四肢活动正常，成功转出ICU。
2 抢救治疗经验
2.1全院会诊、多科协作
全院大会诊是大型综合性三甲医院一项常规诊疗活动，不仅能够充分发挥医院的整体优势，还能体现医院的先进医疗水平和管理水平[1]。该患者病情严重、复杂、专科性强，来院后我科汇同妇产科、消化科、神经内科、感染科、血液科、医务科等多科室进行全院会诊，提出各自的专业意见，为该患者制定了详尽的治疗计划。
2.2及时终止妊娠
妊娠期合并肝衰竭病情极危重，终止妊娠可大大减轻肝脏负担，所以此类患者需要及时终止妊娠。大量研究表明，早期终止妊娠可提高母婴生存率，并且只有终止妊娠才能控制病情进一步发展[2]。该患者在诊断明确后24 h内进行了超声引导下床旁利凡诺羊膜腔内注药引产术，3 d后阴道口见羊膜囊膨出，妇产科医生行人工破膜术，经阴道娩出一死男婴，引产后待子宫收缩后行清宫术。
2.3人工肝支持系统
人工肝治疗包括血浆置换、血浆分离吸附等方法。已有许多临床试验表明，持续血液净化和人工肝联合，对肝衰竭的诸多合并症均有良好的治疗效果[3]，该患者在入院后24 h内进行了无抗凝下血浆置换治疗联合连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，并在之后的9 d內进行7次人工肝联合持续血液净化治疗，患者情况得到很大的改善。
2.4 建立人工气道，呼吸机机械通气
机械通气是当肺通换气功能受到严重影响，甚至发生呼吸衰竭时，以呼吸机等设备对其进行呼吸支持的抢救手段。众多研究报道使用机械通气后重症妊娠的治愈率得到了极大的提高。入院当天下午我们便给予气管插管，呼吸机机械通气。经过11 d的呼吸支持，患者成功拔管，神清合作，能自行咳嗽咳痰，没有CO2潴留和低氧表现。
2.5 对症支持治疗
入院后给予替诺福韦抗病毒，门冬氨酸鸟氨酸保肝，促肝细胞生长素促肝细胞生长，输注冷沉淀、血小板、血浆、悬浮红细胞、促血小板生成素等对症治疗，给予美罗培南抗感染，质子泵抑制剂抑酸，血管活性药物维持循环，维持水电解质酸碱平衡等对症处理，对患者最终的康复起到了至关重要的作用。
3 护理体会
3.1 环境和手卫生
保持床单元清洁、整齐，将病房温度调整在22～24 ℃，湿度在55%～65%，2次/d采用含氯消毒液来擦拭床栏、物品表面、湿拖地面。工作人员严格执行无菌操作和消毒隔离原则，加强手卫生。
3.2 加强基础护理
每 1～2 h 翻身扣背，给予震动排痰，促进气道分泌物排除，预防肺部感染；患者产后代谢高，多汗，应加强口腔及皮肤护理，预防压疮发生，根据病情监测Brandon评分。
3.3 严密监测
监测包括：①生命体征的观察：如心率、呼吸、脉搏、血压、体温，如发生异常及时做好记录并报告医生；②神志、瞳孔、意识的观察：因肝性脑病为肝衰竭后期的主要表现及致死原因；③观察尿液的量、色、质和腹水的色、质、量，严密监测腹围；④观察有无牙龈出血、皮下出血、皮肤紫绀淤斑、黑便、血尿、呕血等现象，伤口和穿刺处有无大片瘀斑、渗血渗液；⑤观察阴道流血情况，如出血量短期迅速增加应及时通知医生；⑥监测血气，一旦发现酸碱失衡及电解质紊乱，报告医生及时纠正
3.4 利凡诺引产观察及护理
羊膜腔穿刺术可引起出血、感染、羊水渗漏、早产、胎盘早剥、胎儿损伤等并发症，术后一般在24～72 h内开始出现宫缩，护士24 h密切监测患者宫缩持续的时间和间隔时间，了解产程的进展情况。胎儿娩出至胎盘娩出的时间，一般在30 min左右，当胎盘娩出后，应常规检查胎盘的完整性以及软产道的损伤情况，产后遵医嘱肌注益母草，密切观察子宫收缩和阴道流血情况。
3.5人工肝联合血液净化的护理
针对患者凝血功能采取合适的抗凝方式。使用肝素抗凝时，监APTT，观察皮肤、粘膜有无瘀点、瘀斑，随时调整抗凝剂的用量。对于 APTT>60 s 的患者采用枸橼酸局部抗凝，枸橼酸局部抗凝时监测滤器前、后钙离子浓度，及时调整枸橼酸使用量和钙泵速。护理人员熟练掌握血液净化仪器的性能，掌握上下机流程及预案。根据医嘱采用正确的治疗模式，设置各项参数，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压等各种压力数据变化，及时处理报警。
3.6 心理护理
ICU特殊的探视制度、繁忙而紧张的工作场面，常使患者感到孤独、恐惧。因此护理人员对于患者应多给予精神安慰，争取有效沟通，配合治疗，最终获得康复。
4总结
妊娠乙肝合并肝衰竭患者病情危重、死亡率极高，早期进行全院会诊、多科协作，及时终止妊娠，及早进行人工肝支持系统和呼吸支持则是成功救治的关键。同时，加强心理护理，对提高救治质量，减少患者身心痛苦和提高生存质量有不可忽视的意义。
参考文献：
[1]霍霄鲲，刘小乡，郑超，等.提高院内会诊质量的管理举措[J].中国医院，2013，17(7)：36-37.
[2]李玲玲，郭艳.妊娠期肝炎的临床分析[J].医药前沿，2016，6(18)：93-94.
[3]王辰，席修明.危重症医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社.2012：519.编辑/雷华, 百拇医药(廖冬霞)
肝脏当受到多种因素影响造成大量肝细胞广泛坏死，从而使合成、解毒、代谢等功能受到严重影响，最终进展为肝衰竭。既往研究表明，妊娠合并肝衰竭孕产妇死亡率高达80%。笔者就我院ICU成功救治l例妊娠晚期合并肝衰竭的病例，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，23岁。既往史：5+年前诊断为“乙肝”，于2016年6月17日因“停经1+月”于我院行B超提示宫内早孕。孕期产检：08月23日甲功：FT3：8.32 pmmol/L，FT4：29.5 pmmol/L，T3：3.47 nmol/L，T4：242 nmol/L，TSH：0.005 mIU/L。给予“丙基硫氧嘧啶”口服治疗，未规律服药。10月21日开始出现全身皮肤黄染，伴腹痛，未重视，未行相应治疗。2016年10月23日出现意识障碍，伴呕吐，大便失禁，遂来我院就诊，急诊以“意识障碍待诊孕5+月”收入ICU。入院查体：体温36.7 ℃、脉搏128次/min、呼吸27次/min、血压99/45 mmHg，烦躁不安，呼之无应答，皮肤、巩膜黄染。入院肝功及凝血检查提示：TBIL：249.3 μmol/L，DBIL：172.8 μmol/L，IBIL：76.5 μmol/L，ALT：718.2 U/L，AST：627.6 U/L，PT：41.6 s，TT 42.0 s，APTT90.3 s，PT活动度12%。诊断：急性肝衰竭、肝性脑病、急性重型肝炎、G1P0 22+3w孕。患者入院后我科立即召集全院会诊，给予气管插管呼吸机辅助通气、超声引导下利凡诺羊膜腔注药终止妊娠、血浆置换、CVVH+血浆分离吸附等治疗，患者于11月4日10：30成功拔除经口气管插管，11月9日神志恢复，对答切题，四肢活动正常，成功转出ICU。
2 抢救治疗经验
2.1全院会诊、多科协作
全院大会诊是大型综合性三甲医院一项常规诊疗活动，不仅能够充分发挥医院的整体优势，还能体现医院的先进医疗水平和管理水平[1]。该患者病情严重、复杂、专科性强，来院后我科汇同妇产科、消化科、神经内科、感染科、血液科、医务科等多科室进行全院会诊，提出各自的专业意见，为该患者制定了详尽的治疗计划。
2.2及时终止妊娠
妊娠期合并肝衰竭病情极危重，终止妊娠可大大减轻肝脏负担，所以此类患者需要及时终止妊娠。大量研究表明，早期终止妊娠可提高母婴生存率，并且只有终止妊娠才能控制病情进一步发展[2]。该患者在诊断明确后24 h内进行了超声引导下床旁利凡诺羊膜腔内注药引产术，3 d后阴道口见羊膜囊膨出，妇产科医生行人工破膜术，经阴道娩出一死男婴，引产后待子宫收缩后行清宫术。
2.3人工肝支持系统
人工肝治疗包括血浆置换、血浆分离吸附等方法。已有许多临床试验表明，持续血液净化和人工肝联合，对肝衰竭的诸多合并症均有良好的治疗效果[3]，该患者在入院后24 h内进行了无抗凝下血浆置换治疗联合连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，并在之后的9 d內进行7次人工肝联合持续血液净化治疗，患者情况得到很大的改善。
2.4 建立人工气道，呼吸机机械通气
机械通气是当肺通换气功能受到严重影响，甚至发生呼吸衰竭时，以呼吸机等设备对其进行呼吸支持的抢救手段。众多研究报道使用机械通气后重症妊娠的治愈率得到了极大的提高。入院当天下午我们便给予气管插管，呼吸机机械通气。经过11 d的呼吸支持，患者成功拔管，神清合作，能自行咳嗽咳痰，没有CO2潴留和低氧表现。
2.5 对症支持治疗
入院后给予替诺福韦抗病毒，门冬氨酸鸟氨酸保肝，促肝细胞生长素促肝细胞生长，输注冷沉淀、血小板、血浆、悬浮红细胞、促血小板生成素等对症治疗，给予美罗培南抗感染，质子泵抑制剂抑酸，血管活性药物维持循环，维持水电解质酸碱平衡等对症处理，对患者最终的康复起到了至关重要的作用。
3 护理体会
3.1 环境和手卫生
保持床单元清洁、整齐，将病房温度调整在22～24 ℃，湿度在55%～65%，2次/d采用含氯消毒液来擦拭床栏、物品表面、湿拖地面。工作人员严格执行无菌操作和消毒隔离原则，加强手卫生。
3.2 加强基础护理
每 1～2 h 翻身扣背，给予震动排痰，促进气道分泌物排除，预防肺部感染；患者产后代谢高，多汗，应加强口腔及皮肤护理，预防压疮发生，根据病情监测Brandon评分。
3.3 严密监测
监测包括：①生命体征的观察：如心率、呼吸、脉搏、血压、体温，如发生异常及时做好记录并报告医生；②神志、瞳孔、意识的观察：因肝性脑病为肝衰竭后期的主要表现及致死原因；③观察尿液的量、色、质和腹水的色、质、量，严密监测腹围；④观察有无牙龈出血、皮下出血、皮肤紫绀淤斑、黑便、血尿、呕血等现象，伤口和穿刺处有无大片瘀斑、渗血渗液；⑤观察阴道流血情况，如出血量短期迅速增加应及时通知医生；⑥监测血气，一旦发现酸碱失衡及电解质紊乱，报告医生及时纠正
3.4 利凡诺引产观察及护理
羊膜腔穿刺术可引起出血、感染、羊水渗漏、早产、胎盘早剥、胎儿损伤等并发症，术后一般在24～72 h内开始出现宫缩，护士24 h密切监测患者宫缩持续的时间和间隔时间，了解产程的进展情况。胎儿娩出至胎盘娩出的时间，一般在30 min左右，当胎盘娩出后，应常规检查胎盘的完整性以及软产道的损伤情况，产后遵医嘱肌注益母草，密切观察子宫收缩和阴道流血情况。
3.5人工肝联合血液净化的护理
针对患者凝血功能采取合适的抗凝方式。使用肝素抗凝时，监APTT，观察皮肤、粘膜有无瘀点、瘀斑，随时调整抗凝剂的用量。对于 APTT>60 s 的患者采用枸橼酸局部抗凝，枸橼酸局部抗凝时监测滤器前、后钙离子浓度，及时调整枸橼酸使用量和钙泵速。护理人员熟练掌握血液净化仪器的性能，掌握上下机流程及预案。根据医嘱采用正确的治疗模式，设置各项参数，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压等各种压力数据变化，及时处理报警。
3.6 心理护理
ICU特殊的探视制度、繁忙而紧张的工作场面，常使患者感到孤独、恐惧。因此护理人员对于患者应多给予精神安慰，争取有效沟通，配合治疗，最终获得康复。
4总结
妊娠乙肝合并肝衰竭患者病情危重、死亡率极高，早期进行全院会诊、多科协作，及时终止妊娠，及早进行人工肝支持系统和呼吸支持则是成功救治的关键。同时，加强心理护理，对提高救治质量，减少患者身心痛苦和提高生存质量有不可忽视的意义。
参考文献：
[1]霍霄鲲，刘小乡，郑超，等.提高院内会诊质量的管理举措[J].中国医院，2013，17(7)：36-37.
[2]李玲玲，郭艳.妊娠期肝炎的临床分析[J].医药前沿，2016，6(18)：93-94.
[3]王辰，席修明.危重症医学[M].第1版.北京：人民卫生出版社.2012：519.编辑/雷华, 百拇医药(廖冬霞)
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