系统环节质量持续改进在降低给药错误中的应用观察(2)
1.2.6测 指质量控制，培训与考核。科室每周进行给药安全检查，护理部质量控制组每周督查，每月进行重点抽查，每季度一次全面检查，对检查中发现的问题及时分析纠正，对每例给药错误事件均从人、机、料、法、环、测六方面进行系统环节分析，提出整改措施，所提出的整改措施列入各级质控每月必控内容，强化措施的执行率。完善风险预见管理。护理部每月护士长例会，科室每月质量检查反馈会，对给药错误中关键人员、关键时间、关键制度、环节质量进行点评提出管理要求。对新修订的制度的培训率、知晓率、临床追踪考核执行率要求达100.00%。
2结果
2.1护士制度规范执行率
所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析。采用χ2检验，比较措施实施前后护士制度规范执行率，结果显示措施实施前后护士制度规范执行率有显著性差异(P<0.001)，措施实施后规范执行率明显提高，见表2。
2.2住院患者护士给药错误发生趋势
给药错误发生率的趋势χ2检验显示，χ2=25.864，P<0.001，表示随季度的增长给药错误发生率降低。说明：住院患者护士给药错误发生率(‰)为单位时间内全院住院患者护士给药错误发生例数与单位时间内全院住院床日数之比例，见图2。
图2 住院患者护士给药错误发生率趋势图
3讨论
护士在患者临床用药中起到关键作用，给药过程中每个环节的缺陷均可能导致给药错误，护理管理者和教育者应加强系统环节分析，制订有效的措施，追踪措施落实到位，才能保障给药的安全。造成给药错误的原因除护士因素外，很大程度上与医疗体系的整体流程缺陷有关[6]，护理管理者要不断提高自身的管理水平，改变传统的凭经验对错误进行分析，将错误多归为个人因素，在分析护理质量管理体系和护理质量环节因素的同时，分析确认医疗体系的缺陷，更能有助于把握医院内用药错误的根本原因，从而建立保障患者安全的多重护理管理和防范体系，值得我们继续深入探究。
参考文献：
[1]周月华，王青云，林麗华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志，2014，20(7)：840.
[2]蒋银芬，杨如美.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46(1)：62.
[3]陈莉，管玉梅，董莉蓉，等.38起给药错误的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志，2014，30(20)：71.
[4]康砚.护理环节质量控制在护理管理中的应用[C]//全国“新一轮医院评审新思路”研讨会暨第4届全国自然灾害护理研讨会论文集.2012.
[5]张婷婷，杨晓莉.护士给药错误相关因素研究进展[J].齐鲁护理杂志，2015，21(20)：51.
[6]彭德清.屏障技术避免给药错误的临床效果[J].护理实践与研究，2014，11(9)：101-103.编辑/王海静, http://www.100md.com(陈辛华 虞志艳 陈香)
2结果
2.1护士制度规范执行率
所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析。采用χ2检验，比较措施实施前后护士制度规范执行率，结果显示措施实施前后护士制度规范执行率有显著性差异(P<0.001)，措施实施后规范执行率明显提高，见表2。
2.2住院患者护士给药错误发生趋势
给药错误发生率的趋势χ2检验显示，χ2=25.864，P<0.001，表示随季度的增长给药错误发生率降低。说明：住院患者护士给药错误发生率(‰)为单位时间内全院住院患者护士给药错误发生例数与单位时间内全院住院床日数之比例，见图2。
图2 住院患者护士给药错误发生率趋势图
3讨论
护士在患者临床用药中起到关键作用，给药过程中每个环节的缺陷均可能导致给药错误，护理管理者和教育者应加强系统环节分析，制订有效的措施，追踪措施落实到位，才能保障给药的安全。造成给药错误的原因除护士因素外，很大程度上与医疗体系的整体流程缺陷有关[6]，护理管理者要不断提高自身的管理水平，改变传统的凭经验对错误进行分析，将错误多归为个人因素，在分析护理质量管理体系和护理质量环节因素的同时，分析确认医疗体系的缺陷，更能有助于把握医院内用药错误的根本原因，从而建立保障患者安全的多重护理管理和防范体系，值得我们继续深入探究。
参考文献：
[1]周月华，王青云，林麗华.临床给药错误特性分析及安全管理对策[J].中华现代护理杂志，2014，20(7)：840.
[2]蒋银芬，杨如美.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志，2011，46(1)：62.
[3]陈莉，管玉梅，董莉蓉，等.38起给药错误的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志，2014，30(20)：71.
[4]康砚.护理环节质量控制在护理管理中的应用[C]//全国“新一轮医院评审新思路”研讨会暨第4届全国自然灾害护理研讨会论文集.2012.
[5]张婷婷，杨晓莉.护士给药错误相关因素研究进展[J].齐鲁护理杂志，2015，21(20)：51.
[6]彭德清.屏障技术避免给药错误的临床效果[J].护理实践与研究，2014，11(9)：101-103.编辑/王海静, http://www.100md.com(陈辛华 虞志艳 陈香)