摘要：目的 探讨系统环节质量管持续改进在降低给药错误发生率的应用效果。方法 成立“降低给药错误发生率”PDCA项目管理组，以本院2014年发生的51起住院患者护士给药错误为研究背景，对给药错误事件进行分类、从系统环节人、机、料、法、环、测六方面进行原因分析，找出根本原因，提出质量改进措施并落实。结果 通过人、机、料、法、环、测六方面系统环节质量持续改进，住院患者佩戴腕带执行率、护士给药时患者身份识别规范执行率、输液及注射类药物护士配药操作前、中、后查对制度规范执行率显著提升，护士给药错误发生率显著下降。结论 从人、机、料、法、环、测系统环节落实持续改进，对护士安全给药起到积极的推动作用，能有效遏制给药错误率的发生。

    关键词：环节质量；给药错误；护士

    中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1006-1959(2017)26-0159-03

    给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异[1]。英国一项为期5年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关[2]。如何加强管理，减少给药过程中错误的发生，确保正确给药，是护理管理的重要内容。本研究通过对2014年护理系统非惩罚性自愿呈报共51起住院患者护士给药错误从给药系统人、机、料、法、环、测六方面进行回顾性分析 ......