四肢长骨骨折内固定方式选择策略与研究进展(2)
2.3髓内固定 交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折是近年来创伤的重要进展之一。与传统的钢板内固定相比，髓内钉是中心固定，在对抗应力方面有明显的优势。目前髓内钉已成为治疗长骨骨折的一种安全、理想的内固定的方法。随着术中透视的应用及手术水平的提高，绝大部分髓内固定采用闭合复位固定，大大减小了创伤，提高了愈合率。
髓内固定长骨干骨折已成为标准治疗方法。但对于干骺端或干骺结合部位骨折采用何种固定方式仍有争议。因为在此区域髓腔较宽，加之临近关节，对骨折复位要求较高，应用髓内钉达到解剖复位比较困难，当然通过一些辅助技术也可以实现解剖复位。也有研究表明对于胫骨远端骨折髓内固定与钢板固定在骨折复位、力线维持等方面无明显差异[9]。对于胫骨近端骨折，应用髓内固定容易引起成角，此时如果采用髌上入路更容易获得并维持骨折复位，初步研究表明该方法有更低的并发症，尤其是术后膝前疼痛[10]。扩髓与不扩髓仍有争议。扩髓髓内钉目前仍是长骨骨折的主流方法，但Gustilo Ⅱ型以上骨折在临床上以不扩髓为宜。在拧入锁定螺钉时，虽然静力锁定使断端之间失去直接刺激，形成较少骨痂，但能解决骨折稳定性、肢体短缩及旋转问题，最终有利于骨折愈合[11]，如果术中股骨旋转畸形超过10°就会对患者生活产生明显影响。因为这会改变髋、膝、髌股、踝关节负重、生物力学，而这些则会导致关节退变性疾病的发生。由此还可能产生的医疗事故索赔，因此骨科医生应高度重视，在手术中尽量减少旋转畸形的发生[12]。术中射线暴露，是髓内钉手术不可避免的。电磁导航锁定，可有效减少医务人员及患者辐射暴露。研究表明电磁导航锁定在透視次数上明显少于徒手锁定方法且不增加手术时间，临床上具有明显优势，但价格仍偏高[13-14]。新型髓内钉治疗尺桡骨双骨折可实现闭合复位、缩短手术时间、美观而且可以早期活动[15]。
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2.4 组合固定
2.4.1 有限内固定结合外固定架技术 随着微创技术在临床蓬勃发展，更加灵活的有限内固定结合外固定技术也得到广泛应用。可更有效保护骨与软组织的血液供应。这种组合将内固定的机械优势和外固定的生物优势相结合，最大限度保护骨、软组织的活力。Marsh等[14] 采用空心螺钉内固定结合半针式单臂外固定架辅助的方式治疗复杂胫骨平台骨折，外固定支架的平均固定时间为12 w，随访时间平均约38 y，结果显示：32例骨折全部愈合。
2.4.2 组合内固定技术 若髓内钉较细或骨折过于粉碎，断端不稳，可以辅助单皮质钢板MIPPO技术以增加稳定性[16]，或通过加用阻挡钉缩小髓腔增加稳定性[17]。即保护血运又加增了固定的稳定性。对于假体周围骨折也可采用锁定钢板固定[18]。
3展望
四肢长骨骨折多为高能量损伤，损伤暴力较大常合伴有不同程度的软组织损伤。在治疗过程中，应正确平衡血供、力学与生物学三者之间的关系。不能以牺牲软组织的血液供应为代价追求骨折解剖复位。但如果软组织的血液供应良好，骨折应尽量争取解剖复位(闭合或辅助小切口)，减少骨折断端间距离，缩短骨痂桥接的空间，这将有利于骨折愈合。
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随着科技进步和医学的发展，四肢长骨骨折的固定治疗将会沿着微创、生物的方向继续深入发展。特别强调真正意义上的微创并不等于小切口，微创治疗中不能过分追求小切口，忽略软组织的保护小切口是没有意义的。
目前尚没有一种固定的方式能涵盖所有复杂骨折治疗。骨折后内固定方法的选择，应根据全身情况、骨折类型、部位、软组织损伤程度及医生的经验技术条件决定， 既要固定牢固、有利于骨折愈合，又要损伤小，破坏血供少，作为医生要全面了解各种治疗方法的优劣和适应症，选择正确的治疗方式，术中仔细操作，及时纠正治疗中存在的误区与偏倚，以达到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]王亦璁.BO 与AO 的不同之处[J].骨与关节损伤杂志，2002(1)：3-5.
[2]Ehlinger M，Rahme M，Moor BK，et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(2)：173-179.
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[3]Jain JK，Asif N，Ahmad S，et al.Locked compression plating for peri-and intra-articular fractures around the knee[J].Orthop Surg，2013，5(4)：255-260.
[4]Mrdian S，Schmlz W，Schaser KD，et al.Interfragmentary lag screw fixation in locking Plate constructs increases stiffness in simple fracture patterns[J].Clin Biomech，2015，30(8)：814-819.
[5]Zou J，Zhang W，Zhang CQ.Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J].Injury，2013，44(8)：1102-1106.
[6]Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Orthop Belg，2007，73(5)：635-640., http://www.100md.com(郭树章)
髓内固定长骨干骨折已成为标准治疗方法。但对于干骺端或干骺结合部位骨折采用何种固定方式仍有争议。因为在此区域髓腔较宽，加之临近关节，对骨折复位要求较高，应用髓内钉达到解剖复位比较困难，当然通过一些辅助技术也可以实现解剖复位。也有研究表明对于胫骨远端骨折髓内固定与钢板固定在骨折复位、力线维持等方面无明显差异[9]。对于胫骨近端骨折，应用髓内固定容易引起成角，此时如果采用髌上入路更容易获得并维持骨折复位，初步研究表明该方法有更低的并发症，尤其是术后膝前疼痛[10]。扩髓与不扩髓仍有争议。扩髓髓内钉目前仍是长骨骨折的主流方法，但Gustilo Ⅱ型以上骨折在临床上以不扩髓为宜。在拧入锁定螺钉时，虽然静力锁定使断端之间失去直接刺激，形成较少骨痂，但能解决骨折稳定性、肢体短缩及旋转问题，最终有利于骨折愈合[11]，如果术中股骨旋转畸形超过10°就会对患者生活产生明显影响。因为这会改变髋、膝、髌股、踝关节负重、生物力学，而这些则会导致关节退变性疾病的发生。由此还可能产生的医疗事故索赔，因此骨科医生应高度重视，在手术中尽量减少旋转畸形的发生[12]。术中射线暴露，是髓内钉手术不可避免的。电磁导航锁定，可有效减少医务人员及患者辐射暴露。研究表明电磁导航锁定在透視次数上明显少于徒手锁定方法且不增加手术时间，临床上具有明显优势，但价格仍偏高[13-14]。新型髓内钉治疗尺桡骨双骨折可实现闭合复位、缩短手术时间、美观而且可以早期活动[15]。
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2.4 组合固定
2.4.1 有限内固定结合外固定架技术 随着微创技术在临床蓬勃发展，更加灵活的有限内固定结合外固定技术也得到广泛应用。可更有效保护骨与软组织的血液供应。这种组合将内固定的机械优势和外固定的生物优势相结合，最大限度保护骨、软组织的活力。Marsh等[14] 采用空心螺钉内固定结合半针式单臂外固定架辅助的方式治疗复杂胫骨平台骨折，外固定支架的平均固定时间为12 w，随访时间平均约38 y，结果显示：32例骨折全部愈合。
2.4.2 组合内固定技术 若髓内钉较细或骨折过于粉碎，断端不稳，可以辅助单皮质钢板MIPPO技术以增加稳定性[16]，或通过加用阻挡钉缩小髓腔增加稳定性[17]。即保护血运又加增了固定的稳定性。对于假体周围骨折也可采用锁定钢板固定[18]。
3展望
四肢长骨骨折多为高能量损伤，损伤暴力较大常合伴有不同程度的软组织损伤。在治疗过程中，应正确平衡血供、力学与生物学三者之间的关系。不能以牺牲软组织的血液供应为代价追求骨折解剖复位。但如果软组织的血液供应良好，骨折应尽量争取解剖复位(闭合或辅助小切口)，减少骨折断端间距离，缩短骨痂桥接的空间，这将有利于骨折愈合。
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随着科技进步和医学的发展，四肢长骨骨折的固定治疗将会沿着微创、生物的方向继续深入发展。特别强调真正意义上的微创并不等于小切口，微创治疗中不能过分追求小切口，忽略软组织的保护小切口是没有意义的。
目前尚没有一种固定的方式能涵盖所有复杂骨折治疗。骨折后内固定方法的选择，应根据全身情况、骨折类型、部位、软组织损伤程度及医生的经验技术条件决定， 既要固定牢固、有利于骨折愈合，又要损伤小，破坏血供少，作为医生要全面了解各种治疗方法的优劣和适应症，选择正确的治疗方式，术中仔细操作，及时纠正治疗中存在的误区与偏倚，以达到最佳的治疗效果。
参考文献：
[1]王亦璁.BO 与AO 的不同之处[J].骨与关节损伤杂志，2002(1)：3-5.
[2]Ehlinger M，Rahme M，Moor BK，et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(2)：173-179.
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[3]Jain JK，Asif N，Ahmad S，et al.Locked compression plating for peri-and intra-articular fractures around the knee[J].Orthop Surg，2013，5(4)：255-260.
[4]Mrdian S，Schmlz W，Schaser KD，et al.Interfragmentary lag screw fixation in locking Plate constructs increases stiffness in simple fracture patterns[J].Clin Biomech，2015，30(8)：814-819.
[5]Zou J，Zhang W，Zhang CQ.Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures[J].Injury，2013，44(8)：1102-1106.
[6]Bahari S，Lenehan B，Khan H，et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures[J].Acta Orthop Belg，2007，73(5)：635-640., http://www.100md.com(郭树章)