四肢长骨骨折内固定方式选择策略与研究进展(1)
摘 要：近年来四肢骨折发病率逐年增加，创伤骨科微创理念的不断发展，对软组织保护越来越重视，目前尚没有一种固定方法能解决所有骨折。本文就四肢骨折内固定理念及固定方法选择策略、各固定方法优劣等进展进行综述，以期有益于骨科临床医生工作。
关键词：骨折；内固定方式；策略；进展
中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.001
文章编号：1006-1959(2018)01-0001-03
Strategy and Research Progress of Internal Fixation of Long Bone Fractures of the Extremities
GUO Shu-zhang
, http://www.100md.com
(Department of Orthopedics，Xinjiang Military General Hospital，Urumqi 830000，Xinjiang，China)
Abstract：In recent years，the incidence of fractures of extremities has increased year by year.The concept of minimally invasive traumatic orthopedics continues to evolve，and there is more and more attention to the protection of soft tissues.At present，there is no fixed method to solve all the fractures. This article reviews the concept of internal fixation of fractures of the extremities，the selection strategies of the fixation methods and the progress of the fixation methods，in order to benefit the orthopedic clinicians.
, http://www.100md.com
Key words：Fracture；Internal fixation；Strategy；Progress
骨折，尤其是四肢长骨骨折是临床上常见损伤，简单骨折处理起来相对容易，对于一般骨科医生来说，难度不大。复杂骨折处理起来就有一定的难度，对于骨科医生来说也是一个挑战。随着近年建筑业和交通业的迅猛发展，高能量骨折、开放伤明显增加。骨折的固定方法一直以来都是骨科界非常重视的问题。对不同骨折采取合适的处理策略，则能明显提高疗效，造福患者。如果采用不恰当的手术固定方式可能会增加软组织损伤，破坏骨折部位的血液供应，导致皮肤坏死、感染、骨不连等并发症。现就近年来四肢骨折治疗理念及固定方式选择进展做一综述。
1固定理念的转变[1]
上个世纪50年代，提出AO经典固定原则，即：①骨折解剖复位；②坚强内固定；③满足生物力学的要求；④无创操作，保持软组织和骨折块的血运；⑤早期主动无痛活动。核心是坚强固定、早期锻炼。但在临床应用中因为过分强调解剖复位、坚强固定，却忽视了对骨折断端的血运的保护，出现了很多不尽如人意之处。因此以生物力学为基础的BO理论在上个世纪90年代应运而生，其主要内容为：①在骨折断端较远的位置进行复位，保护骨折处软组织；②不刻意追求骨折的解剖复位(关节内骨折除外)；③使用的内固定物弹性模量低；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。核心是强调保护骨折断端的血运，重视生物力学要求，追求功能复位，而不强求解剖复位，不过分强求坚强固定。BO理论越来越受到重视，应用也越来越普遍。不论粉碎骨折的桥接固定，还是简单骨折的坚强固定，均强调骨折断端血运保护。
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2 骨折内固定方式选择
骨折内固定包括髓内固定和髓外固定。
2.1髓外固定 髓外固定主要指钢板固定，包括普通加压钢板、锁定钢板、锁定加压钢板。
普通加压钢板可以在骨折断端加压，达到坚强固定，要求钢板与骨面的贴服，对于简单骨折具有良好的效果。钢板和骨面间压力较大，会产生钢板下骨坏死。为减少钢板下骨坏死，又产生了点接触/限制接触钢板，但应用并不广泛。随后锁定钢板问世，它相当于内支架，不要求钢板与骨质贴服，有角稳定作用，但对断端无法加压。为克服这个缺点，又研发出了锁定加压钢板。集合了加压钢板和锁定钢板的优势，不直接暴露骨折区，无需剥离骨膜，有效保护血运，既有加压作用减少骨折断端间隙，锁定后又有角稳定作用，更符合骨折治疗的生物学骨折内固定原则，获得了良好临床效果[2]。锁定钢板由于其有良好的把持力，对于骨质疏松性骨折、关节周围和关节内骨折是一种较好的方法，有其独到的优势，但需要理解锁定钢板的力学原理并能正确应用[3]。对于严重粉碎的骨干骨折可采用桥接式钢板固定，主要是维持其长度和对线。它虽不属于稳定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得Ⅱ期愈合。但在简单骨折中用拉力螺钉结合锁定钢板的轴向和抗扭转强度明显优于桥接钢板[4]。近年来可吸收材料钉板已经应用于临床，但多用于非负重部位或负重较小部位。
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2.2经皮钢板固定(MIPPO技术) 微创经皮钢板技术是在 BO 理论指导下诞生的新固定技术。它融入了生物学固定概念，不破坏骨膜，保护了断端血供，有利于骨折愈合。因其创伤小、软组织并发症低，骨折愈合良好，外观影响小的优点得到临床认可。外观更符合审美学，尤其是女性患者对术后肢体外观恢复的满意度颇高。MIPPO技术允许骨折块间一定程度的微动，这种微动有助于骨痂形成。目前经皮钢板技术在临床上已得到广泛认可[5]。研究表明MIPPO技术在A型和B型骨折中与传统的切开复位坚强内固定方法没有显著差异，但在C型骨折中，具有明顯优势[5]。Bahari 等 [6]利用微创经皮钢板技术治疗胫骨远端骨折 42 例，所有骨折均达到满意复位。Ahmad 等[7]报道了18例经皮锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床经验，证实经皮锁定钢板技术有较低软组织并发症发生率，与普通切开复位内固定愈合时间差异无统计学意义。Huri等[8]用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折疗效确切，并认为骨折断端两侧至少6层皮质。MIPPO技术要求手术医师具备良好的间接复位技术。MIPPO与其说是一种技术不如说是体现的一种理念，不是只有MIPPO钢板才能实现MIPPO技术。, 百拇医药(郭树章)
关键词：骨折；内固定方式；策略；进展
中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.001
文章编号：1006-1959(2018)01-0001-03
Strategy and Research Progress of Internal Fixation of Long Bone Fractures of the Extremities
GUO Shu-zhang
, http://www.100md.com
(Department of Orthopedics，Xinjiang Military General Hospital，Urumqi 830000，Xinjiang，China)
Abstract：In recent years，the incidence of fractures of extremities has increased year by year.The concept of minimally invasive traumatic orthopedics continues to evolve，and there is more and more attention to the protection of soft tissues.At present，there is no fixed method to solve all the fractures. This article reviews the concept of internal fixation of fractures of the extremities，the selection strategies of the fixation methods and the progress of the fixation methods，in order to benefit the orthopedic clinicians.
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Key words：Fracture；Internal fixation；Strategy；Progress
骨折，尤其是四肢长骨骨折是临床上常见损伤，简单骨折处理起来相对容易，对于一般骨科医生来说，难度不大。复杂骨折处理起来就有一定的难度，对于骨科医生来说也是一个挑战。随着近年建筑业和交通业的迅猛发展，高能量骨折、开放伤明显增加。骨折的固定方法一直以来都是骨科界非常重视的问题。对不同骨折采取合适的处理策略，则能明显提高疗效，造福患者。如果采用不恰当的手术固定方式可能会增加软组织损伤，破坏骨折部位的血液供应，导致皮肤坏死、感染、骨不连等并发症。现就近年来四肢骨折治疗理念及固定方式选择进展做一综述。
1固定理念的转变[1]
上个世纪50年代，提出AO经典固定原则，即：①骨折解剖复位；②坚强内固定；③满足生物力学的要求；④无创操作，保持软组织和骨折块的血运；⑤早期主动无痛活动。核心是坚强固定、早期锻炼。但在临床应用中因为过分强调解剖复位、坚强固定，却忽视了对骨折断端的血运的保护，出现了很多不尽如人意之处。因此以生物力学为基础的BO理论在上个世纪90年代应运而生，其主要内容为：①在骨折断端较远的位置进行复位，保护骨折处软组织；②不刻意追求骨折的解剖复位(关节内骨折除外)；③使用的内固定物弹性模量低；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。核心是强调保护骨折断端的血运，重视生物力学要求，追求功能复位，而不强求解剖复位，不过分强求坚强固定。BO理论越来越受到重视，应用也越来越普遍。不论粉碎骨折的桥接固定，还是简单骨折的坚强固定，均强调骨折断端血运保护。
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2 骨折内固定方式选择
骨折内固定包括髓内固定和髓外固定。
2.1髓外固定 髓外固定主要指钢板固定，包括普通加压钢板、锁定钢板、锁定加压钢板。
普通加压钢板可以在骨折断端加压，达到坚强固定，要求钢板与骨面的贴服，对于简单骨折具有良好的效果。钢板和骨面间压力较大，会产生钢板下骨坏死。为减少钢板下骨坏死，又产生了点接触/限制接触钢板，但应用并不广泛。随后锁定钢板问世，它相当于内支架，不要求钢板与骨质贴服，有角稳定作用，但对断端无法加压。为克服这个缺点，又研发出了锁定加压钢板。集合了加压钢板和锁定钢板的优势，不直接暴露骨折区，无需剥离骨膜，有效保护血运，既有加压作用减少骨折断端间隙，锁定后又有角稳定作用，更符合骨折治疗的生物学骨折内固定原则，获得了良好临床效果[2]。锁定钢板由于其有良好的把持力，对于骨质疏松性骨折、关节周围和关节内骨折是一种较好的方法，有其独到的优势，但需要理解锁定钢板的力学原理并能正确应用[3]。对于严重粉碎的骨干骨折可采用桥接式钢板固定，主要是维持其长度和对线。它虽不属于稳定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得Ⅱ期愈合。但在简单骨折中用拉力螺钉结合锁定钢板的轴向和抗扭转强度明显优于桥接钢板[4]。近年来可吸收材料钉板已经应用于临床，但多用于非负重部位或负重较小部位。
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2.2经皮钢板固定(MIPPO技术) 微创经皮钢板技术是在 BO 理论指导下诞生的新固定技术。它融入了生物学固定概念，不破坏骨膜，保护了断端血供，有利于骨折愈合。因其创伤小、软组织并发症低，骨折愈合良好，外观影响小的优点得到临床认可。外观更符合审美学，尤其是女性患者对术后肢体外观恢复的满意度颇高。MIPPO技术允许骨折块间一定程度的微动，这种微动有助于骨痂形成。目前经皮钢板技术在临床上已得到广泛认可[5]。研究表明MIPPO技术在A型和B型骨折中与传统的切开复位坚强内固定方法没有显著差异，但在C型骨折中，具有明顯优势[5]。Bahari 等 [6]利用微创经皮钢板技术治疗胫骨远端骨折 42 例，所有骨折均达到满意复位。Ahmad 等[7]报道了18例经皮锁定钢板治疗胫骨远端骨折的临床经验，证实经皮锁定钢板技术有较低软组织并发症发生率，与普通切开复位内固定愈合时间差异无统计学意义。Huri等[8]用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折疗效确切，并认为骨折断端两侧至少6层皮质。MIPPO技术要求手术医师具备良好的间接复位技术。MIPPO与其说是一种技术不如说是体现的一种理念，不是只有MIPPO钢板才能实现MIPPO技术。, 百拇医药(郭树章)