逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折疗效观察(2)
1.2方法 手术采用臂丛神经阻滞麻醉下健侧卧位，伤肢上臂置于体位架，前臂下垂，手术切口自鹰嘴上1.5 cm处做上臂后正中切口，纵形劈开肱三头肌腱部，钝性分离，显露肱骨远端骨质，自鹰嘴窝上约1.5 cm处用电钻打开肱骨后侧皮质，开口器扩开髓腔，由于此处骨质较薄且比较脆，开口一定要小心，防止局部骨质劈裂，由开口处逆行插入导针，小心扩髓，于C臂透视下闭合复位满意后，选择合适长度及直徑的髓钉插入(由于骨折近端相对比较固定，可先插入髓钉后至骨折断端处辅助骨折复位)，透视下近端锁1枚锁钉，如断端分离可敲击手柄适当退出主钉去除骨折间隙，然后用远端瞄准器锁定远端锁钉。手术时间35～70 min，平均50 min，术中失血50～100 ml，平均70 ml，手术切口平均长5 cm。本组3例合并桡神经损伤，术前有不同程度的拇示指及虎口区麻木，考虑为骨折断端刺激所致，术中未予探查，术后予营养神经对症治疗，随访1～6 y均恢复正常。
1.3术后处理 术后第2 d即可进行肩肘关节主被动屈伸功能锻炼，6～8 w左右开始部分负重，根据X线骨折愈合情况，逐渐完全负重。
, http://www.100md.com
2 结果
本组45例获随访，随访时间8～23 y，平均15 y，骨折平均愈合时间14 w，无一例髓钉或锁钉断裂松动及骨不连。肩肘关节功能良好。根据标准评定 优：解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上肢功能完全恢复；良：解剖复位，肩周偶有疼痛，主动上举大于140°，正常臂力；可：基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于100°，基本正常臂力；差：骨折端移位大于1 cm，成角大于45°，持续性疼痛，肩关节主被动活动明显受限。其中优39例，良4例，可2例，差0例。优良率95.56%。
典型病例：王某某，男性，41岁，车祸致右肱骨中下段骨折，伤后3 d行闭合复位逆行交锁髓钉内固定术，见图1～图4。
3讨论
多数学者[2]认为骨折内固定应符合利于骨折愈合的生物力学模式，肱骨骨折后由于三角肌收缩将骨折近端拉向外侧，肱二头肌、肱三头肌收缩造成骨折前后方向的不稳定且有向近端移位的趋势，只有恢复骨折稳定、克服骨折处剪力，才能使骨折愈合。髓内固定髓钉位于髓腔中心，可有效消除骨折断端剪力，同时应力遮挡不明显，可形成较多骨痂。钢板一般置于肱骨前外侧或后侧，偏心固定，较大的依赖骨折端的稳定性，固定作用较髓内固定差，且钢板应力遮挡效应较为明显，骨折愈合过程中形成骨痂较少，随着时间的推移，螺钉周围将出现骨质吸收、骨痂再骨折，最终出现骨折不愈合。解剖学研究发现肱骨中下段的血运主要由肱骨中上段斜行穿过0.7～5.3 cm骨管的滋养血管供应，肱骨中下段无滋养血管，肱骨骨折后极易损伤滋养血管，如手术再行剥离该处骨膜及肌肉，肱骨血运将严重破坏，最终导致骨折不愈合。同时钢板置入本身不可避免的要损伤局部骨膜，破坏局部血运，增加骨折不愈合几率[3]。由于桡神经于肱骨中下段绕行桡神经沟走形，在应用钢板固定时很难避开桡神经，桡神经损伤是钢板内固定的又一主要并发症。
, 百拇医药
目前认为髓内钉适用于肱骨外科颈下2 cm至鹰嘴窝上3 cm各种类型的肱骨骨折，通过闭合复位置钉具有创伤小(有限切开或不切开骨折断端)、可有效控制骨折断端分离及旋转、中心固定不需剥离骨膜、不易损伤桡神经等优点。然而许多文献报道由于顺行交锁髓钉自肱骨大结节处进钉对肩关节处肩袖损伤及肩关节功能锻炼局部撞击，Robinson[4]认为顺行交锁髓钉对肩关节影响主要是钉尾对肩峰的撞击、近端锁钉对关节的撞击及肩袖的损伤。顺行穿钉入钉点常选择在肱骨大结节内侧，骨锥在钻孔时不可避免会损伤附着在大结节处的冈上肌肌腱及滑膜囊，甚至会引起大结节骨折，从而造成该处软组织粘连、肩关节功能障碍，尤其外展功能受限。而逆行交锁髓内钉自鹰嘴上劈开肱三头肌腱进钉，对肩关节无干扰，不会出现顺行髓钉内固定引起的肩关节疼痛及撞击[5]。钉尾呈斜形与鹰嘴斜面相吻合，不影响肘关节活动，且钉尾在肱三头肌肌肉下，不会引起疼痛或形成滑囊。闭合复位逆行交锁髓钉内固定治疗肱骨中下段骨折更符合生物力学稳定。Rommens[6]等认为，从短的骨折段入口穿钉稳定性更好，钉-骨抓持作用是决定髓内钉穿钉方向的因素，逆行穿钉治疗肱骨中下段骨折符合该原则，固定更稳定。逆行髓钉内固定患者侧卧，伤肢近端置于支架上，近端相对稳定，远端在插入髓钉后更容易与近端复位。本组47例患者无一例需要切开复位。但由于肱骨远端髓腔局部呈三角形，且有向前倾的角度，且局部骨皮质较薄，据报道在开孔、扩髓及插入髓钉时，有引起局部骨折的可能。本组47例患者无一例发生局部骨折、骨质劈裂，与我们在孔及扩髓时轻柔操作、扩髓时注意角度、髓钉插入困难调整方向重新插入及轻柔击打有关。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为闭合复位逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折具有手术操作简单、创伤小、手术时间短、出血少及并发症少等优点，允许早期关节功能锻炼，是治疗肱骨中下段骨折的一种较好方法，有较高的临床应用价值，值得推广。
参考文献：
[1]Lin J.Treatment of humeral shaft fracture whith humeral locked nail and comparison with plate fixation[J].J Trauma，2016(44)：859-864.
[2]汤长华，韦秀芳，汪方正，等.交锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005(2)：179-180.
[3]王志伟，吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响[J].中国矫形外科杂志，2014(11)：852.
, 百拇医药
[4]Robinson CM，Bell KM，Court-Brown CN，et al.Locked nailing of humeral sharft fracturer[J].J Bone Joint Surg(Br)，2014(74)：558.
[5]王树金，陈建红，邱锡定，等.交锁髓内钉治疗肱骨骨折术后并发症的防治[J].中国矫形外科杂志，2015，11(22)：1742.
[6]Rommens PM，Blum J，Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2016，350(1)：26.
收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-10-9
编辑/成森, http://www.100md.com(李景伟 周治国 张英剑 商福青 孙长青)
1.3术后处理 术后第2 d即可进行肩肘关节主被动屈伸功能锻炼，6～8 w左右开始部分负重，根据X线骨折愈合情况，逐渐完全负重。
, http://www.100md.com
2 结果
本组45例获随访，随访时间8～23 y，平均15 y，骨折平均愈合时间14 w，无一例髓钉或锁钉断裂松动及骨不连。肩肘关节功能良好。根据标准评定 优：解剖复位，无疼痛，运动无受限，正常臂力，上肢功能完全恢复；良：解剖复位，肩周偶有疼痛，主动上举大于140°，正常臂力；可：基本解剖复位，中度疼痛，主动上举大于100°，基本正常臂力；差：骨折端移位大于1 cm，成角大于45°，持续性疼痛，肩关节主被动活动明显受限。其中优39例，良4例，可2例，差0例。优良率95.56%。
典型病例：王某某，男性，41岁，车祸致右肱骨中下段骨折，伤后3 d行闭合复位逆行交锁髓钉内固定术，见图1～图4。
3讨论
多数学者[2]认为骨折内固定应符合利于骨折愈合的生物力学模式，肱骨骨折后由于三角肌收缩将骨折近端拉向外侧，肱二头肌、肱三头肌收缩造成骨折前后方向的不稳定且有向近端移位的趋势，只有恢复骨折稳定、克服骨折处剪力，才能使骨折愈合。髓内固定髓钉位于髓腔中心，可有效消除骨折断端剪力，同时应力遮挡不明显，可形成较多骨痂。钢板一般置于肱骨前外侧或后侧，偏心固定，较大的依赖骨折端的稳定性，固定作用较髓内固定差，且钢板应力遮挡效应较为明显，骨折愈合过程中形成骨痂较少，随着时间的推移，螺钉周围将出现骨质吸收、骨痂再骨折，最终出现骨折不愈合。解剖学研究发现肱骨中下段的血运主要由肱骨中上段斜行穿过0.7～5.3 cm骨管的滋养血管供应，肱骨中下段无滋养血管，肱骨骨折后极易损伤滋养血管，如手术再行剥离该处骨膜及肌肉，肱骨血运将严重破坏，最终导致骨折不愈合。同时钢板置入本身不可避免的要损伤局部骨膜，破坏局部血运，增加骨折不愈合几率[3]。由于桡神经于肱骨中下段绕行桡神经沟走形，在应用钢板固定时很难避开桡神经，桡神经损伤是钢板内固定的又一主要并发症。
, 百拇医药
目前认为髓内钉适用于肱骨外科颈下2 cm至鹰嘴窝上3 cm各种类型的肱骨骨折，通过闭合复位置钉具有创伤小(有限切开或不切开骨折断端)、可有效控制骨折断端分离及旋转、中心固定不需剥离骨膜、不易损伤桡神经等优点。然而许多文献报道由于顺行交锁髓钉自肱骨大结节处进钉对肩关节处肩袖损伤及肩关节功能锻炼局部撞击，Robinson[4]认为顺行交锁髓钉对肩关节影响主要是钉尾对肩峰的撞击、近端锁钉对关节的撞击及肩袖的损伤。顺行穿钉入钉点常选择在肱骨大结节内侧，骨锥在钻孔时不可避免会损伤附着在大结节处的冈上肌肌腱及滑膜囊，甚至会引起大结节骨折，从而造成该处软组织粘连、肩关节功能障碍，尤其外展功能受限。而逆行交锁髓内钉自鹰嘴上劈开肱三头肌腱进钉，对肩关节无干扰，不会出现顺行髓钉内固定引起的肩关节疼痛及撞击[5]。钉尾呈斜形与鹰嘴斜面相吻合，不影响肘关节活动，且钉尾在肱三头肌肌肉下，不会引起疼痛或形成滑囊。闭合复位逆行交锁髓钉内固定治疗肱骨中下段骨折更符合生物力学稳定。Rommens[6]等认为，从短的骨折段入口穿钉稳定性更好，钉-骨抓持作用是决定髓内钉穿钉方向的因素，逆行穿钉治疗肱骨中下段骨折符合该原则，固定更稳定。逆行髓钉内固定患者侧卧，伤肢近端置于支架上，近端相对稳定，远端在插入髓钉后更容易与近端复位。本组47例患者无一例需要切开复位。但由于肱骨远端髓腔局部呈三角形，且有向前倾的角度，且局部骨皮质较薄，据报道在开孔、扩髓及插入髓钉时，有引起局部骨折的可能。本组47例患者无一例发生局部骨折、骨质劈裂，与我们在孔及扩髓时轻柔操作、扩髓时注意角度、髓钉插入困难调整方向重新插入及轻柔击打有关。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为闭合复位逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折具有手术操作简单、创伤小、手术时间短、出血少及并发症少等优点，允许早期关节功能锻炼，是治疗肱骨中下段骨折的一种较好方法，有较高的临床应用价值，值得推广。
参考文献：
[1]Lin J.Treatment of humeral shaft fracture whith humeral locked nail and comparison with plate fixation[J].J Trauma，2016(44)：859-864.
[2]汤长华，韦秀芳，汪方正，等.交锁髓内钉手术治疗肱骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005(2)：179-180.
[3]王志伟，吴岳嵩.常用内固定物对长骨血供的影响[J].中国矫形外科杂志，2014(11)：852.
, 百拇医药
[4]Robinson CM，Bell KM，Court-Brown CN，et al.Locked nailing of humeral sharft fracturer[J].J Bone Joint Surg(Br)，2014(74)：558.
[5]王树金，陈建红，邱锡定，等.交锁髓内钉治疗肱骨骨折术后并发症的防治[J].中国矫形外科杂志，2015，11(22)：1742.
[6]Rommens PM，Blum J，Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2016，350(1)：26.
收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-10-9
编辑/成森, http://www.100md.com(李景伟 周治国 张英剑 商福青 孙长青)