钬激光治疗良性前列腺增生应用研究(2)
Elmansy HM[5]等人对949例HoLEP治疗前列腺增生的患者进行了长达10 a的随访，结果显示术前患者残余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QoL)分别为311 ml，7.9 ml/s，19和3.8，而术后1 y、1 a、10 a的PVR分别为45，25.7和52 ml，Qmax为21.5，24.3和23.4 ml/s，IPSS为7.3，4.4和3.8，QoL为1.7，1和0.7。术后各项指标均较术前明显的改善，在长达10年的随访中仍保持稳定。术后压力性尿失禁、持续性尿意发生率分别为1%和0.5%，膀胱颈挛缩、尿道狭窄及再手术率分别为0.8%，1.6%和0.7%，总体来说并发症发生率低。尽管有更多长期的研究证实了HoLEP治疗前列腺增生的安全性及长期有效性[6]，HoLEP尚未成为前列腺增生手术治疗的首选。
开放性前列腺切除术一直是治疗前列腺增生最有效、最持久的手术方式，其手术失败率及再次手术干预率较低[7]，在许多发展中国家作为巨大前列腺手术治疗的金标准[8]。HoLEP可以精确的剜除包膜下腺体，切除组织体积与开放前列腺切除术基本相同，达到了一致的解剖学目标。Kuntz RM[9]等将HoLEP应用于巨大前列腺(>100 g)治疗，结果显示，术后短期随访HoLEP与OP在美国泌尿協会症状评分(AUA-SS)、最大尿流率、残余尿方面无明显差别，再次手术干预率相当，甚至在5年的长期随访结果中二者亦无明显差别，而HoLEP手术并发症发生率较低，输血率低，留置尿管时间、住院时间较短。亦有许多研究得出相同的结果[10]，对于巨大前列腺的手术治疗，HoLEP可作为新的标准。
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TURP一直被视为前列腺增生微创手术治疗的金标准，其有效性及安全性得到广泛认同。随着HoLEP的发展，大量的临床随机对照试验被用于探讨HoLEP与TURP的优缺点。Sun N等[11]的研究结果显示，术后1 y随访的IPSS、QoL、Qmax、PVR，HoLEP与TURP的差异无统计学意义，术后12 y的IPSS、QoL、Qmax、PVR较TURP均有提升，且差异有统计学意义，术后低钠血症发生率分别为6.1%、20.75%，输血率分别为1.2%、11.0%，其差异具有统计学意义。更多中期、长期随访的随机对照试验证实了HoLEP可取得TURP相当的手术效果，且手术并发症、再次手术干预率更低，认为HoLEP可作为TURP的良好替代方案[12]。
HoLEP不受前列腺体积限制，出血风险小，具有适应症广的特点。Glybochko PV等[13]在其研究中将459例前列腺增生患者分为三组，第一组为前列腺体积小于100 cm的278例，第二组为前列腺体积介于100～200 cm的169例，第三组为前列腺体积大于200 cm的12例，虽然第三组手术时间较长，但三个组的术后IPSS、QoL、Qmax以及PVR无明显差别。与Humphreys MR等[14]的研究结果一致，他们还得出不同前列腺体积的患者组之间并发症发生率并没有明显差异。前列腺增生患者多为老年，伴随有心血管疾病的患者愈来愈多，围手术期停用阿司匹林等抗凝药会增加急性心肌梗死和冠脉支架血栓形成的风险，而术后抗凝药物的再使用有增加出血的风险，抗凝药的使用逐渐成为影响前列腺增生手术治疗的主要问题。Bishop CV等[15]将HoLEP应用于围手术期继续抗凝药的前列腺增生患者，结果显示虽然平均住院时间较长，输血率较高，但手术时间无明显延长，再次手术发生率也没有增加，初步结论是HoLEP对于这类患者是安全有效的，但需要更多的研究加以证实。
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广泛认为，限制HoLEP推广的主要问题为手术时间较长，学习曲线长，费用较高。手术时间可随着术者对解剖结构的精确掌握以及技术的不断改良而缩短，但学习曲线仍是许多学者诟病的问题。学习HoLEP需要术者有一定的内镜技术基础，且需要对前列腺解剖结构的清晰认识，往往比学习TURP需要更长的时间。HoLEP的花费较高，使得其在许多医疗机构的推广受限，尤其是发展中国家。Elshal AM等[16]对HoLEP与OP的费用进行了研究，其结果为HoLEP的花费没有明显增多，认为主要费用在钬激光及组织粉碎器这些重要设备的投资上，将这些费用分摊到单次手术上，足够大的的手术量可降低单次手术的花销，一定程度上也可缩短学习时间。这一观点为医疗机构提供了选择的思路。
3总结
HoLEP手术切除范围较TURP广，基本达成与开放手术一致的解剖学目标，术后亦能够取得与TURP同样良好的排尿效果，且HoLEP突破前列腺体积限制，手术出血少，可适用于巨大前列腺及类似服用抗凝药物等出血风险较高的患者，缩短留置尿管及术后冲洗时间，降低深静脉血栓形成风险，术后快速康复及平均住院日降低，更能体现微创手术治疗的特色。HoLEP对患者术前准备要求低，选择一定适应症的患者，可发展为日间手术模式，优化资源配置，减少医疗费用，甚至成为前列腺增生手术治疗常规。在微创手术与时间的竞争中，学习曲线不应成为泌尿外科医师学习HoLEP的阻碍，考虑HoLEP开展初期对术者解剖结构熟悉程度要求较高，建议术者具有一定TURP手术基础，即使在术中出血及造成手术进行困难的情况下，能够及时更改手术方式，顺利完成手术，且便于逐渐掌握HoLEP。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Kahokehr AA，Gilling PJ.Which Laser Works Best for Benign Prostatic Hyperplasia[J].Current Urology Reports，2013，14(6)：614-619.
[2]Gilling PJ，Cass CB，Malcolm AR，et al.Combination holmium and Nd：YAG laser ablation of the prostate： initial clinical experience[J].Journal of Endourology，1995，9(2)：151-153., 百拇医药(姜波 邓远忠)
开放性前列腺切除术一直是治疗前列腺增生最有效、最持久的手术方式，其手术失败率及再次手术干预率较低[7]，在许多发展中国家作为巨大前列腺手术治疗的金标准[8]。HoLEP可以精确的剜除包膜下腺体，切除组织体积与开放前列腺切除术基本相同，达到了一致的解剖学目标。Kuntz RM[9]等将HoLEP应用于巨大前列腺(>100 g)治疗，结果显示，术后短期随访HoLEP与OP在美国泌尿協会症状评分(AUA-SS)、最大尿流率、残余尿方面无明显差别，再次手术干预率相当，甚至在5年的长期随访结果中二者亦无明显差别，而HoLEP手术并发症发生率较低，输血率低，留置尿管时间、住院时间较短。亦有许多研究得出相同的结果[10]，对于巨大前列腺的手术治疗，HoLEP可作为新的标准。
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TURP一直被视为前列腺增生微创手术治疗的金标准，其有效性及安全性得到广泛认同。随着HoLEP的发展，大量的临床随机对照试验被用于探讨HoLEP与TURP的优缺点。Sun N等[11]的研究结果显示，术后1 y随访的IPSS、QoL、Qmax、PVR，HoLEP与TURP的差异无统计学意义，术后12 y的IPSS、QoL、Qmax、PVR较TURP均有提升，且差异有统计学意义，术后低钠血症发生率分别为6.1%、20.75%，输血率分别为1.2%、11.0%，其差异具有统计学意义。更多中期、长期随访的随机对照试验证实了HoLEP可取得TURP相当的手术效果，且手术并发症、再次手术干预率更低，认为HoLEP可作为TURP的良好替代方案[12]。
HoLEP不受前列腺体积限制，出血风险小，具有适应症广的特点。Glybochko PV等[13]在其研究中将459例前列腺增生患者分为三组，第一组为前列腺体积小于100 cm的278例，第二组为前列腺体积介于100～200 cm的169例，第三组为前列腺体积大于200 cm的12例，虽然第三组手术时间较长，但三个组的术后IPSS、QoL、Qmax以及PVR无明显差别。与Humphreys MR等[14]的研究结果一致，他们还得出不同前列腺体积的患者组之间并发症发生率并没有明显差异。前列腺增生患者多为老年，伴随有心血管疾病的患者愈来愈多，围手术期停用阿司匹林等抗凝药会增加急性心肌梗死和冠脉支架血栓形成的风险，而术后抗凝药物的再使用有增加出血的风险，抗凝药的使用逐渐成为影响前列腺增生手术治疗的主要问题。Bishop CV等[15]将HoLEP应用于围手术期继续抗凝药的前列腺增生患者，结果显示虽然平均住院时间较长，输血率较高，但手术时间无明显延长，再次手术发生率也没有增加，初步结论是HoLEP对于这类患者是安全有效的，但需要更多的研究加以证实。
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广泛认为，限制HoLEP推广的主要问题为手术时间较长，学习曲线长，费用较高。手术时间可随着术者对解剖结构的精确掌握以及技术的不断改良而缩短，但学习曲线仍是许多学者诟病的问题。学习HoLEP需要术者有一定的内镜技术基础，且需要对前列腺解剖结构的清晰认识，往往比学习TURP需要更长的时间。HoLEP的花费较高，使得其在许多医疗机构的推广受限，尤其是发展中国家。Elshal AM等[16]对HoLEP与OP的费用进行了研究，其结果为HoLEP的花费没有明显增多，认为主要费用在钬激光及组织粉碎器这些重要设备的投资上，将这些费用分摊到单次手术上，足够大的的手术量可降低单次手术的花销，一定程度上也可缩短学习时间。这一观点为医疗机构提供了选择的思路。
3总结
HoLEP手术切除范围较TURP广，基本达成与开放手术一致的解剖学目标，术后亦能够取得与TURP同样良好的排尿效果，且HoLEP突破前列腺体积限制，手术出血少，可适用于巨大前列腺及类似服用抗凝药物等出血风险较高的患者，缩短留置尿管及术后冲洗时间，降低深静脉血栓形成风险，术后快速康复及平均住院日降低，更能体现微创手术治疗的特色。HoLEP对患者术前准备要求低，选择一定适应症的患者，可发展为日间手术模式，优化资源配置，减少医疗费用，甚至成为前列腺增生手术治疗常规。在微创手术与时间的竞争中，学习曲线不应成为泌尿外科医师学习HoLEP的阻碍，考虑HoLEP开展初期对术者解剖结构熟悉程度要求较高，建议术者具有一定TURP手术基础，即使在术中出血及造成手术进行困难的情况下，能够及时更改手术方式，顺利完成手术，且便于逐渐掌握HoLEP。
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参考文献：
[1]Kahokehr AA，Gilling PJ.Which Laser Works Best for Benign Prostatic Hyperplasia[J].Current Urology Reports，2013，14(6)：614-619.
[2]Gilling PJ，Cass CB，Malcolm AR，et al.Combination holmium and Nd：YAG laser ablation of the prostate： initial clinical experience[J].Journal of Endourology，1995，9(2)：151-153., 百拇医药(姜波 邓远忠)