儿童先天性脊柱侧弯诊疗现状的临床研究(2)
2先天性脊柱侧弯的治疗方式
2.1非手术治疗 保守治疗适用于Cobb角<40°的侧弯柔软性好且侧弯弧度涉及较多的畸形椎体。保守治疗目前通常包括支具矫形、石膏矫形和halo环持续牵引，国内学者[20]通过63例脊柱侧弯患儿穿戴支具矫形治疗，经过随访发现患儿的Cobb角由穿戴前的(34.18±14.18)°到治疗两年后的(28.13±13.10)°，其认为正规的支具固定可以帮助患儿延缓手术选择时间，同时降低手术难度以及并发症的发生。Demirkiran[21]通过对11例患儿进行随访也证实了支具矫形治疗是有效的。石膏夹克矫正脊柱侧弯同样也可以减缓侧弯的进展，对于重度脊柱侧弯患儿，过早进行手术治疗可能受制于手术方式及患儿身体条件而影响手术成功率，保守治疗延缓手术时间战略已愈发受到医生的重视[22]。
2.2手术治疗 先天性脊柱侧弯的外科治疗主要适用于畸形的严重程度增加，或预计有高风险的异常进展。手术目标是阻止侧弯的进展，同时保持脊柱平衡和最大限度地促进脊柱进一步生长。临床上手术治疗方法很多，明确诊断后，应该早期手术，不应该放任先天性侧弯发展以致侧弯加重、脊柱僵硬、脊柱旋转严重压迫心肺功能发育，错失手术时机。大多数手术结果会使脊柱短缩，这样可以有效降低手术风险，但有学者认为过早的为低龄患儿实施脊柱手术可能会导致患儿脊柱生长发育受到影响，但笔者认为脊柱弯曲造成的脊柱变短危害远远大于手术短缩部分椎体，故早期诊断及治疗，对于患儿脊柱生长、心肺功能发育十分重要。先天性脊柱侧弯手术方式很多，目前没有一种手术方式是一劳永逸的，手术方式的具体选择应该根据患儿年龄、畸形类型及合并的其他器官系统异常以及外科医生的经验综合判断[23]。
, http://www.100md.com
2.2.1原位融合术 原位融合术是一种简单且安全有效的治疗方法，一般指不使用固定器械的后路融合术，经常用于孤立的半椎体而脊柱整体畸形未出现前的患儿。原位融合的优点是脊柱生长丢失少，脊柱生长发育进程好；缺点是矫形效果差及缺乏生长调节作用，且术后需要长期石膏外固定，假关节发生率较高，易引起“曲轴”现象，当需要融合相对较长的脊柱节段，这将对融合范围内的椎体生长起限制作用。对严重脊柱侧弯的患儿，此方法不适宜。
2.2.2凸侧骨骺阻滞术 凸侧骨骺阻滞术治疗原理是抑制侧弯凸侧脊柱骨骺的生长，依赖凹侧的生长潜能，使凹侧继续生长而达到矫形目的。其手术适应症是患儿年纪<5岁，侧弯Cobb角<50°，且不伴有脊柱前、后凸畸形。目前常见的为三种手术方式：①前后路凸侧骨骺阻滞术；②后路经椎弓根骨骺阻滞术；③凸侧骨骺阻滞+凹侧撑开术。骨骺阻滞术优缺点均很明显，优点是保留了凹侧脊柱成长潜能以起到自发矫形作用的可能，同时也避免了固定器械的使用；缺点在于该术式需要分期前、后路或前后路同时手术，增加了手术创伤及手术时间，增加了感染机会及治疗费用，同时凹侧生长结果可能不满意从而影响侧弯矫形融合效果。
, 百拇医药
2.2.3脊柱非融合术 非融合技术包括生长棒技术，纵向可撑开型人工钛肋(VEPTR)技术，椎体U型钉固定术，椎弓根螺钉拴系技术以及椎体楔形截骨术等。Harrington最早于上世纪60年代提出使用非融合手术治疗先天性脊柱侧弯，并阐明了非融合手术的效果。1984年由Moe最先提出生长棒的技术。对于年纪较小，畸形脊柱具有一定柔韧性的患儿，生长棒可提供脊柱纵向生长力，延缓或避免融合手术，给脊柱和胸廓更大的生长空间[24]，缺点是需要多次撑开，治疗时间长，存在并发症较多，如脱钩、断棒、螺钉松动、皮肤感染和自发性骨融合。磁控生长棒技术(MCGR)作为希望克服传统生长棒技术限制终于在2012年由Akbarnia[25]设计出来，避免了传统生长棒要求的患儿需反复手术撑开延长，减少了手术创伤及对患儿身体、心理的打击。VEPTR以及扩大胸廓成形术由Robert Campbell等最早提出，已被证明是治疗先天性脊柱侧弯的一个有效的治疗方案，Flynn等[26]最近报道了一项多中心临床研究VEPTR治疗先天性脊柱侧弯，平均随访40 y，83%的患儿表现出Cobb角进一步改善(平均8.9°)，在治疗过程中，所有患儿均有胸阔高的纵向拉长(平均3.4 cm)。
, 百拇医药
2.2.4半椎体切除术 半椎体进展通常导致脊柱严重弯曲，产生躯干扭曲、骨盆倾斜、胸腔脏器受压等。Royle在1928 年首次描述半椎体切除术，在几十年的发展中，半椎体切除技术已发展成熟。半椎体切除的目的在于控制脊柱弯曲发展，直接去除了引起脊柱弯曲畸形的原因，阻止了畸形进展，同时辅以坚强的内固定系统可以产生较理想的矫形效果，此术式是目前治疗半椎体引起的先天性脊柱侧弯的理想方法。Chang等[27]学者主张早期半椎体切除、椎弓根螺钉后路短节段融合，因为与7～10岁行手术的患儿相比，在6岁之前手术能更好地进行畸形矫正，对椎管和脊髓的生长没有任何负面影响。
半椎体切除术可以分为前后路联合一期或分期切除术和一期后路切除术。前后路联合手术视野暴露充分，半椎体和软骨终板切除完全，有利于降低“曲轴效应”的发生率，对患儿后期脊柱矫形效果好。不足之处是手术时间长，创伤大，出血多，对于年龄较小的患儿难以耐受，且术中变化体位可能增加手术感染、脊髓损伤的风险。随着半椎体切除技术的进展，一期后路半椎体切除术现已成为目前采取的主流术式，明显缩短了手术时间，降低了手术创伤，克服了采取前后路联合手术的缺点。后路一期半椎体切除术可直接去除病因，同時可纠正脊柱的失平衡，是安全有效的方法。
对于儿童先天性脊椎侧弯的治疗，关键在于早诊断、早治疗，术前借助详细的影像学评估，如脊柱平片、MRI、三维CT，了解畸形椎体的位置、形态及侧弯程度，以及有无脊髓纵裂及椎管内异常。根据每个患儿的具体情况，选择合适的个性化治疗方案，尽可能去除导致畸形的因素，防止侧弯进一步加重，减少脊髓损伤、心肺发育不良的发生率，以期获得最佳的治疗效果。, 百拇医药(唐朝)
2.1非手术治疗 保守治疗适用于Cobb角<40°的侧弯柔软性好且侧弯弧度涉及较多的畸形椎体。保守治疗目前通常包括支具矫形、石膏矫形和halo环持续牵引，国内学者[20]通过63例脊柱侧弯患儿穿戴支具矫形治疗，经过随访发现患儿的Cobb角由穿戴前的(34.18±14.18)°到治疗两年后的(28.13±13.10)°，其认为正规的支具固定可以帮助患儿延缓手术选择时间，同时降低手术难度以及并发症的发生。Demirkiran[21]通过对11例患儿进行随访也证实了支具矫形治疗是有效的。石膏夹克矫正脊柱侧弯同样也可以减缓侧弯的进展，对于重度脊柱侧弯患儿，过早进行手术治疗可能受制于手术方式及患儿身体条件而影响手术成功率，保守治疗延缓手术时间战略已愈发受到医生的重视[22]。
2.2手术治疗 先天性脊柱侧弯的外科治疗主要适用于畸形的严重程度增加，或预计有高风险的异常进展。手术目标是阻止侧弯的进展，同时保持脊柱平衡和最大限度地促进脊柱进一步生长。临床上手术治疗方法很多，明确诊断后，应该早期手术，不应该放任先天性侧弯发展以致侧弯加重、脊柱僵硬、脊柱旋转严重压迫心肺功能发育，错失手术时机。大多数手术结果会使脊柱短缩，这样可以有效降低手术风险，但有学者认为过早的为低龄患儿实施脊柱手术可能会导致患儿脊柱生长发育受到影响，但笔者认为脊柱弯曲造成的脊柱变短危害远远大于手术短缩部分椎体，故早期诊断及治疗，对于患儿脊柱生长、心肺功能发育十分重要。先天性脊柱侧弯手术方式很多，目前没有一种手术方式是一劳永逸的，手术方式的具体选择应该根据患儿年龄、畸形类型及合并的其他器官系统异常以及外科医生的经验综合判断[23]。
, http://www.100md.com
2.2.1原位融合术 原位融合术是一种简单且安全有效的治疗方法，一般指不使用固定器械的后路融合术，经常用于孤立的半椎体而脊柱整体畸形未出现前的患儿。原位融合的优点是脊柱生长丢失少，脊柱生长发育进程好；缺点是矫形效果差及缺乏生长调节作用，且术后需要长期石膏外固定，假关节发生率较高，易引起“曲轴”现象，当需要融合相对较长的脊柱节段，这将对融合范围内的椎体生长起限制作用。对严重脊柱侧弯的患儿，此方法不适宜。
2.2.2凸侧骨骺阻滞术 凸侧骨骺阻滞术治疗原理是抑制侧弯凸侧脊柱骨骺的生长，依赖凹侧的生长潜能，使凹侧继续生长而达到矫形目的。其手术适应症是患儿年纪<5岁，侧弯Cobb角<50°，且不伴有脊柱前、后凸畸形。目前常见的为三种手术方式：①前后路凸侧骨骺阻滞术；②后路经椎弓根骨骺阻滞术；③凸侧骨骺阻滞+凹侧撑开术。骨骺阻滞术优缺点均很明显，优点是保留了凹侧脊柱成长潜能以起到自发矫形作用的可能，同时也避免了固定器械的使用；缺点在于该术式需要分期前、后路或前后路同时手术，增加了手术创伤及手术时间，增加了感染机会及治疗费用，同时凹侧生长结果可能不满意从而影响侧弯矫形融合效果。
, 百拇医药
2.2.3脊柱非融合术 非融合技术包括生长棒技术，纵向可撑开型人工钛肋(VEPTR)技术，椎体U型钉固定术，椎弓根螺钉拴系技术以及椎体楔形截骨术等。Harrington最早于上世纪60年代提出使用非融合手术治疗先天性脊柱侧弯，并阐明了非融合手术的效果。1984年由Moe最先提出生长棒的技术。对于年纪较小，畸形脊柱具有一定柔韧性的患儿，生长棒可提供脊柱纵向生长力，延缓或避免融合手术，给脊柱和胸廓更大的生长空间[24]，缺点是需要多次撑开，治疗时间长，存在并发症较多，如脱钩、断棒、螺钉松动、皮肤感染和自发性骨融合。磁控生长棒技术(MCGR)作为希望克服传统生长棒技术限制终于在2012年由Akbarnia[25]设计出来，避免了传统生长棒要求的患儿需反复手术撑开延长，减少了手术创伤及对患儿身体、心理的打击。VEPTR以及扩大胸廓成形术由Robert Campbell等最早提出，已被证明是治疗先天性脊柱侧弯的一个有效的治疗方案，Flynn等[26]最近报道了一项多中心临床研究VEPTR治疗先天性脊柱侧弯，平均随访40 y，83%的患儿表现出Cobb角进一步改善(平均8.9°)，在治疗过程中，所有患儿均有胸阔高的纵向拉长(平均3.4 cm)。
, 百拇医药
2.2.4半椎体切除术 半椎体进展通常导致脊柱严重弯曲，产生躯干扭曲、骨盆倾斜、胸腔脏器受压等。Royle在1928 年首次描述半椎体切除术，在几十年的发展中，半椎体切除技术已发展成熟。半椎体切除的目的在于控制脊柱弯曲发展，直接去除了引起脊柱弯曲畸形的原因，阻止了畸形进展，同时辅以坚强的内固定系统可以产生较理想的矫形效果，此术式是目前治疗半椎体引起的先天性脊柱侧弯的理想方法。Chang等[27]学者主张早期半椎体切除、椎弓根螺钉后路短节段融合，因为与7～10岁行手术的患儿相比，在6岁之前手术能更好地进行畸形矫正，对椎管和脊髓的生长没有任何负面影响。
半椎体切除术可以分为前后路联合一期或分期切除术和一期后路切除术。前后路联合手术视野暴露充分，半椎体和软骨终板切除完全，有利于降低“曲轴效应”的发生率，对患儿后期脊柱矫形效果好。不足之处是手术时间长，创伤大，出血多，对于年龄较小的患儿难以耐受，且术中变化体位可能增加手术感染、脊髓损伤的风险。随着半椎体切除技术的进展，一期后路半椎体切除术现已成为目前采取的主流术式，明显缩短了手术时间，降低了手术创伤，克服了采取前后路联合手术的缺点。后路一期半椎体切除术可直接去除病因，同時可纠正脊柱的失平衡，是安全有效的方法。
对于儿童先天性脊椎侧弯的治疗，关键在于早诊断、早治疗，术前借助详细的影像学评估，如脊柱平片、MRI、三维CT，了解畸形椎体的位置、形态及侧弯程度，以及有无脊髓纵裂及椎管内异常。根据每个患儿的具体情况，选择合适的个性化治疗方案，尽可能去除导致畸形的因素，防止侧弯进一步加重，减少脊髓损伤、心肺发育不良的发生率，以期获得最佳的治疗效果。, 百拇医药(唐朝)