脊柱结核的手术治疗研究进展(2)
2前后聯合手术
前后联合手术被认为治疗脊柱结核最理想的手术方法，该技术同时具备前路和后路手术优点，对结核病灶清除彻底，支撑植骨容易，后凸畸形矫正更理想，能有效重建脊柱稳定性及正常序列。通常前后联合手术先采取前路病灶清除，脊髓神经减压，植骨融合等，随后一期或分期行后路内固定。Zhao等[7]采用前路病灶清除，自体髂骨植骨融合联合前路或后路内固定治疗40例脊柱结核患者。在这项平均22个月的随访中，92%患者的神经功能获得显著改善，并且最终后凸畸形的矫正度达到16°。有学者采用前后联合入路手术治疗脊柱结核时，在后路内固定的同时进行后方融合术，并获得良好的手术疗效。他认为后路内固定联合后方融合将进一步加强脊柱稳定性，尤其对多节段脊柱结核伴后凸畸形的患者，在维持术后后凸角矫正度方面具有重要意义。Zhang等[8]采用前路病灶清除+植骨融合联合后路内固定+融合术治疗23例脊柱结核患者，他们最终获得24°的后凸畸形矫正度，长期随访中发现所有患者术后后凸畸形的维持满意。
, 百拇医药 3后路手术
随着外科技术的提高，逐渐有学者尝试经后路治疗脊柱结核。近十年国内外不少文献报道单纯后路咬除椎板进行病灶清除、内固定术可以完成较大后凸畸形的矫正，术后脊柱稳定性良好，患者可以早期下床活动。由于后路手术显露空间有限，病灶清除不彻底，后路植骨困难，术中对脊髓及神经根的刺激较大，容易出现脊髓损伤等严重并发症，该技术首先适用于腰骶椎结核的治疗。Rath等采用一期后路病灶清除内固定术治疗伴有神经功能障碍的脊柱结核患者中获得了与前路手术相似的神经脊髓减压效果。之后不少学者开始提倡单纯后路手术。后路手术分为传统的PLIF技术和PLIF改良的TLIF技术。PLIF技术主要通切除椎板，从后方达到前、中柱进行病灶清除。TLIF技术是通过切除关节突关节，从后外侧进行病灶清除和植骨融合，与传统PLIF技术相比，进入途径偏外且易接近前、中柱，对硬膜及神经根干扰较小，有利于降低包括神经损伤在内的各种并发症。Chacko等[9]采用TLIF治疗11例脊柱结核患者获得良好的手术疗效，其中90%的患者能够恢复日常生活能力。Machino等[10]应用该技术治疗胸腰段脊柱结核，术中切除一侧小关节及部分椎板，进行椎体前缘的病灶清除并植骨融合，长期随访的结果来看是安全可靠的。然而，Lee等[11]报道采用该技术治疗7例脊柱结核患者的经验，他们认为对严重椎体破坏并伴有较大椎旁脓肿形成的患者应用该技术具有一定局限性，存在病灶清除不彻底的风险。以往由于技术限制，后方入路无法进行前方病灶的清除，又可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，因此，经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌，仅适用于后结构结核并伴有截瘫的病例。近年来，随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，经后外侧或经椎弓根可以进行前方截骨、病灶清除及引流，同时可行后方的截骨矫形，后方入路逐渐增多，该入路尤其适用于结核病灶已稳定的重度后凸畸形者。
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4微创手术
近十年微创外科技术迅速发展，广泛应用到许多疾病的外科治疗中，包括脊柱疾患的手术治疗。脊柱结核微创手术治疗具有创伤小、并发症少等特点，能够降低卧床及住院时间，在缩短治疗时间及结核病治愈方面发挥关键作用。微创手术的主要目的是清除脓液、局限性病灶清除。但是脊柱结核的微创手术需要严格把握手术适应症，其应用具有较大局限性，伴有后凸畸形、神经功能障碍及多阶段脊柱结核患者无法采用微创手术。目前较广泛应用的微创手术包括CT引导下介入治疗、腔镜手术治疗等[12]。CT引导下脊柱部位穿刺，可用于不典型病例的诊断、结核病灶局部脓肿引流灌洗及局部化疗，但该技术有形成结核窦道的风险。脊柱结核的微创手术治疗是一个新的领域，对医生手术技巧要求较高。各种微创技术的适应症有限，难以完成一些复杂的脊柱重建。
脊柱结核近年来逐渐向强化药物治疗结合必要的积极手术治疗方向发展。在抗结核药物治疗的基础上，通过术前仔细评估，在严格掌握手术适应证及禁忌证的前提下选择合适的手术方案，能够达到彻底病灶清除、植骨融合和重建正常脊柱序列及稳定性的目的，可以提高结核的治愈率，降低畸形的发生率。
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参考文献：
[1]Jain AK.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92(7)：905-913.
[2]Jain K，Kumar J.Tuberculosis of spine：neurological deficit[J]. Eur Spine，2013，7(22)：624-633.
[3]Moon MS.Tuberculosis of spine：current views in diagnosis and management[J].Asian Spine J，2014，8(1)：97-111.
[4]Rajasekaran S.The natural history of post-tubercular kyphosis in children.Radiological signs which predict late increase in deformity[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83(7)：954-962.
[5]Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81(9)：1261-1267.
[6]Benli IT，Acaroglu E，Akalin S，et al.Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis[J].Eur Spine，2003，12(2)：224-234., 百拇医药(阿布都艾尼·米吉提)
前后联合手术被认为治疗脊柱结核最理想的手术方法，该技术同时具备前路和后路手术优点，对结核病灶清除彻底，支撑植骨容易，后凸畸形矫正更理想，能有效重建脊柱稳定性及正常序列。通常前后联合手术先采取前路病灶清除，脊髓神经减压，植骨融合等，随后一期或分期行后路内固定。Zhao等[7]采用前路病灶清除，自体髂骨植骨融合联合前路或后路内固定治疗40例脊柱结核患者。在这项平均22个月的随访中，92%患者的神经功能获得显著改善，并且最终后凸畸形的矫正度达到16°。有学者采用前后联合入路手术治疗脊柱结核时，在后路内固定的同时进行后方融合术，并获得良好的手术疗效。他认为后路内固定联合后方融合将进一步加强脊柱稳定性，尤其对多节段脊柱结核伴后凸畸形的患者，在维持术后后凸角矫正度方面具有重要意义。Zhang等[8]采用前路病灶清除+植骨融合联合后路内固定+融合术治疗23例脊柱结核患者，他们最终获得24°的后凸畸形矫正度，长期随访中发现所有患者术后后凸畸形的维持满意。
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随着外科技术的提高，逐渐有学者尝试经后路治疗脊柱结核。近十年国内外不少文献报道单纯后路咬除椎板进行病灶清除、内固定术可以完成较大后凸畸形的矫正，术后脊柱稳定性良好，患者可以早期下床活动。由于后路手术显露空间有限，病灶清除不彻底，后路植骨困难，术中对脊髓及神经根的刺激较大，容易出现脊髓损伤等严重并发症，该技术首先适用于腰骶椎结核的治疗。Rath等采用一期后路病灶清除内固定术治疗伴有神经功能障碍的脊柱结核患者中获得了与前路手术相似的神经脊髓减压效果。之后不少学者开始提倡单纯后路手术。后路手术分为传统的PLIF技术和PLIF改良的TLIF技术。PLIF技术主要通切除椎板，从后方达到前、中柱进行病灶清除。TLIF技术是通过切除关节突关节，从后外侧进行病灶清除和植骨融合，与传统PLIF技术相比，进入途径偏外且易接近前、中柱，对硬膜及神经根干扰较小，有利于降低包括神经损伤在内的各种并发症。Chacko等[9]采用TLIF治疗11例脊柱结核患者获得良好的手术疗效，其中90%的患者能够恢复日常生活能力。Machino等[10]应用该技术治疗胸腰段脊柱结核，术中切除一侧小关节及部分椎板，进行椎体前缘的病灶清除并植骨融合，长期随访的结果来看是安全可靠的。然而，Lee等[11]报道采用该技术治疗7例脊柱结核患者的经验，他们认为对严重椎体破坏并伴有较大椎旁脓肿形成的患者应用该技术具有一定局限性，存在病灶清除不彻底的风险。以往由于技术限制，后方入路无法进行前方病灶的清除，又可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，因此，经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌，仅适用于后结构结核并伴有截瘫的病例。近年来，随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，经后外侧或经椎弓根可以进行前方截骨、病灶清除及引流，同时可行后方的截骨矫形，后方入路逐渐增多，该入路尤其适用于结核病灶已稳定的重度后凸畸形者。
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4微创手术
近十年微创外科技术迅速发展，广泛应用到许多疾病的外科治疗中，包括脊柱疾患的手术治疗。脊柱结核微创手术治疗具有创伤小、并发症少等特点，能够降低卧床及住院时间，在缩短治疗时间及结核病治愈方面发挥关键作用。微创手术的主要目的是清除脓液、局限性病灶清除。但是脊柱结核的微创手术需要严格把握手术适应症，其应用具有较大局限性，伴有后凸畸形、神经功能障碍及多阶段脊柱结核患者无法采用微创手术。目前较广泛应用的微创手术包括CT引导下介入治疗、腔镜手术治疗等[12]。CT引导下脊柱部位穿刺，可用于不典型病例的诊断、结核病灶局部脓肿引流灌洗及局部化疗，但该技术有形成结核窦道的风险。脊柱结核的微创手术治疗是一个新的领域，对医生手术技巧要求较高。各种微创技术的适应症有限，难以完成一些复杂的脊柱重建。
脊柱结核近年来逐渐向强化药物治疗结合必要的积极手术治疗方向发展。在抗结核药物治疗的基础上，通过术前仔细评估，在严格掌握手术适应证及禁忌证的前提下选择合适的手术方案，能够达到彻底病灶清除、植骨融合和重建正常脊柱序列及稳定性的目的，可以提高结核的治愈率，降低畸形的发生率。
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参考文献：
[1]Jain AK.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92(7)：905-913.
[2]Jain K，Kumar J.Tuberculosis of spine：neurological deficit[J]. Eur Spine，2013，7(22)：624-633.
[3]Moon MS.Tuberculosis of spine：current views in diagnosis and management[J].Asian Spine J，2014，8(1)：97-111.
[4]Rajasekaran S.The natural history of post-tubercular kyphosis in children.Radiological signs which predict late increase in deformity[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83(7)：954-962.
[5]Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81(9)：1261-1267.
[6]Benli IT，Acaroglu E，Akalin S，et al.Anterior radical debridement and anterior instrumentation in tuberculosis spondylitis[J].Eur Spine，2003，12(2)：224-234., 百拇医药(阿布都艾尼·米吉提)