不同剂量氢吗啡酮用于膝关节置换术后硬膜外镇痛的临床观察(2)
Key words：Hydromorphone；Ropivacaine；Epidural Analgesia；Knee Replacement
全膝关节置换术(prosthetic replacement of joint)是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，研究发现膝关节置换术后通常会引起持续数天的中到重度疼痛，是困扰患者的一个突出问题。盐酸氢吗啡酮是新型阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，镇痛效力为吗啡的5～7倍，半衰期短、不良反应少。目前已广泛应用于患者癌痛治疗及术中术后静脉和硬膜外镇痛[1-2]。但其不同剂量药物经硬膜外用于老年人术后镇痛的效果及安全性尚有待探讨。同时有文献报导阿片类药物与局麻药联合应用于硬膜外镇痛，可以产生协同作用，减少药物剂量以及并发症[3]。本实验将不同剂量氢吗啡酮联合罗哌卡因用于膝关节置换术的老年患者术后硬膜外自控镇痛(PCEA)，旨在观察氢吗啡酮用于老年患者膝关节置换术后PCEA 的有效预充剂量和安全性。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年9月～2016 年2月择期手术在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术的老年患者90例，ASA分級Ⅱ级，年龄65～75岁，平均年龄(70.4 ±3.2)岁，体重60～80 kg，平均体重(77.8±4.3)kg。本研究已获本院医学伦理委员会批准。所有患者采用随机数字表法随机分为三组，每组30例，排除有椎管麻醉禁忌症者、有支气管哮喘史、慢性胃肠道疾病史、肝功能不全及对阿片类药物过敏的患者、未签署知情同意书者。
1.2方法 随机数字表法将其分为三组(每组30例)，患者入手术室后，常规监测血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，经L3～L4行腰硬联合麻醉，穿刺成功后以0.1 ml/s的速度注入罗哌卡因12 mg，随后向头端置入硬膜外导管3 cm，麻醉平面调控在T10～S5，手术结束后行PCEA。三组氢吗啡酮负荷剂量分别为H1组0.1 mg、H2组0.2 mg、H3组0.3 mg。每组自控镇痛泵配方相同均为氢吗啡酮1 mg+0.1%盐酸罗哌卡因+生理盐水至100 ml，背景输注速度2 ml/h，自控1 ml/次，锁定时间为15 min。
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1.3观察指标 采用迈瑞T8动态血压监测仪观察收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)，观察并记录术后2 h(T0)、术后4 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)时患者的镇痛、镇静评分，PCEA 按压次数(P1)。观察患者嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应的发生情况。①疼痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)，0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧痛；②镇静评分：采用Ramsay 评分法，1分为焦躁不安；2分为合作安静，定向力良好；3分为睡眠但配合指令；4分为患者嗜睡，轻叩眉间反应敏捷；5分为患者嗜睡，轻叩眉间反应迟钝；6分为患者深睡无反应。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以(x±s)表示，同一时间点的组间比较采用重复测量设计资料的方差分析，计数资料比较采用Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1一般资料比较 三组患者年龄、体重、手术时间及麻醉平面固定时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2各时间点血氧指标比较 三组患者术后各时点的血压、心率、血氧饱和度的比较均无差异(P>0.05)，见表2。
2.3 VAS评分及PCEA记录比较 术后2 h、4 h、6 hVAS 评分H1组高于H2、H3组(P<0.05)，2 h、4 h、6 hVAS 评分H2组和H3组差异无统计学意义(P>0.05)。H1组PCA 高于H2、H3组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组12 h、24 hVAS 评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4镇静评分比较 三组患者术后各时点的Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
2.5不良反应情况 三组患者在观察时间段内嗜睡、呼吸抑制的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，但H3组患者恶心、呕吐例数、皮肤瘙痒例数多于H1组及H2组(P<0.05)，见表5。
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3讨论
膝关节置换术产生的疼痛本质上是急性伤害感受性疼痛，一方面是由于手术对骨和软组织的损伤及假体的植入，另一方面是由于术后早期功能锻练所致[4]，表现为心理及情感上一种不愉快的经历，尤其是对于有合并症的老年患者不利。积极有效镇痛，能促进患者术后恢复，抑制应激反应，促进患者平稳度过术后恢复期，减少并发症，有利于机体的康复[5]。
氢吗啡酮是半合成阿片类药物，主要作用μ-阿片受体产生镇痛作用。其在化学结构上比吗啡多了一个6-酮基，在7，8 位置上变成氢化双键[6]，化学结构的改变使其镇痛作用是吗啡的5～7倍，同时脂溶性是吗啡的10倍。氢吗啡酮硬膜外腔注射后因为高脂溶性可以较快的透过血脑屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受体，起效快速[7]。氢吗啡酮在肝脏内进行代谢，与葡萄糖醛酸结合，大部分代谢产物为氢吗啡酮-3葡糖甘酸(H3G)，H3G无生物活性，产生的呼吸抑制风险大幅降低，在本试验中无呼吸抑制发生亦与此有关。本试验结果显示H1组VAS 评分2 h、4 h、6 h 高于H2、H3组，为了达到满意的镇痛，PCA 的次数也明显增多(4.2±1.3)次比(1.3±0.8)次和(1.2±0.7)次，差异有统计学意义(P<0.05)。同时随着氢吗啡酮预充剂量的增加，其恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生例数也有所增加。有研究[8]显示氢吗啡酮应用于术后硬膜外镇痛起效快于吗啡，并且在术后6 h内患者的疼痛评价和情绪控制优于吗啡。本研究发现硬膜外推注0.2 mg氢吗啡酮在为老年患者提供了优质的镇痛的同时也提高了患者的患者疼痛及镇静评分，这与其药理学特性相吻合。, 百拇医药(黄艳东)
全膝关节置换术(prosthetic replacement of joint)是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，研究发现膝关节置换术后通常会引起持续数天的中到重度疼痛，是困扰患者的一个突出问题。盐酸氢吗啡酮是新型阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，镇痛效力为吗啡的5～7倍，半衰期短、不良反应少。目前已广泛应用于患者癌痛治疗及术中术后静脉和硬膜外镇痛[1-2]。但其不同剂量药物经硬膜外用于老年人术后镇痛的效果及安全性尚有待探讨。同时有文献报导阿片类药物与局麻药联合应用于硬膜外镇痛，可以产生协同作用，减少药物剂量以及并发症[3]。本实验将不同剂量氢吗啡酮联合罗哌卡因用于膝关节置换术的老年患者术后硬膜外自控镇痛(PCEA)，旨在观察氢吗啡酮用于老年患者膝关节置换术后PCEA 的有效预充剂量和安全性。
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1.1一般资料 选择2015年9月～2016 年2月择期手术在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术的老年患者90例，ASA分級Ⅱ级，年龄65～75岁，平均年龄(70.4 ±3.2)岁，体重60～80 kg，平均体重(77.8±4.3)kg。本研究已获本院医学伦理委员会批准。所有患者采用随机数字表法随机分为三组，每组30例，排除有椎管麻醉禁忌症者、有支气管哮喘史、慢性胃肠道疾病史、肝功能不全及对阿片类药物过敏的患者、未签署知情同意书者。
1.2方法 随机数字表法将其分为三组(每组30例)，患者入手术室后，常规监测血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，经L3～L4行腰硬联合麻醉，穿刺成功后以0.1 ml/s的速度注入罗哌卡因12 mg，随后向头端置入硬膜外导管3 cm，麻醉平面调控在T10～S5，手术结束后行PCEA。三组氢吗啡酮负荷剂量分别为H1组0.1 mg、H2组0.2 mg、H3组0.3 mg。每组自控镇痛泵配方相同均为氢吗啡酮1 mg+0.1%盐酸罗哌卡因+生理盐水至100 ml，背景输注速度2 ml/h，自控1 ml/次，锁定时间为15 min。
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1.3观察指标 采用迈瑞T8动态血压监测仪观察收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)，观察并记录术后2 h(T0)、术后4 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)时患者的镇痛、镇静评分，PCEA 按压次数(P1)。观察患者嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应的发生情况。①疼痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)，0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧痛；②镇静评分：采用Ramsay 评分法，1分为焦躁不安；2分为合作安静，定向力良好；3分为睡眠但配合指令；4分为患者嗜睡，轻叩眉间反应敏捷；5分为患者嗜睡，轻叩眉间反应迟钝；6分为患者深睡无反应。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以(x±s)表示，同一时间点的组间比较采用重复测量设计资料的方差分析，计数资料比较采用Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1一般资料比较 三组患者年龄、体重、手术时间及麻醉平面固定时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2各时间点血氧指标比较 三组患者术后各时点的血压、心率、血氧饱和度的比较均无差异(P>0.05)，见表2。
2.3 VAS评分及PCEA记录比较 术后2 h、4 h、6 hVAS 评分H1组高于H2、H3组(P<0.05)，2 h、4 h、6 hVAS 评分H2组和H3组差异无统计学意义(P>0.05)。H1组PCA 高于H2、H3组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组12 h、24 hVAS 评分组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4镇静评分比较 三组患者术后各时点的Ramsay评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
2.5不良反应情况 三组患者在观察时间段内嗜睡、呼吸抑制的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，但H3组患者恶心、呕吐例数、皮肤瘙痒例数多于H1组及H2组(P<0.05)，见表5。
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3讨论
膝关节置换术产生的疼痛本质上是急性伤害感受性疼痛，一方面是由于手术对骨和软组织的损伤及假体的植入，另一方面是由于术后早期功能锻练所致[4]，表现为心理及情感上一种不愉快的经历，尤其是对于有合并症的老年患者不利。积极有效镇痛，能促进患者术后恢复，抑制应激反应，促进患者平稳度过术后恢复期，减少并发症，有利于机体的康复[5]。
氢吗啡酮是半合成阿片类药物，主要作用μ-阿片受体产生镇痛作用。其在化学结构上比吗啡多了一个6-酮基，在7，8 位置上变成氢化双键[6]，化学结构的改变使其镇痛作用是吗啡的5～7倍，同时脂溶性是吗啡的10倍。氢吗啡酮硬膜外腔注射后因为高脂溶性可以较快的透过血脑屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受体，起效快速[7]。氢吗啡酮在肝脏内进行代谢，与葡萄糖醛酸结合，大部分代谢产物为氢吗啡酮-3葡糖甘酸(H3G)，H3G无生物活性，产生的呼吸抑制风险大幅降低，在本试验中无呼吸抑制发生亦与此有关。本试验结果显示H1组VAS 评分2 h、4 h、6 h 高于H2、H3组，为了达到满意的镇痛，PCA 的次数也明显增多(4.2±1.3)次比(1.3±0.8)次和(1.2±0.7)次，差异有统计学意义(P<0.05)。同时随着氢吗啡酮预充剂量的增加，其恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生例数也有所增加。有研究[8]显示氢吗啡酮应用于术后硬膜外镇痛起效快于吗啡，并且在术后6 h内患者的疼痛评价和情绪控制优于吗啡。本研究发现硬膜外推注0.2 mg氢吗啡酮在为老年患者提供了优质的镇痛的同时也提高了患者的患者疼痛及镇静评分，这与其药理学特性相吻合。, 百拇医药(黄艳东)