复合磷酸氢钾注射液不合理用药分析(2)
2.2科室及原发疾病分布情况 60例中，胃肠外科31例，泌尿外科19例，肝胆胰科6例，重症医学、脑外科、风湿免疫科、血液科各1例；超说明书适应证使用的有18例，其中胃肠外科10例，分别为肠恶性肿瘤4例，胃恶性肿瘤2例，恶性肿瘤术前化疗、食管溃疡、肠套叠、结肠息肉各1例；肝胆胰科4例，急性胰腺炎、腹部损伤、腹痛、肝囊肿各1例；泌尿外科3例，其中前列腺增生1例、腎占位性病变2例。1例为血液科贫血患者。
2.3患者血磷浓度分布情况 60例中，有58例用药前检测过血磷浓度，其中低磷血症26例，29例血磷正常，3例血磷高于正常值，2例未测血磷；而用药后有15例未测血磷，2例血磷高于正常值，见表2。
2.4不合理用药统计情况 60例患者中总合理用药率78.00%，总的不合理用药率22.00%，见表3。
2.4.1无适应症用药 60例中，42例有适证，其中各种原因所致的低磷血症26例，中等以上手术或其他创伤需禁食5 d以上患者20例，同时具有上述两种情况的有5例。超说明书适应证使用的有19例，其中胃肠外科10例，1例血磷正常、未禁食，9例血磷正常、禁食不足5 d；泌尿科3例，1例血磷正常、未禁食，2例血磷正常、禁食不足5 d；肝胆胰科4例均禁食不足5 d，血磷正常；脑外科，血液科各1例，均为血磷正常、未禁食。
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2.4.2稀释溶媒选择及用量情况 60例中，稀释溶媒品种选择均适宜。溶媒17例为5%或10%葡萄糖注射液，13例为混合糖电解质注射液，12例果糖注射液，6例为5%葡萄糖氯化钠注射液，5例为脂肪乳氨基酸注射液，4例为0.9%氯化钠注射液，复方氨基酸注射液(18AA、20AA)、木糖醇注射液各1例。60例中，稀释溶媒用量47例不足，13例适宜。
2.4.3用法用量情况 使用剂量2 ml/次27例，4 ml/次32例，用量适宜有6 ml/次1例，属超剂量使用。用法均为1次/d静脉滴注给药，用法均适宜。
2.4.4配伍禁忌 60例中，1例配伍使用葡萄糖酸钙注射液，1例配伍使用注射用复合酶(辅料中含有葡萄糖酸钙)，复合磷酸氢钾注射液与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜混用。
3讨论
腹部外科择期手术多为消化器官疾病，围手术期电解质异常较为常见，老年患者更多见[1-2]。曹祥龙[5]等对1117例禁食≥3 d的患者进行回顾性分析发现钠(6.4%)、镁(16.3%)钾(24.1%)、氯(27.6%)、钙(61.7%)、离子水平低于正常，磷(71.0%)的下降最明显[3]，与国内外研究结果类似[3-4]。其主要原因包括：术前进食不足或不能进食；手术创伤或合并的严重感染导致电解质进入细胞内或组织间液；消化液或腹腔引流液过多，导致电解质丢失；肾功能异常；术后较长时间禁食；术后严重并发症；术后补液未及时补充电解质等。
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此次调查中使用复合磷酸氢钾注射液前检测到血磷低于正常值的有26例，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相关，也是多种酶的主要组成部分，如肠外营养时忽视补磷可发生低磷血症。根据美国肠内外营养协会颁布的正常成人电解质及微量元素摄入量，正常成人每日磷摄入量为20～40 μmol/L。严重低磷血症可引起能量代谢障碍，造成细胞内能量危机，从而严重影响神经传导及肌肉收缩，出现肌无力，反射低下，惊厥或昏迷，呼吸衰竭，严重时可危及患者生命[6]。因此，对低磷血症患者使用复合磷酸氢钾注射液是合理有效的，但存在如下不合理用药情况：①无适应症用药：此次调查，无适应症用药达30.00%，主要在外科使用，胃肠外科主要涉及胃肠道疾病，胃肠手术多数需要禁食，而磷主要从胃肠道吸收，患者术后长期禁食易引起低磷血症，需及时补磷，故本品用于中等以上手术或其他创伤需禁食5 d以上患者是适宜的。胃肠外科存在的不合理用药情况主要为：禁食不足5 d，1～4 d者均使用复合磷酸氢钾注射液，而忽略了药品说明书中“需禁食5 d以上患者”，显示了医生合理用药意识淡薄，用药随意性较大，把复合磷酸氢钾注射液当作普通电解质来用，甚至血磷偏高的患者也使用。②溶媒用量及溶媒选择品种应注意问题：此次调查，稀释溶媒用量不合理所占比例高达78.30%，说明书明确提示必须稀释200倍以上，方可经静脉点滴输注。其中有1例将复合磷酸氢钾注射液2 ml加入100 ml溶媒中滴注，溶媒稀释量严重不足。溶媒中有13例选用了混合糖电解质注射液(混合糖电解质500 ml中含磷酸二氢钾0.870 g)，易造成磷浓度过高或重复用药。脂肪乳500 ml可提供7.5 mmol的磷(来自脂肪乳中的磷脂)，因此选用脂肪乳做复合磷酸氢钾注射液的溶媒时也应注意磷浓度。各种药物由于化学结构不同，溶媒选择不当，会出现混浊、产生沉淀、变色、药效下降等现象，用量过少会造成药物浓度过高，容易导致不良反应发生。③用法用量不当：此次调查，给药方法均合理；给药剂量不合理只有1例。④配伍禁忌：复合磷酸氢钾注射液与许多药物存在配伍禁忌：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液配伍使用时出现红色絮状物；葡萄糖依诺沙星注射液配伍使用时出现白色混浊；复方维生素注射液配伍使用时出现黄色絮状物沉淀；含钙制剂(复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液)配伍使用时易析出沉淀，不宜应用；另一些药物辅料中含有葡萄糖酸钙或其他钙剂，如注射用复合辅酶，辅料中含有葡萄糖酸钙，复合磷酸氢钾注射液亦不宜与此类药品配伍用药。
, 百拇医药
综上所述，复合磷酸氢钾注射液在临床使用中有许多细节需要注意，临床合理用药管理向更精细、更个体化方向发展，用好用精每一种药是我们的目标。
参考文献：
[1]蒋朱明.I临床水与电解质平衡[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013：246-260.
[2]王玉伟，陈雯，周岗，等.老年患者全麻手术前后电解质的变化及其临床意义[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，4(7)：346-347.
[3]李云峰，李秀芳.腹部大手术患者术后血电解质的变化及临床意义[J].医药前沿，2012(25)：364-365.
[4]Boaz M，Iskhakov A，Tsivian A，et al.Perioperative metabolic alkalemia is more frequent than metabolic acidemia in major elective abdominal surgery[J].Journal of Clinical Monitoring&Computing，2011，25(4)：223-230.
[5]曹祥龙，朱明炜，崔红元，等.腹部择期手术后患者电解质代谢变化与术后并发症的相关性：回顾性分析[J].中华临床营养杂志，2013，21(6)：362-366.
[6]张建群.低磷血症在危重症患者中的临床意义及研究进展[J].中国现代药物应用，2014，8(12)：240-242.
收稿日期：2017-4-19；修回日期：2017-6-8
编辑/李桦, 百拇医药(徐萌 杨卉 张天琼 倪慧珍 李永莲)
2.3患者血磷浓度分布情况 60例中，有58例用药前检测过血磷浓度，其中低磷血症26例，29例血磷正常，3例血磷高于正常值，2例未测血磷；而用药后有15例未测血磷，2例血磷高于正常值，见表2。
2.4不合理用药统计情况 60例患者中总合理用药率78.00%，总的不合理用药率22.00%，见表3。
2.4.1无适应症用药 60例中，42例有适证，其中各种原因所致的低磷血症26例，中等以上手术或其他创伤需禁食5 d以上患者20例，同时具有上述两种情况的有5例。超说明书适应证使用的有19例，其中胃肠外科10例，1例血磷正常、未禁食，9例血磷正常、禁食不足5 d；泌尿科3例，1例血磷正常、未禁食，2例血磷正常、禁食不足5 d；肝胆胰科4例均禁食不足5 d，血磷正常；脑外科，血液科各1例，均为血磷正常、未禁食。
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2.4.2稀释溶媒选择及用量情况 60例中，稀释溶媒品种选择均适宜。溶媒17例为5%或10%葡萄糖注射液，13例为混合糖电解质注射液，12例果糖注射液，6例为5%葡萄糖氯化钠注射液，5例为脂肪乳氨基酸注射液，4例为0.9%氯化钠注射液，复方氨基酸注射液(18AA、20AA)、木糖醇注射液各1例。60例中，稀释溶媒用量47例不足，13例适宜。
2.4.3用法用量情况 使用剂量2 ml/次27例，4 ml/次32例，用量适宜有6 ml/次1例，属超剂量使用。用法均为1次/d静脉滴注给药，用法均适宜。
2.4.4配伍禁忌 60例中，1例配伍使用葡萄糖酸钙注射液，1例配伍使用注射用复合酶(辅料中含有葡萄糖酸钙)，复合磷酸氢钾注射液与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜混用。
3讨论
腹部外科择期手术多为消化器官疾病，围手术期电解质异常较为常见，老年患者更多见[1-2]。曹祥龙[5]等对1117例禁食≥3 d的患者进行回顾性分析发现钠(6.4%)、镁(16.3%)钾(24.1%)、氯(27.6%)、钙(61.7%)、离子水平低于正常，磷(71.0%)的下降最明显[3]，与国内外研究结果类似[3-4]。其主要原因包括：术前进食不足或不能进食；手术创伤或合并的严重感染导致电解质进入细胞内或组织间液；消化液或腹腔引流液过多，导致电解质丢失；肾功能异常；术后较长时间禁食；术后严重并发症；术后补液未及时补充电解质等。
, 百拇医药
此次调查中使用复合磷酸氢钾注射液前检测到血磷低于正常值的有26例，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相关，也是多种酶的主要组成部分，如肠外营养时忽视补磷可发生低磷血症。根据美国肠内外营养协会颁布的正常成人电解质及微量元素摄入量，正常成人每日磷摄入量为20～40 μmol/L。严重低磷血症可引起能量代谢障碍，造成细胞内能量危机，从而严重影响神经传导及肌肉收缩，出现肌无力，反射低下，惊厥或昏迷，呼吸衰竭，严重时可危及患者生命[6]。因此，对低磷血症患者使用复合磷酸氢钾注射液是合理有效的，但存在如下不合理用药情况：①无适应症用药：此次调查，无适应症用药达30.00%，主要在外科使用，胃肠外科主要涉及胃肠道疾病，胃肠手术多数需要禁食，而磷主要从胃肠道吸收，患者术后长期禁食易引起低磷血症，需及时补磷，故本品用于中等以上手术或其他创伤需禁食5 d以上患者是适宜的。胃肠外科存在的不合理用药情况主要为：禁食不足5 d，1～4 d者均使用复合磷酸氢钾注射液，而忽略了药品说明书中“需禁食5 d以上患者”，显示了医生合理用药意识淡薄，用药随意性较大，把复合磷酸氢钾注射液当作普通电解质来用，甚至血磷偏高的患者也使用。②溶媒用量及溶媒选择品种应注意问题：此次调查，稀释溶媒用量不合理所占比例高达78.30%，说明书明确提示必须稀释200倍以上，方可经静脉点滴输注。其中有1例将复合磷酸氢钾注射液2 ml加入100 ml溶媒中滴注，溶媒稀释量严重不足。溶媒中有13例选用了混合糖电解质注射液(混合糖电解质500 ml中含磷酸二氢钾0.870 g)，易造成磷浓度过高或重复用药。脂肪乳500 ml可提供7.5 mmol的磷(来自脂肪乳中的磷脂)，因此选用脂肪乳做复合磷酸氢钾注射液的溶媒时也应注意磷浓度。各种药物由于化学结构不同，溶媒选择不当，会出现混浊、产生沉淀、变色、药效下降等现象，用量过少会造成药物浓度过高，容易导致不良反应发生。③用法用量不当：此次调查，给药方法均合理；给药剂量不合理只有1例。④配伍禁忌：复合磷酸氢钾注射液与许多药物存在配伍禁忌：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液配伍使用时出现红色絮状物；葡萄糖依诺沙星注射液配伍使用时出现白色混浊；复方维生素注射液配伍使用时出现黄色絮状物沉淀；含钙制剂(复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液)配伍使用时易析出沉淀，不宜应用；另一些药物辅料中含有葡萄糖酸钙或其他钙剂，如注射用复合辅酶，辅料中含有葡萄糖酸钙，复合磷酸氢钾注射液亦不宜与此类药品配伍用药。
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综上所述，复合磷酸氢钾注射液在临床使用中有许多细节需要注意，临床合理用药管理向更精细、更个体化方向发展，用好用精每一种药是我们的目标。
参考文献：
[1]蒋朱明.I临床水与电解质平衡[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013：246-260.
[2]王玉伟，陈雯，周岗，等.老年患者全麻手术前后电解质的变化及其临床意义[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，4(7)：346-347.
[3]李云峰，李秀芳.腹部大手术患者术后血电解质的变化及临床意义[J].医药前沿，2012(25)：364-365.
[4]Boaz M，Iskhakov A，Tsivian A，et al.Perioperative metabolic alkalemia is more frequent than metabolic acidemia in major elective abdominal surgery[J].Journal of Clinical Monitoring&Computing，2011，25(4)：223-230.
[5]曹祥龙，朱明炜，崔红元，等.腹部择期手术后患者电解质代谢变化与术后并发症的相关性：回顾性分析[J].中华临床营养杂志，2013，21(6)：362-366.
[6]张建群.低磷血症在危重症患者中的临床意义及研究进展[J].中国现代药物应用，2014，8(12)：240-242.
收稿日期：2017-4-19；修回日期：2017-6-8
编辑/李桦, 百拇医药(徐萌 杨卉 张天琼 倪慧珍 李永莲)