凝血指标测定对诊断胎盘早剥的价值分析(2)
胎盘早期剥离是指妊娠20 w后至胎儿分娩前，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，它是晚期妊娠严重的并发症之一，国内报道发生率为0.46%～2.1% [1]。严重的胎盘早剥起病急骤，病情凶险，一旦发生将直接威胁母婴生命。据报道， DIC则是胎盘早剥所致对孕妇威胁最大的并发症之一，几乎与胎盘早剥同时发生。D-二聚体是诊断DIC的敏感指标，现将监测血清D-二聚体、纤维蛋白原用于诊断胎盘早剥，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年1月～2017年4月于我院产科住院治疗的孕晚期胎盘早剥孕妇36例为观察组，患者入院时均有不同程度的下腹痛及阴道出血，临床症状不符合临产表现，急诊B超提示胎盘增厚、胎盤后不均质回声团块或者无阳性发现。急诊剖宫产手术证实入院时已发生不同程度的胎盘早剥，胎盘早剥的诊断最终由剖宫产术中检查胎盘组织及胎盘病理确定。本研究已通过医院伦理委员会审核，患者及家属知情同意。选取2017年收治的正常待产孕妇40例为对照组，因漏斗骨盆或者剖宫产史的妊娠行剖宫产手术终止妊娠。 胎盘早剥组与正常组孕妇均已排除血液系统疾患。胎盘早剥组年龄21～34 岁，平均年龄(30.4±1.67)岁，孕周34～39 w，平均孕周(35.4±1.02)w，正常待产孕妇年龄22～35岁，平均年龄(31.3±1.58)岁，孕周36～38 w，平均孕周(37.2±1.12)w，两组患者年龄、孕周无差异(P>0.05)，具有可比性。
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1.2方法 胎盘早剥组患者入院时急诊完善DIC全项、血常规、血型、B超等术前准备。正常待产孕妇，入院后完善DIC全项、血常规、血型、B超。分别比较胎盘早剥组D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间跟正常对照组的区别。统计胎盘早剥组产妇术前B超确诊例数，凝血指标D-二聚体>6000 μg/L或者纤维蛋白原<3 g/L，联合B超诊断胎盘早剥例数，比较两种诊断方法之间是否有差异。
1.3统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计处理，利用软件分析各组计量数据是否服从正态分布。两组间的计量数据符合正态分布采用t检验进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。差异有统计学意义(P<0.05)。
2结果
两组间D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间的比较，胎盘早剥组D-二聚体水平高于正常对照组，纤维蛋白原水平低于正常对照组，部分凝血酶时间两组之间无统计学差异。36例胎盘早剥产妇术前确诊率，B超联合凝血指标诊断率要高于单一B超诊断，联合诊断组术前诊断25例，B超术前诊断16例，差异具有统计学意义，见表1。
, 百拇医药
3讨论
胎盘早剥的发生率不高，但是容易造成母婴不良结局。胎盘早剥胎儿死亡率为非胎盘早剥的15倍。胎盘剥离时，胎盘与子宫壁之间储存的血块中含有的高浓度的组织凝血活酶，这些凝血敏进入母体后迅速激活凝血系统。但是胎盘不能即刻娩出，源源不断的凝血酶进入母体，凝血系统、纤溶系统不断被激活，很快发展成为DIC。进一步出现子宫卒中，肾功能衰竭，因此，应及早识别胎盘早剥。目前临床上诊断胎盘早剥的依据是临床表现和B超。典型的胎盘早剥表现为产妇持续性、剧烈腹痛，阴道出血多于月经量，腹壁触诊子宫张力较大或者出现板状腹，不能触及明显的宫缩间歇。伴有胎心减慢或者消失。B超提示：胎盘增厚或者胎盘后方不均质回声团块。临床上典型的胎盘早剥通常病情已进展至晚期，诊断相对容易。不典型的胎盘早剥产前可无症状，胎盘剥离面距离宫颈内口较近时，可表现为阴道大量出血，这个时候子宫张力通常不大，应注意与低置胎盘鉴别。胎盘剥离面距宫底较近时，此时血液可隐匿于胎盘母面及子宫肌壁内，甚或腹腔积血。而临床上仅表现为少量阴道出血甚或无出血，早期子宫张力也不会太大，这种情况临床上容易遗漏。超声检查对不典型胎盘早剥的诊断价值有限，尤其剥离面积小或者子宫后壁胎盘时，超声检查常无阳性发现。叶娟[2]等通过分析病理证实为胎盘早剥的80例患者的B超声像图发现，B超诊断胎盘早剥的符合率为77.5%。景运花等[3]对228例胎盘早剥患者进行回顾性分析，共161例诊断为胎盘早剥、准确率为70.6%。翁毅等[4]发现B超诊断准确率为45.0%。冯萍[5]等发现B超对胎盘早剥的诊断，产前确诊率为 48.98%，误诊率为51.02%；尤其轻型胎盘早剥产前误诊率高达61.11%，轻型胎盘早剥B超阳性检出率只有38.88%，而重型胎盘早剥B超阳 性检出率占55.46%，但误诊率仍达15.4%。
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因目前单纯依靠B超对胎盘早剥的诊断率低，临床上需要别的指标辅助诊断胎盘早剥。胎盘早剥的特点是胎盘早剥后可迅速出现DIC ，用于诊断DIC的凝血指标是否能辅助诊断胎盘早剥，笔者统计胎盘早剥时凝血指标与正常待产孕妇的区别，以期寻找胎盘早剥的辅助诊断依据。
确诊DIC的凝血指标有血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶时间、部分凝血酶时间，苍忠齐[6]等发现DIC孕产妇血浆中D-二聚体显著增高，抗凝血酶Ⅲ活性减低，纤维蛋白原降低。廖丹[7]等发现DIC组产妇纤维蛋白原、血小板计数呈进行性下降趋势，部分凝血活酶时间先缩短后延长，认为D-二聚体检测可作为产科DIC的诊断指标，敏感性高，D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间、血小板计数联合测定能提高早期产科DIC诊断的准确性。故笔者选取D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间作为观察指标。
本组病例中胎盘早剥患者平均D-二聚体水平为6407 μg/L，远高于正常对照组水平1547 μg/L，差异具有统计学意义。D-二聚体可作为DIC诊断的依据，马淑敏等[8]报道DIC产妇D-二聚体水平在6240 μg/L，正常对照组水平为2160 μg/L，这与本组病例报道基本一致。唐超君[9]等报道产科DIC时纤维蛋白原水平低至1.3 g/L，本组病例中胎盘早剥组纤维蛋白原平均水平为2.75 g/L，比正常对照组显著降低，但是高于1.3 g/L，分析原因可能胎盘早剥初期，纤维蛋白原已有消耗，但是尚未表现出典型DIC临床表现。本组病例中胎盘早剥组部分凝血酶时间与对照组比较差异无统计学意义。, 百拇医药(和珍珍 吴彦洪 刘艳 张明)
1资料与方法
1.1一般资料 选取2015年1月～2017年4月于我院产科住院治疗的孕晚期胎盘早剥孕妇36例为观察组，患者入院时均有不同程度的下腹痛及阴道出血，临床症状不符合临产表现，急诊B超提示胎盘增厚、胎盤后不均质回声团块或者无阳性发现。急诊剖宫产手术证实入院时已发生不同程度的胎盘早剥，胎盘早剥的诊断最终由剖宫产术中检查胎盘组织及胎盘病理确定。本研究已通过医院伦理委员会审核，患者及家属知情同意。选取2017年收治的正常待产孕妇40例为对照组，因漏斗骨盆或者剖宫产史的妊娠行剖宫产手术终止妊娠。 胎盘早剥组与正常组孕妇均已排除血液系统疾患。胎盘早剥组年龄21～34 岁，平均年龄(30.4±1.67)岁，孕周34～39 w，平均孕周(35.4±1.02)w，正常待产孕妇年龄22～35岁，平均年龄(31.3±1.58)岁，孕周36～38 w，平均孕周(37.2±1.12)w，两组患者年龄、孕周无差异(P>0.05)，具有可比性。
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1.2方法 胎盘早剥组患者入院时急诊完善DIC全项、血常规、血型、B超等术前准备。正常待产孕妇，入院后完善DIC全项、血常规、血型、B超。分别比较胎盘早剥组D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间跟正常对照组的区别。统计胎盘早剥组产妇术前B超确诊例数，凝血指标D-二聚体>6000 μg/L或者纤维蛋白原<3 g/L，联合B超诊断胎盘早剥例数，比较两种诊断方法之间是否有差异。
1.3统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计处理，利用软件分析各组计量数据是否服从正态分布。两组间的计量数据符合正态分布采用t检验进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。差异有统计学意义(P<0.05)。
2结果
两组间D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间的比较，胎盘早剥组D-二聚体水平高于正常对照组，纤维蛋白原水平低于正常对照组，部分凝血酶时间两组之间无统计学差异。36例胎盘早剥产妇术前确诊率，B超联合凝血指标诊断率要高于单一B超诊断，联合诊断组术前诊断25例，B超术前诊断16例，差异具有统计学意义，见表1。
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3讨论
胎盘早剥的发生率不高，但是容易造成母婴不良结局。胎盘早剥胎儿死亡率为非胎盘早剥的15倍。胎盘剥离时，胎盘与子宫壁之间储存的血块中含有的高浓度的组织凝血活酶，这些凝血敏进入母体后迅速激活凝血系统。但是胎盘不能即刻娩出，源源不断的凝血酶进入母体，凝血系统、纤溶系统不断被激活，很快发展成为DIC。进一步出现子宫卒中，肾功能衰竭，因此，应及早识别胎盘早剥。目前临床上诊断胎盘早剥的依据是临床表现和B超。典型的胎盘早剥表现为产妇持续性、剧烈腹痛，阴道出血多于月经量，腹壁触诊子宫张力较大或者出现板状腹，不能触及明显的宫缩间歇。伴有胎心减慢或者消失。B超提示：胎盘增厚或者胎盘后方不均质回声团块。临床上典型的胎盘早剥通常病情已进展至晚期，诊断相对容易。不典型的胎盘早剥产前可无症状，胎盘剥离面距离宫颈内口较近时，可表现为阴道大量出血，这个时候子宫张力通常不大，应注意与低置胎盘鉴别。胎盘剥离面距宫底较近时，此时血液可隐匿于胎盘母面及子宫肌壁内，甚或腹腔积血。而临床上仅表现为少量阴道出血甚或无出血，早期子宫张力也不会太大，这种情况临床上容易遗漏。超声检查对不典型胎盘早剥的诊断价值有限，尤其剥离面积小或者子宫后壁胎盘时，超声检查常无阳性发现。叶娟[2]等通过分析病理证实为胎盘早剥的80例患者的B超声像图发现，B超诊断胎盘早剥的符合率为77.5%。景运花等[3]对228例胎盘早剥患者进行回顾性分析，共161例诊断为胎盘早剥、准确率为70.6%。翁毅等[4]发现B超诊断准确率为45.0%。冯萍[5]等发现B超对胎盘早剥的诊断，产前确诊率为 48.98%，误诊率为51.02%；尤其轻型胎盘早剥产前误诊率高达61.11%，轻型胎盘早剥B超阳性检出率只有38.88%，而重型胎盘早剥B超阳 性检出率占55.46%，但误诊率仍达15.4%。
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因目前单纯依靠B超对胎盘早剥的诊断率低，临床上需要别的指标辅助诊断胎盘早剥。胎盘早剥的特点是胎盘早剥后可迅速出现DIC ，用于诊断DIC的凝血指标是否能辅助诊断胎盘早剥，笔者统计胎盘早剥时凝血指标与正常待产孕妇的区别，以期寻找胎盘早剥的辅助诊断依据。
确诊DIC的凝血指标有血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶时间、部分凝血酶时间，苍忠齐[6]等发现DIC孕产妇血浆中D-二聚体显著增高，抗凝血酶Ⅲ活性减低，纤维蛋白原降低。廖丹[7]等发现DIC组产妇纤维蛋白原、血小板计数呈进行性下降趋势，部分凝血活酶时间先缩短后延长，认为D-二聚体检测可作为产科DIC的诊断指标，敏感性高，D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间、血小板计数联合测定能提高早期产科DIC诊断的准确性。故笔者选取D-二聚体、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间作为观察指标。
本组病例中胎盘早剥患者平均D-二聚体水平为6407 μg/L，远高于正常对照组水平1547 μg/L，差异具有统计学意义。D-二聚体可作为DIC诊断的依据，马淑敏等[8]报道DIC产妇D-二聚体水平在6240 μg/L，正常对照组水平为2160 μg/L，这与本组病例报道基本一致。唐超君[9]等报道产科DIC时纤维蛋白原水平低至1.3 g/L，本组病例中胎盘早剥组纤维蛋白原平均水平为2.75 g/L，比正常对照组显著降低，但是高于1.3 g/L，分析原因可能胎盘早剥初期，纤维蛋白原已有消耗，但是尚未表现出典型DIC临床表现。本组病例中胎盘早剥组部分凝血酶时间与对照组比较差异无统计学意义。, 百拇医药(和珍珍 吴彦洪 刘艳 张明)