脑外科重症患者并发高渗高糖非酮症昏迷的观察及护理分析(2)
2病因分析
2.1外伤或手术造成的应激状态 创伤、手术和麻醉，使机体处于应激状态[6]，导致机体增加了对胰岛素的抵抗，影响了糖代谢，使血糖升高，产生渗透性利尿，体液大量丧失。
2.2外伤或手术造成的脑组织及血管损伤 颅脑外伤或手术直接损伤丘脑下部和其供应血管，或因外伤或手术引起丘脑下部脑血管痉挛和脑梗塞[7]。
2.3 多种原因引起的高渗性脱水 使用大量脱水，激素、限制液体进入量，高烧和气管切开丢失大量液体形成高渗性脱水，长期管饲高糖流汁可诱发此病[5]。
3护理观察
3.1密切观察病情，及早发现，及早治疗 脑外科重症合并HHNC，却因疾病的临床表现易被原发病掩盖，难以判断，延误治疗，一旦出现并发症，死亡率高。并发高渗性昏迷抢救的关键在于可否尽早发现尽早平稳降低血糖、血钠、血浆渗透压[8]。当重症患者出现心率增快、出入量持续为负、脉压差缩小应考虑为血容量不足，同时神志再度恶化，应考虑并发HHNC可能，结合血糖，实验室检查可进一步确诊。因此护士认真观察，及时通知医生，为抢救患者拿下先机。本组有5例早期发现及时治疗控制，恢复快。
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3.2 24 h出入量监测观察 重症患者每小时观察尿量并记录，总结24 h出入量。当颅高压严重，脑水肿尚未被控制时，应严格限制入水量，使每天出、入水量维持在一定的负平衡(出>入)量呈轻度失水状态，但若是出入量大于一定的负平衡时出现中度脱水时，患者在并发前的脱水得不到及时的补充，会导致血钠升高，从而血糖升高[2]；当颅高压症已趋缓和，脑水肿得到基本控制，每天的出入量应基本维持平衡；如果出现血液浓缩，血容量不足时，要适量补液，根据CVP(中心静脉压)来调节速度，及时纠正脱水。该组有严重脱水6例，中度脱水5例。因此护理正确判断观察以及按时记录患者的尿量和出入量十分重要，结合CVP的监测给予调节输液的速度，对预防HHNC及其它并发症，及时治疗有重要意义。
3.3补液疗法的护理观察 主要通过静脉补液和胃管注水补液，通过补液尽快纠正脱水，恰当降血糖、血钠，纠正高渗。
3.3.1静脉补液观察 在输液时护士要对补液速度和输液量进行认真的计划。患者没有心脏问题，在补液开始的时候速度应该稍快，可输入500～1000 ml/h。有CVP监测时，CVP值变化可反映血容量和心功能。正常值5～12 cmH2O。CVP降低表示血容量不足；增高提示心功不全。建议CVP<5 cmH2O按500～1000 ml/h，CVP<5～8 cmH2O按250～500 ml/h，CVP8～12 cmH2O按100 ml/h补液，如果CVP≥15 cmH2O，则表示补液过量或心功能不良，需作相应处理。CVP监测为调节输液的速度提供好的方向。
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3.3.2胃管补液观察 脑外科重症并发HHNC如无消化道出血病变，经消化道补液是最佳途径，给予液体总量2/3经胃管补充，以100～200 ml/h的速度持续胃管内滴注[5]。以后根据血容量，实验室的结果，CVP数据调节量和速度。选择纯净水550 ml/瓶，用输液器直接扦入纯净水瓶盖，一次排好气连接到鼻饲管滴入，用加热器夹在输液管下端自动加热，输注温度35～40℃，以免水温低刺激胃肠道，引起不适。摇高床头30°～45°，防止返流误吸。按时给予鼻饲流汁，鼻饲流计后，关闭纯净水30 min。采用纯净水配合静脉补液效果更好。对出现应激性胃溃疡的患者暂停从胃内注水，遵嘱给予止血药，经鼻胃管注入，保留1 h后行胃肠减压，3次/d。从另一鼻腔置入鼻肠管达到空肠，确诊到达空肠后，继续补液治疗和肠内营养液。本组有2例出现应激胃溃疡出血，通过鼻肠管顺利置入空肠，继续补液治疗和肠内营养，提高了治愈率，患者转危为安。
3.4血糖监测观察 监测血糖1次/2 h，按照结果调节胰岛素的泵入速度。注意血糖不能降得太快，由于机体脱水时，血糖可维持患者的血压稳定，血糖短时间下降太快，不但患者血压不易稳定，并且易诱发脑水肿。大多数人认为微量泵泵入胰岛素24～48 h内使血糖缓慢下降8～14 mmol/L较为稳妥。
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3.5加强基础护理 感染是患者后期死亡的主要原因，本组有4例并发肺内感染，其中2例并发多器管功能衰竭而亡。在应用药物治疗时，同时保持呼吸道通畅，吸痰，翻身拍背、留置尿管及皮肤护理，做好口腔护理，增加营养，提高患者抵抗力，室内卫生洁净消毒通风。
3.6合并多种并发症的治疗护理措施 脑外科重症患者合并多种并发症常见，多见应激性消化道溃疡出血及肝肾功能损害和呼吸机相关性肺炎多重耐药菌的感染。本组有1例脑挫裂伤患者，男性，54岁，无高血压、糖尿病史，外伤11 d后出现血糖28 mmol/L↑、尿糖3+、大便隐血试验阳性、血钠160 mmol/L↑、血渗透压345 mmol/L↑、肌酐218 μmol/L↑、尿少，血压低，血氧饱和度下降，给予呼吸机辅助呼吸、间断CRRT治疗，并先后给予泰能、益宏、大扶康、万古霉素、美平抗感染治疗，在治疗之间痰培养先后发现有鲍曼不动杆菌、MRSA多层耐药菌、肺炎克雷伯菌。患者外伤21 d后，出现持续解大量血便，给予止血治疗并于行肠镜检查，乙状结肠以下见十余个大小不等溃疡，大肠多发性溃病并出血。内科治疗效果不佳，行肠系膜下动脉造影并栓塞术，效果不佳，仍持续解鲜血便，住院26 d后家属要求自动出院。考虑医院感染和各种用药引起应激性下消化道溃疡出血，病情重，并发多器官功能障碍。教训总结：做好预防呼吸机相关性预防措施，合理用药，消毒隔离措施，手卫生措施，正确的标本采集和运送。在治疗原发病基础上，做到准确的病原学诊断，针对性病源学治疗，提高患者的免疫抵抗力，有效预防医院感院，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，加强抗菌药物临床合理应用的管理及分级管理、避免滥用抗生素的现象，强化科室的病原学检验及药敏试验工作，减少经验用药，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，做到规范用药，减少或者延缓多重耐药菌的产生。用最合适的抗菌药物挽救生命。
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4討论
HHNC是脑外科颅脑疾病严重的并发症，死亡率高。通过该组11例患者的护理过程，意识到早期发现及时治疗是关健，在护理工作中及时发现患者病情，生命体征和脱水的变化，尿出入量变化，及时进行补液治疗，观察血糖和各种生化指标，认真做好基础护理，积极治疗原发病和并发症，合理用药，养成手卫生好习惯，做好消毒隔离措施，预防医院感院，增加救治成功率。本组有2例应激性胃溃出血患者，在积极治疗胃出血的基础上，从另一鼻腔扦入鼻肠管到空肠，继续补液和肠营养，增加救治的成功率；鼻饲补液用纯净水方便简单、效果好，值得推广。
参考文献：
[1]刘振勇，张保田，李闯政.神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的治疗探讨[J].医学信息，2015，28(52)：234.
[2]陈志.对并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的神经外科患者的护理研究[J].糖尿病新世界，2015(3)：171.
, http://www.100md.com
[3]景金凤，梅志敏，刘国强.高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征25例诊治体会[J].中国社区医师：医学专业，2012，14(8)：62.
[4]李亚争，赵建伟.胰岛素泵联合鼻饲补液治疗急性脑卒中合并高血糖高渗性非酮症昏迷15例[J].中国美容医学杂志，2012， 21(14)：336.
[5]吴晓艳.静脉补液联合鼻饲补液抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷的疗效观察[J].实用临床医药杂志，2015，19(3)：128-129.
[6]李小平.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷及其临床特点和诊治[J].糖尿病新世界，2015，35(18)：99-102.
[7]兰新建，万凤凤，岑华，等.神经外科高渗高血糖非酮症昏迷(附6例报告)[J].中国伤残医学，2010，18(2)：5-6.
[8]何允兰.早期胃管补液抢救糖尿病非酮症高渗性昏迷的效果观察及护理[J].中国实用护理杂志，2004，20(4)：21-22.
收稿日期：2017-5-15；修回日期：2017-7-4
编辑/雷华, http://www.100md.com(桂淑珍 杨晓兰 万承贤)
2.1外伤或手术造成的应激状态 创伤、手术和麻醉，使机体处于应激状态[6]，导致机体增加了对胰岛素的抵抗，影响了糖代谢，使血糖升高，产生渗透性利尿，体液大量丧失。
2.2外伤或手术造成的脑组织及血管损伤 颅脑外伤或手术直接损伤丘脑下部和其供应血管，或因外伤或手术引起丘脑下部脑血管痉挛和脑梗塞[7]。
2.3 多种原因引起的高渗性脱水 使用大量脱水，激素、限制液体进入量，高烧和气管切开丢失大量液体形成高渗性脱水，长期管饲高糖流汁可诱发此病[5]。
3护理观察
3.1密切观察病情，及早发现，及早治疗 脑外科重症合并HHNC，却因疾病的临床表现易被原发病掩盖，难以判断，延误治疗，一旦出现并发症，死亡率高。并发高渗性昏迷抢救的关键在于可否尽早发现尽早平稳降低血糖、血钠、血浆渗透压[8]。当重症患者出现心率增快、出入量持续为负、脉压差缩小应考虑为血容量不足，同时神志再度恶化，应考虑并发HHNC可能，结合血糖，实验室检查可进一步确诊。因此护士认真观察，及时通知医生，为抢救患者拿下先机。本组有5例早期发现及时治疗控制，恢复快。
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3.2 24 h出入量监测观察 重症患者每小时观察尿量并记录，总结24 h出入量。当颅高压严重，脑水肿尚未被控制时，应严格限制入水量，使每天出、入水量维持在一定的负平衡(出>入)量呈轻度失水状态，但若是出入量大于一定的负平衡时出现中度脱水时，患者在并发前的脱水得不到及时的补充，会导致血钠升高，从而血糖升高[2]；当颅高压症已趋缓和，脑水肿得到基本控制，每天的出入量应基本维持平衡；如果出现血液浓缩，血容量不足时，要适量补液，根据CVP(中心静脉压)来调节速度，及时纠正脱水。该组有严重脱水6例，中度脱水5例。因此护理正确判断观察以及按时记录患者的尿量和出入量十分重要，结合CVP的监测给予调节输液的速度，对预防HHNC及其它并发症，及时治疗有重要意义。
3.3补液疗法的护理观察 主要通过静脉补液和胃管注水补液，通过补液尽快纠正脱水，恰当降血糖、血钠，纠正高渗。
3.3.1静脉补液观察 在输液时护士要对补液速度和输液量进行认真的计划。患者没有心脏问题，在补液开始的时候速度应该稍快，可输入500～1000 ml/h。有CVP监测时，CVP值变化可反映血容量和心功能。正常值5～12 cmH2O。CVP降低表示血容量不足；增高提示心功不全。建议CVP<5 cmH2O按500～1000 ml/h，CVP<5～8 cmH2O按250～500 ml/h，CVP8～12 cmH2O按100 ml/h补液，如果CVP≥15 cmH2O，则表示补液过量或心功能不良，需作相应处理。CVP监测为调节输液的速度提供好的方向。
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3.3.2胃管补液观察 脑外科重症并发HHNC如无消化道出血病变，经消化道补液是最佳途径，给予液体总量2/3经胃管补充，以100～200 ml/h的速度持续胃管内滴注[5]。以后根据血容量，实验室的结果，CVP数据调节量和速度。选择纯净水550 ml/瓶，用输液器直接扦入纯净水瓶盖，一次排好气连接到鼻饲管滴入，用加热器夹在输液管下端自动加热，输注温度35～40℃，以免水温低刺激胃肠道，引起不适。摇高床头30°～45°，防止返流误吸。按时给予鼻饲流汁，鼻饲流计后，关闭纯净水30 min。采用纯净水配合静脉补液效果更好。对出现应激性胃溃疡的患者暂停从胃内注水，遵嘱给予止血药，经鼻胃管注入，保留1 h后行胃肠减压，3次/d。从另一鼻腔置入鼻肠管达到空肠，确诊到达空肠后，继续补液治疗和肠内营养液。本组有2例出现应激胃溃疡出血，通过鼻肠管顺利置入空肠，继续补液治疗和肠内营养，提高了治愈率，患者转危为安。
3.4血糖监测观察 监测血糖1次/2 h，按照结果调节胰岛素的泵入速度。注意血糖不能降得太快，由于机体脱水时，血糖可维持患者的血压稳定，血糖短时间下降太快，不但患者血压不易稳定，并且易诱发脑水肿。大多数人认为微量泵泵入胰岛素24～48 h内使血糖缓慢下降8～14 mmol/L较为稳妥。
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3.5加强基础护理 感染是患者后期死亡的主要原因，本组有4例并发肺内感染，其中2例并发多器管功能衰竭而亡。在应用药物治疗时，同时保持呼吸道通畅，吸痰，翻身拍背、留置尿管及皮肤护理，做好口腔护理，增加营养，提高患者抵抗力，室内卫生洁净消毒通风。
3.6合并多种并发症的治疗护理措施 脑外科重症患者合并多种并发症常见，多见应激性消化道溃疡出血及肝肾功能损害和呼吸机相关性肺炎多重耐药菌的感染。本组有1例脑挫裂伤患者，男性，54岁，无高血压、糖尿病史，外伤11 d后出现血糖28 mmol/L↑、尿糖3+、大便隐血试验阳性、血钠160 mmol/L↑、血渗透压345 mmol/L↑、肌酐218 μmol/L↑、尿少，血压低，血氧饱和度下降，给予呼吸机辅助呼吸、间断CRRT治疗，并先后给予泰能、益宏、大扶康、万古霉素、美平抗感染治疗，在治疗之间痰培养先后发现有鲍曼不动杆菌、MRSA多层耐药菌、肺炎克雷伯菌。患者外伤21 d后，出现持续解大量血便，给予止血治疗并于行肠镜检查，乙状结肠以下见十余个大小不等溃疡，大肠多发性溃病并出血。内科治疗效果不佳，行肠系膜下动脉造影并栓塞术，效果不佳，仍持续解鲜血便，住院26 d后家属要求自动出院。考虑医院感染和各种用药引起应激性下消化道溃疡出血，病情重，并发多器官功能障碍。教训总结：做好预防呼吸机相关性预防措施，合理用药，消毒隔离措施，手卫生措施，正确的标本采集和运送。在治疗原发病基础上，做到准确的病原学诊断，针对性病源学治疗，提高患者的免疫抵抗力，有效预防医院感院，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，加强抗菌药物临床合理应用的管理及分级管理、避免滥用抗生素的现象，强化科室的病原学检验及药敏试验工作，减少经验用药，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，做到规范用药，减少或者延缓多重耐药菌的产生。用最合适的抗菌药物挽救生命。
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4討论
HHNC是脑外科颅脑疾病严重的并发症，死亡率高。通过该组11例患者的护理过程，意识到早期发现及时治疗是关健，在护理工作中及时发现患者病情，生命体征和脱水的变化，尿出入量变化，及时进行补液治疗，观察血糖和各种生化指标，认真做好基础护理，积极治疗原发病和并发症，合理用药，养成手卫生好习惯，做好消毒隔离措施，预防医院感院，增加救治成功率。本组有2例应激性胃溃出血患者，在积极治疗胃出血的基础上，从另一鼻腔扦入鼻肠管到空肠，继续补液和肠营养，增加救治的成功率；鼻饲补液用纯净水方便简单、效果好，值得推广。
参考文献：
[1]刘振勇，张保田，李闯政.神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的治疗探讨[J].医学信息，2015，28(52)：234.
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收稿日期：2017-5-15；修回日期：2017-7-4
编辑/雷华, http://www.100md.com(桂淑珍 杨晓兰 万承贤)