旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带断裂的手术治疗(2)
1.3术后处理 术后抬高患肢，鼓励患者膝关节、足趾关节早期行功能锻炼，2 w后拆除伤口缝线。4 w后支具保护下部分负重活动，并逐步加强踝关节功能锻炼，8 w后再次复查X线后逐渐过渡至完全负重。门诊定期复查直至骨折完全愈合。以后每3 y检查踝关节恢复情况，并电话随访。
2 结果
本组36例患者均为术后获12 y以上随访，骨折均在4 y内愈合。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分系统对临床结果进行评估，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛情况。末次随访时评分为为87～94 分(平均95.4分)，VAS 评分为0～4分，平均1.2分，无踝关节不稳定表现。典型病例手术前后影像学资料，见图1。
3 讨论
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3.1旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折修复三角韧带断裂的意义 旋后外旋型踝关节骨折是按照Lauge-Hansen分型中最常见的一种。发生机理为受到外力作用时踝关节处于旋后位、距骨在强大外力作用下以踝穴后内侧为轴向外侧旋转，可造成踝关节不同程度损伤，其中Ⅳ度为伴有内踝骨折或三角韧带断裂损伤。三角韧带的浅层和深层共同起作用限制距骨外翻和后移，其中深层起主要作用[3-5]。三角韧带断裂损伤后，踝穴极度不稳定，踝关节跖屈位距骨容易过度倾斜和外旋，胫距关节接触面积减少，局部应力集中，易致踝关节退行性改变加速。术中是否需要修复断裂的三角韧带目前仍存有很大争议。俞光荣等认为[6-7]在切开复位内固定、踝关节恢复正常解剖关系后踝穴间隙正常、外翻应力下踝关节稳定就不用修复断裂的三角韧带，术者认为手术修复加重患者踝部关节内损伤，加重患者术后功能性障碍的风险；而不进行修复对患者的日常生活、运动等影响不大。而何河北等通过修复与不修复三角韧带对于踝关节骨折合并三角韧带损伤手术效果的Meta分析研究[8]认为踝关节骨折合并三角韧带损伤修复组较不修复组術后Mazur评分明显增高，修复组较不修复组术后并发症减少，术中修复三角韧带是完全有必要的。本组36例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带完全断裂均进行了手术修复，获得了良好的疗效。本组研究认为术中修复断裂的三角韧带是完全有必要，可减少创伤性关节炎发生等风险。作者曾有一例踝穴位X线片显示内侧间隙为5 mm，术中未探查修复三角韧带，患者术后出现踝关节不稳，行走时疼痛明显。
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3.2手术要点 ①本组对踝穴位X线片示内侧间隙≥5 mm、距骨半脱位、骨折固定后应力试验内侧仍不稳定者常规手术探查修复三角韧带。②手术修复顺序为三角韧带-外踝-后踝-三角韧带。为防止外侧固定后，内侧间隙狭窄不易探查及修复深层三角韧带，术中一般先置锚钉或缝线，将主要缝合线缝好后备用而不打结，外踝、后踝固定后再将已经预缝合好的三角韧带深层的缝线收紧打结。打结时应注意调节缝线的松紧，作者经验是打结时稍内翻踝关节即可，最后修复断裂的三角韧带浅层。③旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常合并下胫腓联合损伤和三角韧带断裂，术前CT检查非常重要，如胫腓间有少许骨块在正常位置，说明胫腓间韧带部分完整，修复外踝及后踝后可不处理下胫腓联合，见图C。④本组对旋后外旋Ⅳ型骨折治疗中强调后踝的稳定固定，对恢复下胫腓后韧带的功能及其重要。
综上所述，对于旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带断裂的治疗，本组病例通过合理的临床评估并根据三角韧带断裂的部位选择相应的缝合方法，取得了较好的近期疗效。在良好的切开复位内固定基础上选择适当的方法修复断裂的三角韧带，临床上可以获得良好的疗效，有助于患者术后的康复，减少创伤性关节炎的发生，增加患者的满意度。
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参考文献：
[1]Van den Bekerom MP，Lamme B，Hogervorst M，et al.Which ankle fractures require syndesmotic stabilization[J].J Foot Ankle Surg，2007，46(6)：456-463.
[2]Sagi HC，Shah AR，Sanders RW.The functional cones-quence of syndesmotice joint malreduction at a minimum 2-years follow-up[J].J Orthop Trauma ，2012，26(7)：439-443.
[3]Michelson JD，Yarner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury inankle fractures：the grayity stress view[J].Clin Orthop Relat Res，2001(387)：178-182.
, 百拇医药
[4]Choi jY，Kim JH，Ko HT，et al.Single oblique poster-lateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures with an associated lateral malleolar fracture[J].J Foot Ankle Surg，2014，54(4)：559-564.
[5]Watanabe K，Kitaoka HB，Berglund LJ，et al.The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle[J].Clin Biomeeh(Bristol，Avon)，2012，27(2)：189-195.
[6]俞光荣，赵有光，夏江，等.踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(3)：188-192.
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[7]Hoshino CM，Nomoto EK，Norheim EP，et al.Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures[J].Foot Ankle Int，2012，33(2)：92-98.
[8]何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的meta 分析[J].中华关节外科杂志(电子版)，2014，8(4)：497-501.
收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-12
编辑/成森, http://www.100md.com(白建忠 匡核下 熊李 张向阳)
2 结果
本组36例患者均为术后获12 y以上随访，骨折均在4 y内愈合。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分系统对临床结果进行评估，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛情况。末次随访时评分为为87～94 分(平均95.4分)，VAS 评分为0～4分，平均1.2分，无踝关节不稳定表现。典型病例手术前后影像学资料，见图1。
3 讨论
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3.1旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折修复三角韧带断裂的意义 旋后外旋型踝关节骨折是按照Lauge-Hansen分型中最常见的一种。发生机理为受到外力作用时踝关节处于旋后位、距骨在强大外力作用下以踝穴后内侧为轴向外侧旋转，可造成踝关节不同程度损伤，其中Ⅳ度为伴有内踝骨折或三角韧带断裂损伤。三角韧带的浅层和深层共同起作用限制距骨外翻和后移，其中深层起主要作用[3-5]。三角韧带断裂损伤后，踝穴极度不稳定，踝关节跖屈位距骨容易过度倾斜和外旋，胫距关节接触面积减少，局部应力集中，易致踝关节退行性改变加速。术中是否需要修复断裂的三角韧带目前仍存有很大争议。俞光荣等认为[6-7]在切开复位内固定、踝关节恢复正常解剖关系后踝穴间隙正常、外翻应力下踝关节稳定就不用修复断裂的三角韧带，术者认为手术修复加重患者踝部关节内损伤，加重患者术后功能性障碍的风险；而不进行修复对患者的日常生活、运动等影响不大。而何河北等通过修复与不修复三角韧带对于踝关节骨折合并三角韧带损伤手术效果的Meta分析研究[8]认为踝关节骨折合并三角韧带损伤修复组较不修复组術后Mazur评分明显增高，修复组较不修复组术后并发症减少，术中修复三角韧带是完全有必要的。本组36例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折合并三角韧带完全断裂均进行了手术修复，获得了良好的疗效。本组研究认为术中修复断裂的三角韧带是完全有必要，可减少创伤性关节炎发生等风险。作者曾有一例踝穴位X线片显示内侧间隙为5 mm，术中未探查修复三角韧带，患者术后出现踝关节不稳，行走时疼痛明显。
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3.2手术要点 ①本组对踝穴位X线片示内侧间隙≥5 mm、距骨半脱位、骨折固定后应力试验内侧仍不稳定者常规手术探查修复三角韧带。②手术修复顺序为三角韧带-外踝-后踝-三角韧带。为防止外侧固定后，内侧间隙狭窄不易探查及修复深层三角韧带，术中一般先置锚钉或缝线，将主要缝合线缝好后备用而不打结，外踝、后踝固定后再将已经预缝合好的三角韧带深层的缝线收紧打结。打结时应注意调节缝线的松紧，作者经验是打结时稍内翻踝关节即可，最后修复断裂的三角韧带浅层。③旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常合并下胫腓联合损伤和三角韧带断裂，术前CT检查非常重要，如胫腓间有少许骨块在正常位置，说明胫腓间韧带部分完整，修复外踝及后踝后可不处理下胫腓联合，见图C。④本组对旋后外旋Ⅳ型骨折治疗中强调后踝的稳定固定，对恢复下胫腓后韧带的功能及其重要。
综上所述，对于旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带断裂的治疗，本组病例通过合理的临床评估并根据三角韧带断裂的部位选择相应的缝合方法，取得了较好的近期疗效。在良好的切开复位内固定基础上选择适当的方法修复断裂的三角韧带，临床上可以获得良好的疗效，有助于患者术后的康复，减少创伤性关节炎的发生，增加患者的满意度。
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参考文献：
[1]Van den Bekerom MP，Lamme B，Hogervorst M，et al.Which ankle fractures require syndesmotic stabilization[J].J Foot Ankle Surg，2007，46(6)：456-463.
[2]Sagi HC，Shah AR，Sanders RW.The functional cones-quence of syndesmotice joint malreduction at a minimum 2-years follow-up[J].J Orthop Trauma ，2012，26(7)：439-443.
[3]Michelson JD，Yarner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury inankle fractures：the grayity stress view[J].Clin Orthop Relat Res，2001(387)：178-182.
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[4]Choi jY，Kim JH，Ko HT，et al.Single oblique poster-lateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures with an associated lateral malleolar fracture[J].J Foot Ankle Surg，2014，54(4)：559-564.
[5]Watanabe K，Kitaoka HB，Berglund LJ，et al.The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle[J].Clin Biomeeh(Bristol，Avon)，2012，27(2)：189-195.
[6]俞光荣，赵有光，夏江，等.踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(3)：188-192.
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[7]Hoshino CM，Nomoto EK，Norheim EP，et al.Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures[J].Foot Ankle Int，2012，33(2)：92-98.
[8]何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的meta 分析[J].中华关节外科杂志(电子版)，2014，8(4)：497-501.
收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-12
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