脊柱化脓性骨髓炎的诊疗进展研究(2)
磁共振成像(MRI)被认为是对合并神经系统损伤患者的首选检查手段，可帮助鉴别硬膜外脓肿或椎间盘突出[1]。MRI是诊断脊柱感染的金标准，灵敏度、特异性和准确率都达90%以上[5]。在T1加权像(T1WI)中，终板破坏和骨髓水肿常导致椎体、椎间盘和终板的信号强度(SI)降低[28-29]，而在T2加权像(T2WI)增加[30-31]。在术后患者中，上述特征并不典型，因为在常规椎间盘切除术后的病例中，余椎间盘可能同时出现轻微的信号变化，使得区别早期椎间盘炎症和正常术后改变困难。当邻近的椎体在T1WI上伴随对比度增高显示低SI时，感染的可能性更大[25]。脊髓肿瘤的MRI检查结果与PVO相似，但肿瘤常不累积椎间盘而有所区别。MRI对区分PVO和脊柱结核也有鉴别作用[32]。
虽然MRI比计算机断层扫描(CT)更敏感，尤其是在OM的早期诊断中，但CT扫描可以用于那些MRI相关禁忌症或拟行经皮穿刺活检的患者[1]。此外，CT还可能有助于明确感染程度，而MRI并不完全准确[25]。
, 百拇医药
骨三相扫描显像在症状出现后几天可表现为阳性结果，灵敏度可达90%，但特异性低，只有78%[33]。SPECT成像中显示出类似于MRI的准确性，但对于检测硬膜外脓肿却不那么敏感[34]。铟标记白细胞显像和抗粒细胞闪烁显像对检测PVO非常敏感，但具有非常低的特异性(<20%)[31]。目前还没有很多关于18F(氟)正电子骨显像的研究，其在诊断椎间盘感染中具有极高的灵敏度(100%)和特异性(100%)，并且可能被用于区分OM和退行性改变[35]。对于植入金属的患者来说，这可能是一个特别好的选择[1]。
4 致病微生物
大多数的PVO都是由单一的致病菌引起的。然而，在不到10%的患者身上发现了多菌联合感染，这类患者通常患有消耗性疾病和免疫力低下[16]。
据报道，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌之一[36-38]。致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的患病率呈上升趋势，高达40%～57.1%[39-40]。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，男性、合并多种疾病和非脊柱手术患者是MRSA致PVO的重要危险因素[41]。在7%～33%的患者中发现革兰氏阴性杆菌，其中肠杆菌科是最常见的种类[39]。革兰氏阴性杆菌常常是泌尿生殖道、胃肠道感染、高龄、免疫力低下以及合并糖尿病等患者的致病原因[9]。
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5%～16%的PVO患者细菌培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌最常见。它常与术后感染或心脏术后内置物引起的脓毒症有关[7]，多见于术后1个月以上的患者[42]。有5%～20%的PVO病例中致病菌提示链球菌和肠球菌，常与口腔感染或心内膜炎有关[43]。而在患有PVO的心内膜炎患者中，葡萄球菌并不常见[44]。研究表明，毒性不强的葡萄球菌和链球菌可能会引起无痛性感染。而厌氧菌感染只占PVO的3%，常见于糖尿病患者[5]。
5 致病菌的鉴定
对病原体的鉴定是必要的，因为根据药敏试验而选用抗菌药物对于治疗至关重要。不论是否出现发热症状，都应首先对所有患者进行血液培养。据报道，在PVO病例中，有30%～78%的血液培养具有诊断价值，这意味着在血液培养阳性的患者中， 可以避免进行进一步的侵入性治疗[16]。其他的体液，如尿液和痰液等，行细菌培养都有助于发现感染原发病灶[9]。若活检直接获得受感染的组织则为直接证据。可采用CT引导下穿刺活检，也可直接在内镜或开放手术下取组织行活检。若怀疑多种致病菌交叉感染可能，无论血液培养结果如何，活检都是必须的[1]。在有脊椎、硬膜外或腰大肌脓肿形成的患者中，脓肿引流出的引流液可以代替椎间盘或骨组织的活检结果[1]。
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若不考虑活检方法的差异性，活检标本的整体诊断率较高(47%～100%)[16]。对活检标本进行有氧、厌氧细菌培养和真菌培养是必须的[1]。对分支杆菌或布鲁氏菌的评估应该在流行地区或有亚急性表现的患者身上进行[11]。
假阴性的血培养或活检结果常被发现于在微生物诊断前用经验抗生素治疗过的患者。当初始培养结果为阴性时，应进行第二次活检[45]。除了有明显感染症状、脓毒症、脓肿症状的急性期患者，抗菌药物治疗应在病原体被鉴定后才开始使用[1]。即使是那些在确定病原体之前便使用抗生素治疗的患者，如果病情稳定，也至少要从上次注射或服用抗生素的时间推迟至少48 h后才行活检或血培养[1]。一些研究表明，停抗生素治疗1～2周，会明显提高活检的阳性率，但在OM患者中却不建议这样做，因为急性期患者的病情严重且发展迅速[1]。如果内镜活检的结果在患者中反复出现阴性，那么应该考虑开放手术下取活检组织[1]。开放活检阳性率超过75%[27]。在几项前瞻性研究中，提示脊椎感染阴性结果的比例为21%～34%[21]。
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然而有报告显示，治疗时间、死亡率和复发率似乎在鉴定是否存在病原体的患者之间并无区别[46-47]。类似地，来自该作者研究所的数据也显示，第一次引导下穿刺活检结果阴性的患者再行第二次活检为阳性结果仅为7.6%(26例患者中有2例)[48]。所以虽然不能低估鉴别病原体的重要性，但上述结果表明，患者的穿刺风险和重复性活檢所带来的经济负担也应被考虑在内。当然组织病理学检查也可提供有用的信息。被感染的组织中是否存在白细胞可能会对区分是感染还是污染有所帮助，而肉芽肿可能提示非典型病原体感染，比如布鲁氏菌病或肺结核[1]。
依靠分子诊断来明确OM并不常见。但是，如果血液和活检的结果是阴性的，那么可以使用聚合酶链式反应(PCR)分析[49]。PCR分析可能发现传统方法无法检测到的微生物[49]。最近的一项研究表明，在病因诊断中，16SrDNA PCR检测可能比常规培养更敏感[50]。
6 抗菌治疗
目前还没有关于PVO抗生素治疗的随机对照试验。应尽可能根据药敏试验针对致病菌选择使用敏感抗生素对PVO治疗，抗生素在骨和椎间盘中的渗透能力、潜在的副作用以及药物管理的可行性等因素也应该被考虑在内[9]。对于革兰氏阳性菌来说，静脉治疗仍然是标准疗法。如果没有发现致病微生物，则推荐使用抗葡萄球菌覆盖的广谱抗生素，以及覆盖可疑致病菌的抗生素[27]。早期口服抗生素治疗效果尚有争议，但是具有高生物活性和骨渗透作用的口服抗生素，如克林霉素和氟喹诺酮类，可能使早期依靠口服抗生素治疗成为可能[51]。另一方面，β内酰胺抗生素因为其生物活性较低，不建议作为口服抗生素治疗药物。, http://www.100md.com(叶禾 蓝海洋 杨志杰)
虽然MRI比计算机断层扫描(CT)更敏感，尤其是在OM的早期诊断中，但CT扫描可以用于那些MRI相关禁忌症或拟行经皮穿刺活检的患者[1]。此外，CT还可能有助于明确感染程度，而MRI并不完全准确[25]。
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骨三相扫描显像在症状出现后几天可表现为阳性结果，灵敏度可达90%，但特异性低，只有78%[33]。SPECT成像中显示出类似于MRI的准确性，但对于检测硬膜外脓肿却不那么敏感[34]。铟标记白细胞显像和抗粒细胞闪烁显像对检测PVO非常敏感，但具有非常低的特异性(<20%)[31]。目前还没有很多关于18F(氟)正电子骨显像的研究，其在诊断椎间盘感染中具有极高的灵敏度(100%)和特异性(100%)，并且可能被用于区分OM和退行性改变[35]。对于植入金属的患者来说，这可能是一个特别好的选择[1]。
4 致病微生物
大多数的PVO都是由单一的致病菌引起的。然而，在不到10%的患者身上发现了多菌联合感染，这类患者通常患有消耗性疾病和免疫力低下[16]。
据报道，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌之一[36-38]。致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的患病率呈上升趋势，高达40%～57.1%[39-40]。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)相比，男性、合并多种疾病和非脊柱手术患者是MRSA致PVO的重要危险因素[41]。在7%～33%的患者中发现革兰氏阴性杆菌，其中肠杆菌科是最常见的种类[39]。革兰氏阴性杆菌常常是泌尿生殖道、胃肠道感染、高龄、免疫力低下以及合并糖尿病等患者的致病原因[9]。
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5%～16%的PVO患者细菌培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌最常见。它常与术后感染或心脏术后内置物引起的脓毒症有关[7]，多见于术后1个月以上的患者[42]。有5%～20%的PVO病例中致病菌提示链球菌和肠球菌，常与口腔感染或心内膜炎有关[43]。而在患有PVO的心内膜炎患者中，葡萄球菌并不常见[44]。研究表明，毒性不强的葡萄球菌和链球菌可能会引起无痛性感染。而厌氧菌感染只占PVO的3%，常见于糖尿病患者[5]。
5 致病菌的鉴定
对病原体的鉴定是必要的，因为根据药敏试验而选用抗菌药物对于治疗至关重要。不论是否出现发热症状，都应首先对所有患者进行血液培养。据报道，在PVO病例中，有30%～78%的血液培养具有诊断价值，这意味着在血液培养阳性的患者中， 可以避免进行进一步的侵入性治疗[16]。其他的体液，如尿液和痰液等，行细菌培养都有助于发现感染原发病灶[9]。若活检直接获得受感染的组织则为直接证据。可采用CT引导下穿刺活检，也可直接在内镜或开放手术下取组织行活检。若怀疑多种致病菌交叉感染可能，无论血液培养结果如何，活检都是必须的[1]。在有脊椎、硬膜外或腰大肌脓肿形成的患者中，脓肿引流出的引流液可以代替椎间盘或骨组织的活检结果[1]。
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若不考虑活检方法的差异性，活检标本的整体诊断率较高(47%～100%)[16]。对活检标本进行有氧、厌氧细菌培养和真菌培养是必须的[1]。对分支杆菌或布鲁氏菌的评估应该在流行地区或有亚急性表现的患者身上进行[11]。
假阴性的血培养或活检结果常被发现于在微生物诊断前用经验抗生素治疗过的患者。当初始培养结果为阴性时，应进行第二次活检[45]。除了有明显感染症状、脓毒症、脓肿症状的急性期患者，抗菌药物治疗应在病原体被鉴定后才开始使用[1]。即使是那些在确定病原体之前便使用抗生素治疗的患者，如果病情稳定，也至少要从上次注射或服用抗生素的时间推迟至少48 h后才行活检或血培养[1]。一些研究表明，停抗生素治疗1～2周，会明显提高活检的阳性率，但在OM患者中却不建议这样做，因为急性期患者的病情严重且发展迅速[1]。如果内镜活检的结果在患者中反复出现阴性，那么应该考虑开放手术下取活检组织[1]。开放活检阳性率超过75%[27]。在几项前瞻性研究中，提示脊椎感染阴性结果的比例为21%～34%[21]。
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然而有报告显示，治疗时间、死亡率和复发率似乎在鉴定是否存在病原体的患者之间并无区别[46-47]。类似地，来自该作者研究所的数据也显示，第一次引导下穿刺活检结果阴性的患者再行第二次活检为阳性结果仅为7.6%(26例患者中有2例)[48]。所以虽然不能低估鉴别病原体的重要性，但上述结果表明，患者的穿刺风险和重复性活檢所带来的经济负担也应被考虑在内。当然组织病理学检查也可提供有用的信息。被感染的组织中是否存在白细胞可能会对区分是感染还是污染有所帮助，而肉芽肿可能提示非典型病原体感染，比如布鲁氏菌病或肺结核[1]。
依靠分子诊断来明确OM并不常见。但是，如果血液和活检的结果是阴性的，那么可以使用聚合酶链式反应(PCR)分析[49]。PCR分析可能发现传统方法无法检测到的微生物[49]。最近的一项研究表明，在病因诊断中，16SrDNA PCR检测可能比常规培养更敏感[50]。
6 抗菌治疗
目前还没有关于PVO抗生素治疗的随机对照试验。应尽可能根据药敏试验针对致病菌选择使用敏感抗生素对PVO治疗，抗生素在骨和椎间盘中的渗透能力、潜在的副作用以及药物管理的可行性等因素也应该被考虑在内[9]。对于革兰氏阳性菌来说，静脉治疗仍然是标准疗法。如果没有发现致病微生物，则推荐使用抗葡萄球菌覆盖的广谱抗生素，以及覆盖可疑致病菌的抗生素[27]。早期口服抗生素治疗效果尚有争议，但是具有高生物活性和骨渗透作用的口服抗生素，如克林霉素和氟喹诺酮类，可能使早期依靠口服抗生素治疗成为可能[51]。另一方面，β内酰胺抗生素因为其生物活性较低，不建议作为口服抗生素治疗药物。, http://www.100md.com(叶禾 蓝海洋 杨志杰)