脊柱化脓性骨髓炎的诊疗进展研究(3)
普遍来看最佳治疗周期通常是4～6周[1]，最多3个月[40]。在无渗液的脓肿或脊柱内植物存在的情况下，需要更长时间的抗生素治疗[52]。一项研究表明，炎症症状和脊髓疼痛的消失，以及体温、CRP和/或ESR的正常化，以及影像学判断，可以作为终止抗生素治疗的标准[15]。
外固定和制动：在发病最初的2～4周内建议卧床休息，并建议急性期严重疼痛的患者可使用支具或腰带[42]。外固定有助于稳定脊柱，减轻疼痛，防止畸形[25]。外固定持续时间可能在3～6周，最多3个月，根据患者的骨破坏程度和畸形程度决定[25]。
7 手术
大多数情况下，OM的手术目的是诊断(活组织检查)[16]，但对于有脊髓或马尾压迫后出现进行性的神经系统症状它也有一定的治疗作用。若患者术前神经系统查体提示硬脊膜外脓肿，则需要进行紧急手术减压[53]。在未确诊的情况下，若患者对症治疗的反应不佳，或已出現脊柱畸形而引起脊柱不稳定，则也应考虑手术。
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在与脊柱内植物有关的感染中，手术治疗几乎是必需的[54]。一般术后30 d以上，内植物的存在大大降低了治疗成功率，因此建议移除内植物[54]。
脊柱感染可能导致严重的骨破坏和畸形，在这种情况下，则可能需要内固定装置植入。然而因为内植物会阻碍抗菌治疗或加重病情，大多数研究者对感染病灶中植入内固定结构表示反对。然后最近针对这一问题，有研究表明，在活跃的PVO患者中，内固定的植入仍有效且稳定[55-56]。
自体或异体移植物、钛网笼等均可作为前柱支撑和骨融合的材料，但因为上述原因，术中应用异体移植物和钛网笼并不常见。然而有几项研究证实，移植物或钛网移植后的PVO患者的感染控制和脊柱稳定性都有很好效果[57]。但需要强调的是，在这样的患者中，获得良好效果的前提是必须术中彻底清创和规范的抗生素治疗。
对于PVO的手术方式并没有固定。在很多研究中，前后路联合手术被证明是安全、高效的[55]。一项研究显示，联合入路的方法在住院时间和前路或后路手术来比具有优势[58]。然而，另一项研究证明了在长期随访中，单前路与腹背融合的手术方式脊柱腹侧稳定性更强[59]。此外，有几项研究表明通过单入路可以取得良好的临床效果[60-61]。因此，需要根据患者的一般情况、骨破坏程度和压缩损伤部位来对手术方法进行针对性的调整。
, 百拇医药
在脊柱外科手术中，为防止手术部位感染(SSI)而在创面予以万古霉素很常见[62]。几项Meta分析表明，在脊髓手术后，术野局部使用万古霉素可以有效地减少SSI[63-64]。然而，这些Meta分析的局限性在于，他们纳入低水平证据(Ⅲ级或Ⅳ级)进行研究，并在临床设计中互相存在差异性，如SSI的定义、万古霉素应用的方法、手术类型、围术期抗生素的治疗方案等。但是一项前瞻性随机对照研究证实，术野使用万古霉素并没有显著降低脊柱手术中SSI的发生率[65]。另一项针对9823名患者的研究显示，在伤口内使用抗生素的患者中，SSI的比例约为50%[66]。到目前为止，关于在脊柱外科手术中术野局部使用万古霉素对控制感染的疗效尚不确定。未来应该会有更多前瞻性临床试验的结果公布[63]。
8 随访和结果
疗效可以通过临床症状、实验室检查结果、影像学检查来评估。当临床症状和实验室检查在治疗后有明显好转时，通常没有必要再进行MRI或CT检查。有研究表明，MRI表现与康复程度的相关性并不强[67]。在一项研究中，有85%的患者在接受治疗4～8周后接受MRI检查显示并未有明显改善，这和临床症状并不相符[68]。因此，对于那些尽管得到足够治疗或是怀疑有硬脊膜外脓肿形成但临床改善表现不明显的患者，应该有选择性地行MRI检查随访[8]。对比强化消失和正常SI恢复是治愈的可靠MRI特征。应该记住，即使在完全解决了临床感染后，MRI中对比度吸收也可能存在几个月[5]。未行手术治疗脓肿的患者在终止抗生素治疗前，应反复进行MRI检查[1]。
, 百拇医药
多项研究报告表明，对PVO的抗生素治疗成功率为50%～91%[26]。在治疗的第1个月里，那些表现出ESR下降和每周CRP下降超过50%的患者预后良好[42]。相比之下，症状不缓解或持续的CRP值超过30 mg/L，可能提示治疗失败[68]。
目前报道称PVO相关死亡率为2%～11%[14]。疾病的严重程度、超过60岁、高CRP值(≥100 mg/L)是已知的死亡率升高的危险因素[19]。另一组报告称，诊断延迟超过2个月，表现瘫痪或麻木等神经系统症状，以及医源性感染都与死亡或后遗症的出现有关[69]。一些报道说，由MRSA引起的PVO与由MSSA引起PVO相比，菌血症更为顽固，复发率更高，住院的时间也更长[70]。
在一项对253例患者的研究中，复发率约为14%，相关因素涵盖复发性菌血症、慢性鼻窦炎、椎旁脓肿等[69]。在另一项研究中表明，是否合并心内膜炎的PVO患者的死亡率并无不同，但患有心内膜炎的患者PVO复发率明显增高(8%比1.9%)[17]。PVO的复发可能发生在治疗结束后1年以上，因此需要长时间的随访[9]。
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9 总结
PVO仍属于少见病，但近年来发病率一直呈上升趋势，所以临床医师应该在患者有背部疼痛和炎症标志物增加时考虑该疾病可能。当怀疑患有PVO时，应及时进行MRI检查，并进行细菌培养或活检术以确定病原体是治疗的关键。原则上治疗应根据药敏试验设计治疗方案，因此，如果患者症状可忍受，则不应在对致病菌进行鉴定之前进行抗菌药物的治疗。虽然缺乏关于抗生素治疗周期的随机对照试验数据，但常规建议的治疗时间为6周，对于复杂感染或有内植物的患者来说，时间应相应延长。
参考文献：
[1]Zimmerli W.Clinical practice.Vertebral osteomyelitis[J].N Engl J Med，2010，362(11)：1022-1029., 百拇医药(叶禾 蓝海洋 杨志杰)
外固定和制动：在发病最初的2～4周内建议卧床休息，并建议急性期严重疼痛的患者可使用支具或腰带[42]。外固定有助于稳定脊柱，减轻疼痛，防止畸形[25]。外固定持续时间可能在3～6周，最多3个月，根据患者的骨破坏程度和畸形程度决定[25]。
7 手术
大多数情况下，OM的手术目的是诊断(活组织检查)[16]，但对于有脊髓或马尾压迫后出现进行性的神经系统症状它也有一定的治疗作用。若患者术前神经系统查体提示硬脊膜外脓肿，则需要进行紧急手术减压[53]。在未确诊的情况下，若患者对症治疗的反应不佳，或已出現脊柱畸形而引起脊柱不稳定，则也应考虑手术。
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在与脊柱内植物有关的感染中，手术治疗几乎是必需的[54]。一般术后30 d以上，内植物的存在大大降低了治疗成功率，因此建议移除内植物[54]。
脊柱感染可能导致严重的骨破坏和畸形，在这种情况下，则可能需要内固定装置植入。然而因为内植物会阻碍抗菌治疗或加重病情，大多数研究者对感染病灶中植入内固定结构表示反对。然后最近针对这一问题，有研究表明，在活跃的PVO患者中，内固定的植入仍有效且稳定[55-56]。
自体或异体移植物、钛网笼等均可作为前柱支撑和骨融合的材料，但因为上述原因，术中应用异体移植物和钛网笼并不常见。然而有几项研究证实，移植物或钛网移植后的PVO患者的感染控制和脊柱稳定性都有很好效果[57]。但需要强调的是，在这样的患者中，获得良好效果的前提是必须术中彻底清创和规范的抗生素治疗。
对于PVO的手术方式并没有固定。在很多研究中，前后路联合手术被证明是安全、高效的[55]。一项研究显示，联合入路的方法在住院时间和前路或后路手术来比具有优势[58]。然而，另一项研究证明了在长期随访中，单前路与腹背融合的手术方式脊柱腹侧稳定性更强[59]。此外，有几项研究表明通过单入路可以取得良好的临床效果[60-61]。因此，需要根据患者的一般情况、骨破坏程度和压缩损伤部位来对手术方法进行针对性的调整。
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在脊柱外科手术中，为防止手术部位感染(SSI)而在创面予以万古霉素很常见[62]。几项Meta分析表明，在脊髓手术后，术野局部使用万古霉素可以有效地减少SSI[63-64]。然而，这些Meta分析的局限性在于，他们纳入低水平证据(Ⅲ级或Ⅳ级)进行研究，并在临床设计中互相存在差异性，如SSI的定义、万古霉素应用的方法、手术类型、围术期抗生素的治疗方案等。但是一项前瞻性随机对照研究证实，术野使用万古霉素并没有显著降低脊柱手术中SSI的发生率[65]。另一项针对9823名患者的研究显示，在伤口内使用抗生素的患者中，SSI的比例约为50%[66]。到目前为止，关于在脊柱外科手术中术野局部使用万古霉素对控制感染的疗效尚不确定。未来应该会有更多前瞻性临床试验的结果公布[63]。
8 随访和结果
疗效可以通过临床症状、实验室检查结果、影像学检查来评估。当临床症状和实验室检查在治疗后有明显好转时，通常没有必要再进行MRI或CT检查。有研究表明，MRI表现与康复程度的相关性并不强[67]。在一项研究中，有85%的患者在接受治疗4～8周后接受MRI检查显示并未有明显改善，这和临床症状并不相符[68]。因此，对于那些尽管得到足够治疗或是怀疑有硬脊膜外脓肿形成但临床改善表现不明显的患者，应该有选择性地行MRI检查随访[8]。对比强化消失和正常SI恢复是治愈的可靠MRI特征。应该记住，即使在完全解决了临床感染后，MRI中对比度吸收也可能存在几个月[5]。未行手术治疗脓肿的患者在终止抗生素治疗前，应反复进行MRI检查[1]。
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多项研究报告表明，对PVO的抗生素治疗成功率为50%～91%[26]。在治疗的第1个月里，那些表现出ESR下降和每周CRP下降超过50%的患者预后良好[42]。相比之下，症状不缓解或持续的CRP值超过30 mg/L，可能提示治疗失败[68]。
目前报道称PVO相关死亡率为2%～11%[14]。疾病的严重程度、超过60岁、高CRP值(≥100 mg/L)是已知的死亡率升高的危险因素[19]。另一组报告称，诊断延迟超过2个月，表现瘫痪或麻木等神经系统症状，以及医源性感染都与死亡或后遗症的出现有关[69]。一些报道说，由MRSA引起的PVO与由MSSA引起PVO相比，菌血症更为顽固，复发率更高，住院的时间也更长[70]。
在一项对253例患者的研究中，复发率约为14%，相关因素涵盖复发性菌血症、慢性鼻窦炎、椎旁脓肿等[69]。在另一项研究中表明，是否合并心内膜炎的PVO患者的死亡率并无不同，但患有心内膜炎的患者PVO复发率明显增高(8%比1.9%)[17]。PVO的复发可能发生在治疗结束后1年以上，因此需要长时间的随访[9]。
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9 总结
PVO仍属于少见病，但近年来发病率一直呈上升趋势，所以临床医师应该在患者有背部疼痛和炎症标志物增加时考虑该疾病可能。当怀疑患有PVO时，应及时进行MRI检查，并进行细菌培养或活检术以确定病原体是治疗的关键。原则上治疗应根据药敏试验设计治疗方案，因此，如果患者症状可忍受，则不应在对致病菌进行鉴定之前进行抗菌药物的治疗。虽然缺乏关于抗生素治疗周期的随机对照试验数据，但常规建议的治疗时间为6周，对于复杂感染或有内植物的患者来说，时间应相应延长。
参考文献：
[1]Zimmerli W.Clinical practice.Vertebral osteomyelitis[J].N Engl J Med，2010，362(11)：1022-1029., 百拇医药(叶禾 蓝海洋 杨志杰)