非生物人工肝支持系统的临床应用现状及进展(1)
摘 要：肝衰竭作为临床常见的严重肝病症候群，病死率极高，其治疗包括内科综合治疗、非生物型人工肝支持系统治疗、肝移植和生物干细胞移植等。作为早中期肝衰竭患者过渡到肝移植的重要治疗方法，非生物型人工肝目前已得到国内外的认可与广泛应用。本文重点对常用的非生物型人工肝治疗方式进行综述。
关键词：肝衰竭；非生物型人工肝支持系统；血浆置换
中图分类号：R318.14 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.014
文章编号：1006-1959(2018)02-0040-03
Abstract：As a common clinical syndrome of severe liver disease，liver failure is extremely fatal.Its treatment includes comprehensive medical treatment，non-biological artificial liver support system， liver transplantation and biological stem cell transplantation.As an important treatment for the transition from early liver failure patients to liver transplantation，non-biological artificial liver has now been recognized and widely used at home and abroad.This article focuses on the commonly used non-biological artificial liver treatment are reviewed.
, 百拇医药
Key words：Liver failure；Abiotic artificial liver support system；Plasma exchange
对于重型肝炎晚期或暴发性肝衰竭患者，非生物型人工肝不能明显提高患者生存率，但能为患者赢取时间接受肝移植治疗，对提高肝移植成功率具有重要意义。肝衰竭特征是肝功能迅速受损、并可伴肝性脑病、多器官功能衰竭等，其病死率极高。但因肝细胞强大的再生能力，让非生物型人工肝为肝衰竭的治疗争取到宝贵的时间。且近年非生物型人工肝治疗重型肝炎在国内得到广泛开展，国内外文献也已证实非生物型人工肝能去除血液中的部分毒性物质，改善临床症状，提高重型肝炎早期或中期患者的好转治愈率。针对现今血源短缺的现状及不同病因、病情，其治疗方案不尽相同，疗效及评价不一。
1我国常用非生物型人工肝机制
1.1血浆置换(PE) 最初及最基本治疗模式，分为离心式及膜性，后者多被采用，为大孔径(0.3 μm)中空纤维膜分离技术，滤出血液中有毒成分并丢弃，并将新鲜冰冻血浆与膜内扣留的血液有形成分一起输回体内。可补充肝衰竭所需必需物质(如凝血因子)，并可针对性纠正肝衰竭所致代谢紊乱，缺点是血浆需求量大(约2000～3000 ml)，现阶段血源紧缺的现状并不适用，且不能有效清除中小分子物质。PE 还会造成丢失血浆中的有益物质，且异体血浆的输入容易造成血浆过敏反应，从而抑制肝细胞再生等[1]。
, 百拇医药
1.2选择性血浆置换(FPE) 常选用蛋白筛选系数在普通血浆分离器与血滤器之间的分离器，选用蛋白筛选系数在0.87，在清除白蛋白结合毒素时，可保持水、电解质平衡与血流动力学稳定，并可相对保留凝血因子及肝细胞生长因子，较PE而言，每次治疗可节约20%～25%的血浆使用量[2]。
1.3血浆灌流 血液灌流(HP)、血浆灌流(PP)、特异性胆红素吸附(PBA)皆是利用吸附介质(活性炭、树脂等)清除肝衰竭相关毒素(胆红素吸附，特异性胆红素吸附本质也是PP)。
1.3.1血液灌流(HP) 多清除肝衰竭时致肝昏迷的物质(芳香族氨基酸、γ-GABA、短链脂肪酸)，但因易引起低血压及血小板减少等不良反应，故现暂不推荐肝衰竭治疗中使用。
1.3.2血浆灌流(PP) PP为血液灌流的改良版，是使用分离技术将血浆滤出，并选用具有选择性吸附器进行吸附，现常用的为：①中性树脂吸附：对分子量为500～3000的肝性脑病物质有吸附作用，且对炎症介质(如内毒素、细胞因子等)及胆红素有一定的吸附作用；②阴离子树脂胆红素吸附：对胆红素有特异吸附作用的灌流器，亦可吸附少量胆汁酸，对其他代谢物质吸附作用小，一般仅限使用在PP中。PP优点为不破坏血液中的有形成分，避免了血细胞不良反应。张爱民等[3]对35例68例次乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)的患者行人工肝治疗，分为对PE联合恩替卡韦组(对照组)及PE、PP联合恩替卡韦组(治疗组)，疗效对比显示，HBV-DNA下降水平及生存率好转率无明显差异，但凝血酶原活动度(PTA)改善、血清白蛋白(Alb)升高治疗组均明显优于对照组，提示PP联合PE及恩替卡韦抗病毒治疗方法，血浆用量少，抗病毒疗效好。
, http://www.100md.com
1.3.3双重血浆吸附系统(DPMAS) 由血液回路和等离子体回路组成，是将血浆胆红素吸附联合吸附中大分子毒素的广谱吸附剂的双重血浆吸附治疗。即新型胆红素吸附柱为离子交换树脂(BS380)和血液灌流器为中性大孔树脂(HA330-Ⅱ)，胆红素吸附柱依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。HA330-Ⅱ依靠范德华力及其大孔结构、大比表面积将炎性介质等有害物质有效清除，提升救治成功率，改善預后。图1所示，插入双腔导管后在股静脉中分离出血浆，使血液(血液循环)通过血浆分离滤过器3MUG7581(Fresenius Medical Care AG&o.KGAa，Furth Germany)，流速为100～150 ml/min。随后，患者的血浆滤液在血浆循环中灌注了胆红素吸附器(BS330，珠海健康生物科技有限公司，LTD)和大孔中性树脂(HA330-Ⅱ，珠海健康生物科技有限公司)。透析液是以25～50 ml/min的流速驱动并且将净化的血浆最终返回到患者体内，每次持续2～3 h[4]。殷桂春等[5]研究发现因吸附剂不直接与血液的有形成分接触，故对血液有形成分破坏少；且在清除总胆红素及炎性因子与PE无明显差异，却可节省用血量。张宝文[6]等对40例肝衰竭患者进行非生物型人工肝治疗，并将其分为PE、PBA、DPMAS组，结果证实DPMAS治疗肝衰竭更安全、可靠，不良反应少，节省血浆。, 百拇医药(张秀灵 牟春燕 李武)
关键词：肝衰竭；非生物型人工肝支持系统；血浆置换
中图分类号：R318.14 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.014
文章编号：1006-1959(2018)02-0040-03
Abstract：As a common clinical syndrome of severe liver disease，liver failure is extremely fatal.Its treatment includes comprehensive medical treatment，non-biological artificial liver support system， liver transplantation and biological stem cell transplantation.As an important treatment for the transition from early liver failure patients to liver transplantation，non-biological artificial liver has now been recognized and widely used at home and abroad.This article focuses on the commonly used non-biological artificial liver treatment are reviewed.
, 百拇医药
Key words：Liver failure；Abiotic artificial liver support system；Plasma exchange
对于重型肝炎晚期或暴发性肝衰竭患者，非生物型人工肝不能明显提高患者生存率，但能为患者赢取时间接受肝移植治疗，对提高肝移植成功率具有重要意义。肝衰竭特征是肝功能迅速受损、并可伴肝性脑病、多器官功能衰竭等，其病死率极高。但因肝细胞强大的再生能力，让非生物型人工肝为肝衰竭的治疗争取到宝贵的时间。且近年非生物型人工肝治疗重型肝炎在国内得到广泛开展，国内外文献也已证实非生物型人工肝能去除血液中的部分毒性物质，改善临床症状，提高重型肝炎早期或中期患者的好转治愈率。针对现今血源短缺的现状及不同病因、病情，其治疗方案不尽相同，疗效及评价不一。
1我国常用非生物型人工肝机制
1.1血浆置换(PE) 最初及最基本治疗模式，分为离心式及膜性，后者多被采用，为大孔径(0.3 μm)中空纤维膜分离技术，滤出血液中有毒成分并丢弃，并将新鲜冰冻血浆与膜内扣留的血液有形成分一起输回体内。可补充肝衰竭所需必需物质(如凝血因子)，并可针对性纠正肝衰竭所致代谢紊乱，缺点是血浆需求量大(约2000～3000 ml)，现阶段血源紧缺的现状并不适用，且不能有效清除中小分子物质。PE 还会造成丢失血浆中的有益物质，且异体血浆的输入容易造成血浆过敏反应，从而抑制肝细胞再生等[1]。
, 百拇医药
1.2选择性血浆置换(FPE) 常选用蛋白筛选系数在普通血浆分离器与血滤器之间的分离器，选用蛋白筛选系数在0.87，在清除白蛋白结合毒素时，可保持水、电解质平衡与血流动力学稳定，并可相对保留凝血因子及肝细胞生长因子，较PE而言，每次治疗可节约20%～25%的血浆使用量[2]。
1.3血浆灌流 血液灌流(HP)、血浆灌流(PP)、特异性胆红素吸附(PBA)皆是利用吸附介质(活性炭、树脂等)清除肝衰竭相关毒素(胆红素吸附，特异性胆红素吸附本质也是PP)。
1.3.1血液灌流(HP) 多清除肝衰竭时致肝昏迷的物质(芳香族氨基酸、γ-GABA、短链脂肪酸)，但因易引起低血压及血小板减少等不良反应，故现暂不推荐肝衰竭治疗中使用。
1.3.2血浆灌流(PP) PP为血液灌流的改良版，是使用分离技术将血浆滤出，并选用具有选择性吸附器进行吸附，现常用的为：①中性树脂吸附：对分子量为500～3000的肝性脑病物质有吸附作用，且对炎症介质(如内毒素、细胞因子等)及胆红素有一定的吸附作用；②阴离子树脂胆红素吸附：对胆红素有特异吸附作用的灌流器，亦可吸附少量胆汁酸，对其他代谢物质吸附作用小，一般仅限使用在PP中。PP优点为不破坏血液中的有形成分，避免了血细胞不良反应。张爱民等[3]对35例68例次乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)的患者行人工肝治疗，分为对PE联合恩替卡韦组(对照组)及PE、PP联合恩替卡韦组(治疗组)，疗效对比显示，HBV-DNA下降水平及生存率好转率无明显差异，但凝血酶原活动度(PTA)改善、血清白蛋白(Alb)升高治疗组均明显优于对照组，提示PP联合PE及恩替卡韦抗病毒治疗方法，血浆用量少，抗病毒疗效好。
, http://www.100md.com
1.3.3双重血浆吸附系统(DPMAS) 由血液回路和等离子体回路组成，是将血浆胆红素吸附联合吸附中大分子毒素的广谱吸附剂的双重血浆吸附治疗。即新型胆红素吸附柱为离子交换树脂(BS380)和血液灌流器为中性大孔树脂(HA330-Ⅱ)，胆红素吸附柱依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。HA330-Ⅱ依靠范德华力及其大孔结构、大比表面积将炎性介质等有害物质有效清除，提升救治成功率，改善預后。图1所示，插入双腔导管后在股静脉中分离出血浆，使血液(血液循环)通过血浆分离滤过器3MUG7581(Fresenius Medical Care AG&o.KGAa，Furth Germany)，流速为100～150 ml/min。随后，患者的血浆滤液在血浆循环中灌注了胆红素吸附器(BS330，珠海健康生物科技有限公司，LTD)和大孔中性树脂(HA330-Ⅱ，珠海健康生物科技有限公司)。透析液是以25～50 ml/min的流速驱动并且将净化的血浆最终返回到患者体内，每次持续2～3 h[4]。殷桂春等[5]研究发现因吸附剂不直接与血液的有形成分接触，故对血液有形成分破坏少；且在清除总胆红素及炎性因子与PE无明显差异，却可节省用血量。张宝文[6]等对40例肝衰竭患者进行非生物型人工肝治疗，并将其分为PE、PBA、DPMAS组，结果证实DPMAS治疗肝衰竭更安全、可靠，不良反应少，节省血浆。, 百拇医药(张秀灵 牟春燕 李武)