血栓弹力图对围术期患者输血的临床指导价值(2)
Key words：Blood transfusion；Thromboelastography；Perioperative period
围术期出血及出血所导致的凝血功能障碍，是麻醉医师和外科医师经常遇到的手术风险之一[1]。快速准确评估出凝血情况，针对性的合理输血，可有效降低手术风险。血栓弹力图(Thrombelastography，TEG)是根据凝血过程中凝固动态变化所绘制出的图像，反映了全血的凝血和纤溶能力[2]。TEG为临床提供了全面的凝血信息，从而及时准确的指导临床治疗及判断其疗效。研究表明，应用TEG可能会减少输血的需要。使用TEG可能在靶向输血治疗中起重要作用[3]。近年来，TEG在监测围手术期患者的凝血功能变化以及输血管理方面的应用日益广泛[4]。已有学者通过TEG来指导临床输血治疗，取得了良好的效果[5]。本文拟通过应用TEG来指导术中及术后输血，为临床合理用血、节约血资源提供参考依据，现报道如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 选取2015年1月～2017年1月本院外科收治的围手术期具有潜在输血的患者80例。其中，骨科手术32例，普通外科手术26例，其他手术22例；纳入标准：①年龄>18岁，预计术中需要输血的患者；②根据美国麻醉医师协会麻醉前病情评估在I～II级；③所有患者术前均签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意批准。排除标准：①心、肺及肝肾功能严重障碍；②影响凝血功能的血液系统疾病；③近期服用抗凝或抗血小板药物，可能影响凝血功能的。
1.2方法 将患者随机分为两组：TEG组和对照组，各40例。TEG组：骨科手术14例，普通外科手术14例，其他12例，采用血栓弹力图仪(Model 5000，Haemoscope公司)对围术期患者进行相关监测，术前常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。依据TEG检测的行业共识选择相应的输血方案[6]。对照组：骨科手术18例，普通外科手术12例，其他10例，术前常规检测血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，手术开始后每1 h行查血常规、凝血功能来指导输血。Hb<70 g/L，HCT<25%，输注悬浮红细胞2 U；若PLT<50×109/L，输注血小板1 U；其余血制品采取经验性输血[7]。
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1.3 统计学分析 应用统计学软件SPSS18.0进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料以(%)表示，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较 TEG组和对照组在年龄、性别、手术类型以及血型分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者手术前后各常规指标的比较 与对照组比较，TEG组患者术前、术后24 h血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)指标的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 TEG组患者TEG各指标的变化 TEG组术前、术中输血前后、术后24 h的TEG各指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
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2.4两组患者出血量和输血量比较 两组患者术中及术后出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，TEG组在输血量及红细胞、血浆、血小板输注量方面使用量更少，并且差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3讨论
围手术期出血是大手术后患者发病率和死亡率的重要原因。围手术期凝血异常通常是多因素的，包括静脉输液或输用封装红细胞(PRBC)稀释血浆体积，从持续出血中消耗凝血因子，使用抗血栓药物如肝素或抗血小板药物，或患者特异性疾病例如晚期肝病或遗传因素缺陷[8]。凝血异常进一步增加出血并发症的风险，需要及时诊断和纠正，有研究认为，围术期输血、补液都需要尽可能不增加再出血风险，并以保护各个脏器的生理功能为主要目的[9]。所以，当患者大量失血时，不仅需要输血，更要根据患者机体凝血情况来成分输血。目前诊断凝血功能的方法有多种局限性，包括实验室检测时间长，缺乏形成凝块质量或纤维蛋白溶解质量的特异性，并且无法预测出血或凝血能力的风险，缺乏关于凝血级联特异性异常的信息和体内适用性，以及缺乏引导血液制品输血的能力[10]。血液制品是稀有资源和成本低廉的资源。因此，依据临床和实验室数据都应该慎重决定输血。在大量出血和休克的情况下如创伤，输血和血液成分治疗可以经验性地使用。临床应以实验室数据指导血液制品的使用。
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TEG是一种便捷、快速、多功能的凝血功能检测工具。有研究表明，TEG可以快速的监测凝血功能以及各凝血因子功能，合理的指导临床输血量及成分，对精准输血具有重要意义[11-12]。周翔等[13]研究表明，TEG在心脏瓣膜置换术患者围手术期可调节凝血功能，减少血液制品输注量，减少术中及术后出血量，具有较为显著的临床意义。一项Meta分析结果显示，围术期应用TEG指导输血能显著减少输血率及各种血液制品的使用量，是围术期较为理想的输血指导方法[14]。临床上根据TEG的主要指标来决定输注何种血制品。R值(反应时间)>10 min，说明凝血因子减少，需输注新鲜冰冻血浆；MA值(最大振幅)反映了血小板的数量和功能，MA<50 mm，说明血小板功能异常，需要输注血小板。临床医师根据术中TEG相应的指标变化来指导输注血制品，能更为精准的指导输血治疗。本研究中，对于对照组、TEG组在输血总量、红细胞、血漿、血小板的输注量更少。说明较常规经验性输血，围术期应用TEG指导临床输血的策略，可显著减少红细胞等血制品的用量。临床医师根据临床经验及常规检测方法来决定是否补充血制品，这种方法缺乏客观依据，效果并不令人满意，容易导致输血量过大。TEG能迅速、准确监测解患者的凝血状态，指导医师进行及时、有效的治疗，可以减少患者术后出血，明显降低了输血量及输血所带来的风险。, 百拇医药(张炳勇 彭红)
围术期出血及出血所导致的凝血功能障碍，是麻醉医师和外科医师经常遇到的手术风险之一[1]。快速准确评估出凝血情况，针对性的合理输血，可有效降低手术风险。血栓弹力图(Thrombelastography，TEG)是根据凝血过程中凝固动态变化所绘制出的图像，反映了全血的凝血和纤溶能力[2]。TEG为临床提供了全面的凝血信息，从而及时准确的指导临床治疗及判断其疗效。研究表明，应用TEG可能会减少输血的需要。使用TEG可能在靶向输血治疗中起重要作用[3]。近年来，TEG在监测围手术期患者的凝血功能变化以及输血管理方面的应用日益广泛[4]。已有学者通过TEG来指导临床输血治疗，取得了良好的效果[5]。本文拟通过应用TEG来指导术中及术后输血，为临床合理用血、节约血资源提供参考依据，现报道如下。
1资料与方法
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1.1一般资料 选取2015年1月～2017年1月本院外科收治的围手术期具有潜在输血的患者80例。其中，骨科手术32例，普通外科手术26例，其他手术22例；纳入标准：①年龄>18岁，预计术中需要输血的患者；②根据美国麻醉医师协会麻醉前病情评估在I～II级；③所有患者术前均签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意批准。排除标准：①心、肺及肝肾功能严重障碍；②影响凝血功能的血液系统疾病；③近期服用抗凝或抗血小板药物，可能影响凝血功能的。
1.2方法 将患者随机分为两组：TEG组和对照组，各40例。TEG组：骨科手术14例，普通外科手术14例，其他12例，采用血栓弹力图仪(Model 5000，Haemoscope公司)对围术期患者进行相关监测，术前常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能等检测。依据TEG检测的行业共识选择相应的输血方案[6]。对照组：骨科手术18例，普通外科手术12例，其他10例，术前常规检测血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，手术开始后每1 h行查血常规、凝血功能来指导输血。Hb<70 g/L，HCT<25%，输注悬浮红细胞2 U；若PLT<50×109/L，输注血小板1 U；其余血制品采取经验性输血[7]。
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1.3 统计学分析 应用统计学软件SPSS18.0进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料以(%)表示，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较 TEG组和对照组在年龄、性别、手术类型以及血型分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者手术前后各常规指标的比较 与对照组比较，TEG组患者术前、术后24 h血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)指标的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 TEG组患者TEG各指标的变化 TEG组术前、术中输血前后、术后24 h的TEG各指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
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2.4两组患者出血量和输血量比较 两组患者术中及术后出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，TEG组在输血量及红细胞、血浆、血小板输注量方面使用量更少，并且差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3讨论
围手术期出血是大手术后患者发病率和死亡率的重要原因。围手术期凝血异常通常是多因素的，包括静脉输液或输用封装红细胞(PRBC)稀释血浆体积，从持续出血中消耗凝血因子，使用抗血栓药物如肝素或抗血小板药物，或患者特异性疾病例如晚期肝病或遗传因素缺陷[8]。凝血异常进一步增加出血并发症的风险，需要及时诊断和纠正，有研究认为，围术期输血、补液都需要尽可能不增加再出血风险，并以保护各个脏器的生理功能为主要目的[9]。所以，当患者大量失血时，不仅需要输血，更要根据患者机体凝血情况来成分输血。目前诊断凝血功能的方法有多种局限性，包括实验室检测时间长，缺乏形成凝块质量或纤维蛋白溶解质量的特异性，并且无法预测出血或凝血能力的风险，缺乏关于凝血级联特异性异常的信息和体内适用性，以及缺乏引导血液制品输血的能力[10]。血液制品是稀有资源和成本低廉的资源。因此，依据临床和实验室数据都应该慎重决定输血。在大量出血和休克的情况下如创伤，输血和血液成分治疗可以经验性地使用。临床应以实验室数据指导血液制品的使用。
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TEG是一种便捷、快速、多功能的凝血功能检测工具。有研究表明，TEG可以快速的监测凝血功能以及各凝血因子功能，合理的指导临床输血量及成分，对精准输血具有重要意义[11-12]。周翔等[13]研究表明，TEG在心脏瓣膜置换术患者围手术期可调节凝血功能，减少血液制品输注量，减少术中及术后出血量，具有较为显著的临床意义。一项Meta分析结果显示，围术期应用TEG指导输血能显著减少输血率及各种血液制品的使用量，是围术期较为理想的输血指导方法[14]。临床上根据TEG的主要指标来决定输注何种血制品。R值(反应时间)>10 min，说明凝血因子减少，需输注新鲜冰冻血浆；MA值(最大振幅)反映了血小板的数量和功能，MA<50 mm，说明血小板功能异常，需要输注血小板。临床医师根据术中TEG相应的指标变化来指导输注血制品，能更为精准的指导输血治疗。本研究中，对于对照组、TEG组在输血总量、红细胞、血漿、血小板的输注量更少。说明较常规经验性输血，围术期应用TEG指导临床输血的策略，可显著减少红细胞等血制品的用量。临床医师根据临床经验及常规检测方法来决定是否补充血制品，这种方法缺乏客观依据，效果并不令人满意，容易导致输血量过大。TEG能迅速、准确监测解患者的凝血状态，指导医师进行及时、有效的治疗，可以减少患者术后出血，明显降低了输血量及输血所带来的风险。, 百拇医药(张炳勇 彭红)