2型糖尿病患者亚临床甲状腺功能减退与白蛋白尿的关系研究(2)
1.3统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学分析。计数资料用率或构成比描述，正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验。暴露因素的危险程度用优势比(OR)。多因素分析用非条件Logistic多元逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组一般资料及生化资料比较 与甲状腺功能正常组相比，SCH组年龄较大、BMI较高，eGFR 水平较低而TSH、UAER水平较高(P<0.05)，见表1、表2。
2.2白蛋白尿与甲状腺功能的关系 微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组与正常蛋白尿组相比，FT3水平无明显差异(P>0.05)，FT4水平下降，TSH水平升高(P<0.05)，但甲功水平在微量蛋白尿组和临床蛋白尿组未发现差异，见表3。
2.3白蛋白尿与甲状腺功能的关系 以UAER为因变量，以TSH、年龄、性别、病程、BMI、HbA1c、TG、LDL-c、eGFR等为自变量，多因素线性相关分析显示，UAER与TSH、年龄、BMI、TG、LDL-c、eGFR呈正相关，而与性别、病程、HbA1c无相关性。见表4～表5。
, 百拇医药
3 讨论
2型糖尿病患者中SCH的发病率各研究报道不一，为2%～17%[1]。本研究中长沙地区2型糖尿病合并SCH的比例为18.40%，与张冬梅[2]的研究相似，提示本地区有较高的发生率，可能与遗传背景、饮食习惯及入选患者的年龄较高有关。本研究结果显示，2型糖尿病合并SCH组患者eGFR 水平较低而UAER水平较高，提示甲状腺激素对肾脏的生理功能起着重要作用。SCH相关的肾功能障碍其机制可能为[3-4]：①SCH状态下，甲状腺激素相对不足引起心输出量减少，外周血管阻力增加和肾内血管收缩，导致肾脏血流动力学异常；②低代谢状态使同型半胱氨酸及糖基化终产物升高，影响肾微循环，导致肾损伤。
本研究将合并SCH的2型糖尿病患者按蛋白尿程度分层，结果发现，与正常蛋白尿组相比，微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组FT4水平下降而TSH水平升高，进一步作微量蛋白尿组和临床蛋白尿组的甲功比较，二组间未存在明显差异。提示甲状腺激素水平(FT4、TSH)的变化可预测糖尿病肾病，但不能进一步评估肾病的严重程度。
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多因素线性相关分析显示，UAER与血脂正相关，SCH影响血脂代谢，尤其影响TG。但近期有研究显示，SCH伴随的内皮功能障碍部分独立于血脂异常，以内皮依赖的血管舒张功能下降和NO活性受损为特征，且能被左旋T3治疗所改善[6]。内皮功能异常不但参与了动脉粥样硬化，也参与了糖尿病肾病的发病机制。因此，SCH可能通过影响血管内皮功能而对糖尿病肾病的发生发展起重要作用[7]。同时相关分析显示UAER与糖尿病病程无相关性，似与糖尿病自身发展规律不一致。糖尿病肾病微血管病变往往随病程呈进展性加重，但UAER仅只能视为早期肾损害的标志，在糖尿病肾病晚期或终末期，因肾小球滤过功能严重受损或严重低蛋白血症，可出现UAER与肾病严重程度背离的情况。本研究未将eGFR分层来分析UAER与病程的相关性，可能出现阴性结果。
总之，2型糖尿病患者SCH与白蛋白尿独立相关。然而，本研究为横断面调查，样本数较小，尚不能建立SCH与蛋白尿间的因果关系。因此，尚需作进一步的临床前瞻性研究来确定SCH对蛋白尿的直接作用。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Han C，He X，Xia X.Subclinical Hypothyroidism and Type 2 Diabetes：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PLoS One，2015，10(8)：e0135233.
[2]张冬梅，张莉，郑莹莹等.亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病慢性并发症的关系[J].中国糖尿病杂志，2014，22(1)：25-29.
[3]Furukawa S，Yamamoto S，Todo Y.Association between subclinical hypothyroidism and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Endocr J，2014，61(10)：1011-1018.
, 百拇医药
[4]葛永純，谢红浪，徐峰.糖尿病肾病微量白蛋白尿患者肾脏组织损伤及病情变化的研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24(3)：207-212，269.
[5] Qi Q， Zhang QM， Li CJ. Association of Thyroid-Stimulating Hormone Levels with Microvascular Complications in Type 2 Diabetes Patients. Med Sci Monit. 2017 Jun 4；23：2715-2720.
[6]El-Eshmawy MM，Abd El-Hafez HA，El Shabrawy WO.Subclinical hypothyroidism is independently associated with microalbuminuria in a cohort of prediabetic egyptian adults[J].Diabetes Metab J，2013，37(6)：450-457.
[7]Palma CC，Pavesi M，Nogueira VG.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus[J].Diabetol Metab Syndr，2013，5(1)：58.
收稿日期：2017-7-6；修回日期：2017-7-28
编辑/成森, 百拇医药(黄德斌 章臻翊 章婷)
2 结果
2.1两组一般资料及生化资料比较 与甲状腺功能正常组相比，SCH组年龄较大、BMI较高，eGFR 水平较低而TSH、UAER水平较高(P<0.05)，见表1、表2。
2.2白蛋白尿与甲状腺功能的关系 微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组与正常蛋白尿组相比，FT3水平无明显差异(P>0.05)，FT4水平下降，TSH水平升高(P<0.05)，但甲功水平在微量蛋白尿组和临床蛋白尿组未发现差异，见表3。
2.3白蛋白尿与甲状腺功能的关系 以UAER为因变量，以TSH、年龄、性别、病程、BMI、HbA1c、TG、LDL-c、eGFR等为自变量，多因素线性相关分析显示，UAER与TSH、年龄、BMI、TG、LDL-c、eGFR呈正相关，而与性别、病程、HbA1c无相关性。见表4～表5。
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3 讨论
2型糖尿病患者中SCH的发病率各研究报道不一，为2%～17%[1]。本研究中长沙地区2型糖尿病合并SCH的比例为18.40%，与张冬梅[2]的研究相似，提示本地区有较高的发生率，可能与遗传背景、饮食习惯及入选患者的年龄较高有关。本研究结果显示，2型糖尿病合并SCH组患者eGFR 水平较低而UAER水平较高，提示甲状腺激素对肾脏的生理功能起着重要作用。SCH相关的肾功能障碍其机制可能为[3-4]：①SCH状态下，甲状腺激素相对不足引起心输出量减少，外周血管阻力增加和肾内血管收缩，导致肾脏血流动力学异常；②低代谢状态使同型半胱氨酸及糖基化终产物升高，影响肾微循环，导致肾损伤。
本研究将合并SCH的2型糖尿病患者按蛋白尿程度分层，结果发现，与正常蛋白尿组相比，微量白蛋白尿组和临床白蛋白尿组FT4水平下降而TSH水平升高，进一步作微量蛋白尿组和临床蛋白尿组的甲功比较，二组间未存在明显差异。提示甲状腺激素水平(FT4、TSH)的变化可预测糖尿病肾病，但不能进一步评估肾病的严重程度。
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多因素线性相关分析显示，UAER与血脂正相关，SCH影响血脂代谢，尤其影响TG。但近期有研究显示，SCH伴随的内皮功能障碍部分独立于血脂异常，以内皮依赖的血管舒张功能下降和NO活性受损为特征，且能被左旋T3治疗所改善[6]。内皮功能异常不但参与了动脉粥样硬化，也参与了糖尿病肾病的发病机制。因此，SCH可能通过影响血管内皮功能而对糖尿病肾病的发生发展起重要作用[7]。同时相关分析显示UAER与糖尿病病程无相关性，似与糖尿病自身发展规律不一致。糖尿病肾病微血管病变往往随病程呈进展性加重，但UAER仅只能视为早期肾损害的标志，在糖尿病肾病晚期或终末期，因肾小球滤过功能严重受损或严重低蛋白血症，可出现UAER与肾病严重程度背离的情况。本研究未将eGFR分层来分析UAER与病程的相关性，可能出现阴性结果。
总之，2型糖尿病患者SCH与白蛋白尿独立相关。然而，本研究为横断面调查，样本数较小，尚不能建立SCH与蛋白尿间的因果关系。因此，尚需作进一步的临床前瞻性研究来确定SCH对蛋白尿的直接作用。
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参考文献：
[1]Han C，He X，Xia X.Subclinical Hypothyroidism and Type 2 Diabetes：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].PLoS One，2015，10(8)：e0135233.
[2]张冬梅，张莉，郑莹莹等.亚临床甲状腺功能减退与2型糖尿病慢性并发症的关系[J].中国糖尿病杂志，2014，22(1)：25-29.
[3]Furukawa S，Yamamoto S，Todo Y.Association between subclinical hypothyroidism and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Endocr J，2014，61(10)：1011-1018.
, 百拇医药
[4]葛永純，谢红浪，徐峰.糖尿病肾病微量白蛋白尿患者肾脏组织损伤及病情变化的研究[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24(3)：207-212，269.
[5] Qi Q， Zhang QM， Li CJ. Association of Thyroid-Stimulating Hormone Levels with Microvascular Complications in Type 2 Diabetes Patients. Med Sci Monit. 2017 Jun 4；23：2715-2720.
[6]El-Eshmawy MM，Abd El-Hafez HA，El Shabrawy WO.Subclinical hypothyroidism is independently associated with microalbuminuria in a cohort of prediabetic egyptian adults[J].Diabetes Metab J，2013，37(6)：450-457.
[7]Palma CC，Pavesi M，Nogueira VG.Prevalence of thyroid dysfunction in patients with diabetes mellitus[J].Diabetol Metab Syndr，2013，5(1)：58.
收稿日期：2017-7-6；修回日期：2017-7-28
编辑/成森, 百拇医药(黄德斌 章臻翊 章婷)