背侧入路加压螺钉内固定治疗舟状骨骨折临床研究(2)
2 结果
本组随访6～16个月，平均10.3个月。切口均Ⅰ期愈合。X线片显示骨折解剖复位，骨折全部愈合。15例均无骨不连、感染、螺钉松动、断裂、舟状骨坏死等并发症发生。骨折愈合时间2.6～4.8个月，平均3.4个月。术后腕关节功能较术前得到明显改善。根据Mayo腕关节功能评分：优10例；良3例；满意2例。
3 讨论
腕舟状骨因远、近端膨大，中间狭窄，外形像船而得名，中部较细被称为腰部。外伤时前臂旋前位、腕关节过伸及桡偏，舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带渐进断裂，背侧受到桡骨茎突的直接撞击，加上大多角骨的嵌压作用，为舟状骨腰部骨折的主要因素。腕舟状骨表面80%为软骨覆盖，只有舟状骨结节及腰部外侧有皮质裸露，降低了骨膜化骨的能力。舟状骨的血供主要来自于桡动脉，分为两组，分别经由掌侧和背侧，在舟骨结节和腰部处进入骨质，腕舟状骨的近侧70%～80%血供由背侧组血管逆向供应，远侧20%～30%血供由掌侧组供应。背侧组及掌侧组在骨膜下交汇形成血管弓，共同滋养舟状骨。外伤造成腕舟状骨近端或腰部骨折时，容易损伤滋养血管，因此其延迟愈合、不愈合和缺血坏死的发生率明显高于其他腕骨。早期诊断、早期治疗是决定舟状骨骨折治疗效果的重要因素之一。然而无移位的舟状骨骨折的早期 X 线片常显示无明显异常，临床漏诊率较高。为确定诊断，除了全面仔细的查体如：腕背桡侧疼痛、肿胀、鼻烟窝处肿胀明显。鼻烟部压痛明显、将腕关节桡偏，屈曲拇指、食指、中指，叩击其掌骨头时可引起疼痛加剧，被动伸拇、食指可引起患处的疼痛。必要时行舟骨冲击试验；舟骨剪力试验。辅助检查应常规拍摄标准的腕关节正侧位(阴性率22%～43%)和舟状骨位 X 线片，必要时还要行CT平扫检查。MRI检查为诊断腕舟状骨骨折的金标准，敏感性，特异性达100%，但因价格昂贵，目前尚未作为常规检查。对于急性(3周)无移位、横行及斜行腕舟骨骨折因其比较稳定，既往多采取保守治疗，通常无需复位，以拇人字管型石膏固定后6～12周大部分能够愈合。一般认为将拇指于对掌位、腕关节中立或轻度桡偏位固定，可解除拇短展肌的不利作用，更有利于骨折的稳定和愈合。国内多采用前臂管形石膏固定；国外大多主张采用超肘关节石膏固定。1973年Thomaidis[4]的解剖研究证明，腕关节用肘以下石膏固定，前臂在旋前、旋后活动时骨折部位仍有直接的活动，因此建议采用超肘关节石膏固定，6周后更换为前臂管型石膏。固定期间需定期复查，直到骨性愈合。但石膏外固定不稳定，一旦发生移位，后期可能因关节面恢复欠佳引发创伤性关节炎，导致腕关节运动功能障碍。且长时间的石膏固定可能会导致一些并发症，如骨质疏松、关节僵硬、石膏压疮等。舟状骨为稳定远排腕骨的支撑骨，用于保持头-月-桡骨的轴线在一条直线上。对于舟月角超过60°、月头角大于15°或侧位舟骨内角大于20°、有移位或不稳定的新鲜新鲜骨折、非手术治疗3～4个月无愈合征象的陈旧骨折，目前多倾向手术治疗。而陈旧骨折需局部游离或带血管蒂植骨以促进骨折愈合。腕舟状骨骨折内固定方法较多，包括克氏针、普通螺钉、Herbert螺钉等固定。不同的内固定材料因固定结果不同，可能会影响舟状骨骨折的愈合及腕关节的功能恢复[5]。1984 年 Herbert[6]首先报告使用螺钉内固定治疗舟状骨骨折并取得良好效果。目前，采用Herbert加压螺钉内固定治疗舟状骨骨折已成为临床上的趋势[7]。我科所选的病例中，行Herbert螺钉固定，螺钉可以对骨折断端有效地加压，保持了骨折断端的稳定，避免了对周围血供的二次损伤，提高了骨折的愈合率。手术成功的关键，在于在解剖复位的基础上螺钉的准确置入，而基础研究证实螺钉能否放置在近极中央与舟状骨生物力学稳定性密切有关[8]。郭阳等[9]发现将螺钉固定在舟状骨长轴内，可以达到更高的固定强度，而螺钉是否与骨折线垂直则与固定强度无关。因此螺钉长度应控制在不超出远近端软骨面[10]，因为过短将不能对骨折断端提供足够压力，过长则会损伤关节面，或突入关节影响腕关节功能活动。根据所测量长度，短缩2～4 mm为宜。传统手术治疗腕舟状骨骨折包括掌侧入路和背侧入路，而针对两种手术入路的优缺点，一直是近年来临床关注的焦点。掌侧入路不易损伤舟状骨近端滋养动脉，利于保护舟骨血供；背侧入路能够充分暴露骨折端，利于术中精确置入螺钉。沈鹏程等认为[11]自腕舟状骨近极向远极进针，不损伤自舟状骨结节进入舟状骨的血管，有效保护了舟状骨结节部的血供，并因显露良好，操作仔细，不破坏背侧血供，保证舟状骨近端供血，达到促进骨折断端愈合目的。我院在手术中均采用背侧入路，术中显露良好，操作简单，后期恢复良好，认为是临床上治疗腕舟状骨骨折的较为理想的治疗方案之一。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Tiel Van，Buu LMM，Roolker W，et al.The diagnostic management of suspected scophoid fracture[J].Injury，1997：28(1)：1-8.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：673-679.
[3]郭阳，孙丽颖，荣起国，等.舟骨骨折螺钉固定方式的有限元分析[J].骨科临床与研究杂志，2017，2(2)，101-104
[4]Thomaidis VT.Elbow-wrist-thumb immobilisation in the treatment of fractures of the carpalscaphoid[J].ActaOrthop Scand，1973，44(6)：679-689.
, http://www.100md.com
[5]Beutel BG，Melamed E，Hinds RM，et al.Mechanical evaluation offour internal fixation constructs for scaphoid fractures[J].Hand，2016，11(1)：7750-7755.
[6]Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66(1)：114-123.
[7]侯建偉，谢仁国，李玉前，等.双头空心加压螺钉治疗舟状骨骨折术后功能恢复的相关因素分析[J].中华手外科杂志，2015，31(2)：122-125.
[8]Faucher GK，Iii MLG，Sweeney KR，et al.Comparison of screw trajectory on stability of oblique scaphoid fractures：a mechanical study[J].J Hand Surg，2014，39(3)：430-435.
, http://www.100md.com
[9]郭阳，田光磊，姜保国，等.舟状骨骨折的螺钉居中固定：生物力学试验[J].北京大学学报：医学版，2013，45(5)：684-687.
[10]Mccallister WV，Knight J，Kaliappan R，et al.Central placement of the screw in simulated fractures of the scaphoid waist：abiomechanical study[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85-A(1)：72-77.
收稿日期：2017-7-24；修回日期：2017-8-16
编辑/成森, 百拇医药(高希林 魏屹东 季明华)
本组随访6～16个月，平均10.3个月。切口均Ⅰ期愈合。X线片显示骨折解剖复位，骨折全部愈合。15例均无骨不连、感染、螺钉松动、断裂、舟状骨坏死等并发症发生。骨折愈合时间2.6～4.8个月，平均3.4个月。术后腕关节功能较术前得到明显改善。根据Mayo腕关节功能评分：优10例；良3例；满意2例。
3 讨论
腕舟状骨因远、近端膨大，中间狭窄，外形像船而得名，中部较细被称为腰部。外伤时前臂旋前位、腕关节过伸及桡偏，舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带渐进断裂，背侧受到桡骨茎突的直接撞击，加上大多角骨的嵌压作用，为舟状骨腰部骨折的主要因素。腕舟状骨表面80%为软骨覆盖，只有舟状骨结节及腰部外侧有皮质裸露，降低了骨膜化骨的能力。舟状骨的血供主要来自于桡动脉，分为两组，分别经由掌侧和背侧，在舟骨结节和腰部处进入骨质，腕舟状骨的近侧70%～80%血供由背侧组血管逆向供应，远侧20%～30%血供由掌侧组供应。背侧组及掌侧组在骨膜下交汇形成血管弓，共同滋养舟状骨。外伤造成腕舟状骨近端或腰部骨折时，容易损伤滋养血管，因此其延迟愈合、不愈合和缺血坏死的发生率明显高于其他腕骨。早期诊断、早期治疗是决定舟状骨骨折治疗效果的重要因素之一。然而无移位的舟状骨骨折的早期 X 线片常显示无明显异常，临床漏诊率较高。为确定诊断，除了全面仔细的查体如：腕背桡侧疼痛、肿胀、鼻烟窝处肿胀明显。鼻烟部压痛明显、将腕关节桡偏，屈曲拇指、食指、中指，叩击其掌骨头时可引起疼痛加剧，被动伸拇、食指可引起患处的疼痛。必要时行舟骨冲击试验；舟骨剪力试验。辅助检查应常规拍摄标准的腕关节正侧位(阴性率22%～43%)和舟状骨位 X 线片，必要时还要行CT平扫检查。MRI检查为诊断腕舟状骨骨折的金标准，敏感性，特异性达100%，但因价格昂贵，目前尚未作为常规检查。对于急性(3周)无移位、横行及斜行腕舟骨骨折因其比较稳定，既往多采取保守治疗，通常无需复位，以拇人字管型石膏固定后6～12周大部分能够愈合。一般认为将拇指于对掌位、腕关节中立或轻度桡偏位固定，可解除拇短展肌的不利作用，更有利于骨折的稳定和愈合。国内多采用前臂管形石膏固定；国外大多主张采用超肘关节石膏固定。1973年Thomaidis[4]的解剖研究证明，腕关节用肘以下石膏固定，前臂在旋前、旋后活动时骨折部位仍有直接的活动，因此建议采用超肘关节石膏固定，6周后更换为前臂管型石膏。固定期间需定期复查，直到骨性愈合。但石膏外固定不稳定，一旦发生移位，后期可能因关节面恢复欠佳引发创伤性关节炎，导致腕关节运动功能障碍。且长时间的石膏固定可能会导致一些并发症，如骨质疏松、关节僵硬、石膏压疮等。舟状骨为稳定远排腕骨的支撑骨，用于保持头-月-桡骨的轴线在一条直线上。对于舟月角超过60°、月头角大于15°或侧位舟骨内角大于20°、有移位或不稳定的新鲜新鲜骨折、非手术治疗3～4个月无愈合征象的陈旧骨折，目前多倾向手术治疗。而陈旧骨折需局部游离或带血管蒂植骨以促进骨折愈合。腕舟状骨骨折内固定方法较多，包括克氏针、普通螺钉、Herbert螺钉等固定。不同的内固定材料因固定结果不同，可能会影响舟状骨骨折的愈合及腕关节的功能恢复[5]。1984 年 Herbert[6]首先报告使用螺钉内固定治疗舟状骨骨折并取得良好效果。目前，采用Herbert加压螺钉内固定治疗舟状骨骨折已成为临床上的趋势[7]。我科所选的病例中，行Herbert螺钉固定，螺钉可以对骨折断端有效地加压，保持了骨折断端的稳定，避免了对周围血供的二次损伤，提高了骨折的愈合率。手术成功的关键，在于在解剖复位的基础上螺钉的准确置入，而基础研究证实螺钉能否放置在近极中央与舟状骨生物力学稳定性密切有关[8]。郭阳等[9]发现将螺钉固定在舟状骨长轴内，可以达到更高的固定强度，而螺钉是否与骨折线垂直则与固定强度无关。因此螺钉长度应控制在不超出远近端软骨面[10]，因为过短将不能对骨折断端提供足够压力，过长则会损伤关节面，或突入关节影响腕关节功能活动。根据所测量长度，短缩2～4 mm为宜。传统手术治疗腕舟状骨骨折包括掌侧入路和背侧入路，而针对两种手术入路的优缺点，一直是近年来临床关注的焦点。掌侧入路不易损伤舟状骨近端滋养动脉，利于保护舟骨血供；背侧入路能够充分暴露骨折端，利于术中精确置入螺钉。沈鹏程等认为[11]自腕舟状骨近极向远极进针，不损伤自舟状骨结节进入舟状骨的血管，有效保护了舟状骨结节部的血供，并因显露良好，操作仔细，不破坏背侧血供，保证舟状骨近端供血，达到促进骨折断端愈合目的。我院在手术中均采用背侧入路，术中显露良好，操作简单，后期恢复良好，认为是临床上治疗腕舟状骨骨折的较为理想的治疗方案之一。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Tiel Van，Buu LMM，Roolker W，et al.The diagnostic management of suspected scophoid fracture[J].Injury，1997：28(1)：1-8.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：673-679.
[3]郭阳，孙丽颖，荣起国，等.舟骨骨折螺钉固定方式的有限元分析[J].骨科临床与研究杂志，2017，2(2)，101-104
[4]Thomaidis VT.Elbow-wrist-thumb immobilisation in the treatment of fractures of the carpalscaphoid[J].ActaOrthop Scand，1973，44(6)：679-689.
, http://www.100md.com
[5]Beutel BG，Melamed E，Hinds RM，et al.Mechanical evaluation offour internal fixation constructs for scaphoid fractures[J].Hand，2016，11(1)：7750-7755.
[6]Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66(1)：114-123.
[7]侯建偉，谢仁国，李玉前，等.双头空心加压螺钉治疗舟状骨骨折术后功能恢复的相关因素分析[J].中华手外科杂志，2015，31(2)：122-125.
[8]Faucher GK，Iii MLG，Sweeney KR，et al.Comparison of screw trajectory on stability of oblique scaphoid fractures：a mechanical study[J].J Hand Surg，2014，39(3)：430-435.
, http://www.100md.com
[9]郭阳，田光磊，姜保国，等.舟状骨骨折的螺钉居中固定：生物力学试验[J].北京大学学报：医学版，2013，45(5)：684-687.
[10]Mccallister WV，Knight J，Kaliappan R，et al.Central placement of the screw in simulated fractures of the scaphoid waist：abiomechanical study[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85-A(1)：72-77.
收稿日期：2017-7-24；修回日期：2017-8-16
编辑/成森, 百拇医药(高希林 魏屹东 季明华)