改良后路腰椎间融合术治疗退变性腰椎不稳的临床效果观察(2)
2 结果
2.1 临床疗效 26例患者随访18～30个月，平均24.2个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法(从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面)评估临床疗效。好转率(RIS)=[(术后評分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。RIS>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，RIS<25%为差。患者由术前平均(11.38±1.6)分，升致末次随访的平均(27.05±1.4)分，其中优19例，良5例，中2例。
2.2影像学结果 从影像学评价椎间融合的标准包括：拍摄动力X线片，观察融合节段在屈伸状态下没有相对运动；移植骨块间有连续骨小梁形成；Cage前方形成骨桥：移植骨块周围没有透亮带形成；上下终板间形成连续性骨痂。
术后腰椎X线片复查见椎间隙高度恢复，椎体序列恢复，椎弓跟钉及融合器位置良好。术后1年CT扫描三维重建可见椎间完全的骨连接，达到骨性融合，无内固定松动或断裂，无Cage移位、沉陷，椎管无狭窄。典型病例见图1。
, 百拇医药
3 讨论
老年退行性腰椎不稳是各种原因引起关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体终板增生，脊柱解剖结构产生了超出其生理限度的移位，椎体间相对移位超过3 mm，一系列病理改变导致腰椎中央管或侧隐窝平面容积异常，内径狭窄，椎体终板件可见骨桥形成，引起神经根、马尾及血管受压而出现临床症状，神经根可能在 2个不同水平分别或同时受压，即中央管、侧隐窝。保守治疗效果不佳应及早行手术治疗。多数学者认同手术指证是：①腰腿痛伴间歇性跛行，并进行性加重者，仅腰痛而无下肢症状者不是手术指证；②大部分或进行性神经功能缺失；③出现马尾神经症状；④影像学 M RI检查椎管直径<12 mm，或侧隐窝直径<4 mm，硬膜外脂肪层消失，腰腿痛症状明显。
手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合重建脊柱稳定性，即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性。PLIF是治疗退变性腰椎失稳症有效方法之一[2]。但是通常需行切除包括棘上韧带、棘间韧带、全椎板及双侧小关节等后方稳定结构，导致脊柱不稳定，椎体前凸，并进一步破坏矢状面的平衡，严重者可发生Cage移位。并且由于术中硬膜及神经根暴露较多，导致术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成，后期可引起腰背疼痛综合症。
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改良PLIF采用症状侧扩大开窗，在充分减压的同时，保留了包括棘上韧带、棘间韧带、同侧部分小关节及椎板、对侧稳定结构不受破坏；大量切除作为疼痛源的椎间盘，应用单枚聚醚醚酮型Cage斜形45°置入椎间隙中央代替双枚Cage，具有以下优点：①选择症状侧神经根管松解并作为融合器进入的通路可有效的保留了后方韧带复合体，避免了稳定结构的过多破坏，减少神经干扰，保留了对侧运动结构的附着点，有利于腰背肌功能恢复，可早期下地活动，避免下腰痛及邻近节段退变的发生。②保留了后方张力带结构，可通过撑开、压缩恢复椎间高度和节段前凸，重建矢状面平衡，有效防止Cage后移，使得椎间隙高度获得恢复，从而使神经根管恢复张大，继而减少了术后因椎间隙高度丢失导致神经根管狭窄再次出现神经根症状[3]。③选择单Cage较双枚Cage简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。当然，由于单枚Cage与上下终板的接触面积明显较双枚小，终板的中央部分明显较周缘薄，抗压能力相对差，是否会引起放置终板中央的单枚融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象需进一步观察。
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术中操作技巧：①处理椎间盘时椎体上终板不要破坏过多，以专用刮匙刮除上下终板前半部分，以提供良好的植骨床，终板后半部分应保留完整，以为Cage 提供良好的支撑，为了确保植骨融合的可靠性，术中的Cage 的间隙及周围需植骨并填平压实，防止脱落。②放置 Cage前测量椎间高度，选择 Cage时注意按此长度减少1～2 mm，避免在加压时发生过度前凸，放置Cage应在椎体的中央部位，要定位在中线两侧，不要过于靠近椎体中央；先撑开椎间隙，椎间隙前半植骨并塞紧，这样当加压椎弓根螺钉系统时，可以恢复腰椎生理前凸，又可以防止Cage向后方滑移。③椎弓根螺钉+ Cage固定基础上加横向连接杆，目的在于加强内固定，可防止旋转利于椎体融合。④有限椎管减压，其原则是根据术前的定性、定量、定位诊断及术中的病理发现，决定有限的减压范围，对狭窄部位于椎间孔者，则应将椎板开窗切除至同侧关节突关节外侧，才能达到彻底减压 目的。减压时决不要去除神经根周围的脂肪组织，同位和上位神经根应在直视下，避免神经根过度牵拉。
我们认为，手术的目的是改善腰腿痛、间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状。采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症，创伤小、出血少、保留更多后柱结构，操作简单减压彻底，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好。当然神经根彻底减压是保证手术疗效的前提，对伴有严重椎管狭窄的患者，建议应采用传统PLIF术。由于椎间融合术牺牲了节段间的运动功能，必将导致相邻节段退变加速，更为远期的临床影响和影像学改变有待于我们进一步的随访和探讨。
, 百拇医药
参考文献：
[1]那国岩，韩学刚，迟天航.老年退行性腰椎管狭窄症的手术疗效分析[J].中国当代医药，2011，18(15)：164-165.
[2]林晓毅，林风晖，袁华澄，等.改良经后路腰椎间融合术治疗腰椎管狭窄症伴腰椎不稳45例分析[J].福建医药杂志，2014，36(3)：20-23.
[3]仇胥斌，陈亮，庄明，等.改良椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄症[J].江苏医药，2012，38(8)：964-965.
收稿日期：2017-8-14；修回日期：2017-09-13
编辑/王朵梅, 百拇医药(伏海平 刘华兴 曾显荣)
2.1 临床疗效 26例患者随访18～30个月，平均24.2个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法(从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面)评估临床疗效。好转率(RIS)=[(术后評分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。RIS>75%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，RIS<25%为差。患者由术前平均(11.38±1.6)分，升致末次随访的平均(27.05±1.4)分，其中优19例，良5例，中2例。
2.2影像学结果 从影像学评价椎间融合的标准包括：拍摄动力X线片，观察融合节段在屈伸状态下没有相对运动；移植骨块间有连续骨小梁形成；Cage前方形成骨桥：移植骨块周围没有透亮带形成；上下终板间形成连续性骨痂。
术后腰椎X线片复查见椎间隙高度恢复，椎体序列恢复，椎弓跟钉及融合器位置良好。术后1年CT扫描三维重建可见椎间完全的骨连接，达到骨性融合，无内固定松动或断裂，无Cage移位、沉陷，椎管无狭窄。典型病例见图1。
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3 讨论
老年退行性腰椎不稳是各种原因引起关节突内聚、黄韧带肥厚、椎间盘突出、椎体终板增生，脊柱解剖结构产生了超出其生理限度的移位，椎体间相对移位超过3 mm，一系列病理改变导致腰椎中央管或侧隐窝平面容积异常，内径狭窄，椎体终板件可见骨桥形成，引起神经根、马尾及血管受压而出现临床症状，神经根可能在 2个不同水平分别或同时受压，即中央管、侧隐窝。保守治疗效果不佳应及早行手术治疗。多数学者认同手术指证是：①腰腿痛伴间歇性跛行，并进行性加重者，仅腰痛而无下肢症状者不是手术指证；②大部分或进行性神经功能缺失；③出现马尾神经症状；④影像学 M RI检查椎管直径<12 mm，或侧隐窝直径<4 mm，硬膜外脂肪层消失，腰腿痛症状明显。
手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合重建脊柱稳定性，即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性。PLIF是治疗退变性腰椎失稳症有效方法之一[2]。但是通常需行切除包括棘上韧带、棘间韧带、全椎板及双侧小关节等后方稳定结构，导致脊柱不稳定，椎体前凸，并进一步破坏矢状面的平衡，严重者可发生Cage移位。并且由于术中硬膜及神经根暴露较多，导致术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成，后期可引起腰背疼痛综合症。
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改良PLIF采用症状侧扩大开窗，在充分减压的同时，保留了包括棘上韧带、棘间韧带、同侧部分小关节及椎板、对侧稳定结构不受破坏；大量切除作为疼痛源的椎间盘，应用单枚聚醚醚酮型Cage斜形45°置入椎间隙中央代替双枚Cage，具有以下优点：①选择症状侧神经根管松解并作为融合器进入的通路可有效的保留了后方韧带复合体，避免了稳定结构的过多破坏，减少神经干扰，保留了对侧运动结构的附着点，有利于腰背肌功能恢复，可早期下地活动，避免下腰痛及邻近节段退变的发生。②保留了后方张力带结构，可通过撑开、压缩恢复椎间高度和节段前凸，重建矢状面平衡，有效防止Cage后移，使得椎间隙高度获得恢复，从而使神经根管恢复张大，继而减少了术后因椎间隙高度丢失导致神经根管狭窄再次出现神经根症状[3]。③选择单Cage较双枚Cage简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。当然，由于单枚Cage与上下终板的接触面积明显较双枚小，终板的中央部分明显较周缘薄，抗压能力相对差，是否会引起放置终板中央的单枚融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象需进一步观察。
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术中操作技巧：①处理椎间盘时椎体上终板不要破坏过多，以专用刮匙刮除上下终板前半部分，以提供良好的植骨床，终板后半部分应保留完整，以为Cage 提供良好的支撑，为了确保植骨融合的可靠性，术中的Cage 的间隙及周围需植骨并填平压实，防止脱落。②放置 Cage前测量椎间高度，选择 Cage时注意按此长度减少1～2 mm，避免在加压时发生过度前凸，放置Cage应在椎体的中央部位，要定位在中线两侧，不要过于靠近椎体中央；先撑开椎间隙，椎间隙前半植骨并塞紧，这样当加压椎弓根螺钉系统时，可以恢复腰椎生理前凸，又可以防止Cage向后方滑移。③椎弓根螺钉+ Cage固定基础上加横向连接杆，目的在于加强内固定，可防止旋转利于椎体融合。④有限椎管减压，其原则是根据术前的定性、定量、定位诊断及术中的病理发现，决定有限的减压范围，对狭窄部位于椎间孔者，则应将椎板开窗切除至同侧关节突关节外侧，才能达到彻底减压 目的。减压时决不要去除神经根周围的脂肪组织，同位和上位神经根应在直视下，避免神经根过度牵拉。
我们认为，手术的目的是改善腰腿痛、间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状。采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症，创伤小、出血少、保留更多后柱结构，操作简单减压彻底，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好。当然神经根彻底减压是保证手术疗效的前提，对伴有严重椎管狭窄的患者，建议应采用传统PLIF术。由于椎间融合术牺牲了节段间的运动功能，必将导致相邻节段退变加速，更为远期的临床影响和影像学改变有待于我们进一步的随访和探讨。
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参考文献：
[1]那国岩，韩学刚，迟天航.老年退行性腰椎管狭窄症的手术疗效分析[J].中国当代医药，2011，18(15)：164-165.
[2]林晓毅，林风晖，袁华澄，等.改良经后路腰椎间融合术治疗腰椎管狭窄症伴腰椎不稳45例分析[J].福建医药杂志，2014，36(3)：20-23.
[3]仇胥斌，陈亮，庄明，等.改良椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎管狭窄症[J].江苏医药，2012，38(8)：964-965.
收稿日期：2017-8-14；修回日期：2017-09-13
编辑/王朵梅, 百拇医药(伏海平 刘华兴 曾显荣)