原发灶不明的恶性黑色素瘤Ⅳ期1例(1)
中图分类号：R739.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.075
文章编号：1006-1959(2018)02-0190-02
恶性黑色素瘤(malignant melanoma)是一种常见肿瘤，其中肢端黑色素瘤(41.8%)最多，粘膜黑色素瘤(约占22.6%)次之，原发灶不明黑色素瘤约占10%[1]。恶性黑色素瘤可发生区域淋巴结转移或全身广泛转移，恶性程度很高。数据证实，女性患者生存期较男性长，而年轻患者生存期较老年患者长[2]。
1临床资料
患者，女，48岁。因“活动后气促3+月，检查发现右肺及肝多发占位病变1月”入院。患者于2015年12月中旬无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，伴左侧腰背部隐痛不适，改变体位时加重，无其他不适，到当地医院行胸腹部CT检查示：①右肺下叶基底段分叶状肿块，考虑肺癌，侵犯右肺下叶动脉可能；②右肺多发结节灶，考虑转移改变；③右肺门及纵隔淋巴结肿大；④肝内多发结节状、块状占位病灶，考虑转移灶；⑤多个胸腰椎及部分胸椎附件不规则低密度区，转移可能。上述症状逐渐加重后到我院就诊。查体：KPS 80分，全身浅表淋巴结未扪及肿大。全身表浅皮肤未见明显黑痣及溃烂部位。右肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，肝脏肋下未扪及，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。患者既往史、个人史、 家族史无特殊。入院后肿瘤标志物：CEA 0.61 μg/L，CA19-9 6.76 U/ml，AFP 0.61 μg/L。入院后淋巴结彩超检查示：双侧锁骨上窝散在低回声形态欠规则，右侧大的大小约1.2 cm×1.5 cm，左侧大的大小约1.1 cm×0.5 cm。其余部位未见异常肿大淋巴结影像。头颅MRI：未见异常。胸部+腹部增强CT示：右肺下叶可见一团块状稍高密度影，较大层面约7.0 cm×5.9 cm，肿块呈分叶状，边界不清，周缘毛糙。另双肺散在大小不一结节状稍高密度影，较大者位于右肺，直径约0.6 cm。双肺上叶及右肺中叶外侧段可见斑片及条索状稍高密度影。气管纵隔居中，纵隔及双肺门可见多个肿大淋巴结显示，较大者位于气管隆突下，大小约3.0 cm×1.9 cm。双侧胸腔未见积液。双侧后上胸膜增厚；肝脏形态欠规则，其内可见多个结节及肿块状稍低密度影，较大者位于肝右叶，直径约8.4 cm，其内密度不均，边界不清晰，增强扫描病灶呈不均匀轻度强化。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊、胰腺及脾脏形态、大小未见异常。全身骨扫描：显像剂锝99分布不均匀、不对称，左侧下颌骨、颈椎下段、胸骨下段、T10、L2椎体、双側多支肋骨，左侧髂前上嵴、双侧股骨上可见异常显像剂浓聚灶，考虑骨转移性肿瘤可能(图1)。在CT引导下行肝穿刺活检，送检肝穿刺组织(图2)：肝穿刺组织查见小细胞恶性肿瘤，倾向肝细胞肝癌。免疫酶细胞化学：CK(-)，TTF-1(-)，AFP(-)，Glypican-3(-)，CD34(血管+)，CK8(-)，CK18(-)，CK19(-)，CD56(+)，NapsinA(-)，HMB45(+)，LcA(-)，S-100(浆+)，Syn(-)，结合形态学及免疫组化染色，“肝穿刺组织”倾向恶性黑色素瘤，请结合临床。在CT引导下行肺穿刺活检，送检肺穿刺组织(图3)：“右肺”恶性肿瘤，考虑为恶性黑色素瘤。免疫酶细胞化学：S-100(+)，HMB45(+)，melan A(+)，CK(-)，结果支持“右肺”恶性黑色素瘤，多系转移。明确诊断后予DPII方案治疗，化疗结束后患者自觉活动后气促症状有所缓解出院。
, 百拇医药
患者于2016年5月4日再次入院，自诉胸闷、气促症状明显缓解，无明显腰背部疼痛不适。复查肿瘤标志物：CEA 0.75 μg/L，CA19-9 5.72 U/ml，AFP 0.53 μg/L。复查胸部+腹部CT：双侧胸廓对称，右肺下叶基底段支气管开口处见不规则软组织密度占位影，呈分叶状，边界不清，较大层面大小约3.7 cm×4.8 cm，增强后强化明显，紧邻支气管管腔变细；双肺内见多个大小不一结节样稍高密度影，增强后强化明显，径约0.3～1 cm，多位于右肺。右肺上叶、右肺下叶背段、左肺上叶尖后段内见斑片状密度影，边界欠清，并可见纤维条索影。双侧肺门未见明显增大，双肺主支气管通畅，主肺动脉窗、隆突下、颈根部见稍大淋巴结，部分融合。双侧胸腔内未见异常密度影。肝脏体积增大，其内见多个圆形结节混杂密度区，部分融合，较大者大小约7.0 cm×7.2 cm，边界尚清，增强后强化明显内可见无强化低密度区，肝内外胆管未见明显扩大。肝门部及肠系膜根部见淋巴结影。胆囊壁未见明显增厚，胆囊内未见异常密度影。胰腺、脾内未见异常强化信号影。双侧肾盂内见条状高密度影。根据患者临床症状及检查结果，病情评效为PR。之后患者未继续入院治疗，电话随访2次患者自诉精神状态尚可，稍有呼吸困难，但日常生活不受影响。
, 百拇医药
2讨论
恶性黑色素瘤目前治疗方式包括手术、化疗、放疗和生物治疗。李真[3]提出恶性黑色素瘤主要治疗方式包括分子靶向治疗，生物化疗及辅助治疗。甄振华等[4]提出黑色素瘤的靶向治疗及免疫治疗包括B-raf抑制剂，c-Kit抑制剂，MEK-抑制剂，血管内皮生长因子抑制剂，CTLA4抑制剂，PD-1单抗等。有研究报道[5]，治疗晚期恶性黑色素瘤的抗体药物-Pembrolizumb Pembrolizumb(MK-3475，lambrolizumab，Keytruda)，系全球第一个被FDA批准上市的靶向药物。熊玮[6]提出：PTX-loaded NPs@DPA(经PDA修饰的PTX纳米颗粒)体外和体内抗肿瘤效果都明显优于PTX-loaded NPs(PTX加载的纳米颗粒)。惠琦[7]提出：重组毒素MSH-PE38KDEL在体内具有明显的抗黑色素瘤的效应，毒副作用低，有望成为靶向治疗黑色素瘤的候选药物。单秀[8]通过实验得出：人参皂苷Rg3抑制黑色素瘤的增殖与下调HDAC3，增加p53乙酰化的相关性研究，得出Rg3具有抑制黑色素瘤裸鼠动物模型和黑色素瘤细胞生长的作用的结果。, 百拇医药(陈利 柳弥 田维科)
文章编号：1006-1959(2018)02-0190-02
恶性黑色素瘤(malignant melanoma)是一种常见肿瘤，其中肢端黑色素瘤(41.8%)最多，粘膜黑色素瘤(约占22.6%)次之，原发灶不明黑色素瘤约占10%[1]。恶性黑色素瘤可发生区域淋巴结转移或全身广泛转移，恶性程度很高。数据证实，女性患者生存期较男性长，而年轻患者生存期较老年患者长[2]。
1临床资料
患者，女，48岁。因“活动后气促3+月，检查发现右肺及肝多发占位病变1月”入院。患者于2015年12月中旬无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，伴左侧腰背部隐痛不适，改变体位时加重，无其他不适，到当地医院行胸腹部CT检查示：①右肺下叶基底段分叶状肿块，考虑肺癌，侵犯右肺下叶动脉可能；②右肺多发结节灶，考虑转移改变；③右肺门及纵隔淋巴结肿大；④肝内多发结节状、块状占位病灶，考虑转移灶；⑤多个胸腰椎及部分胸椎附件不规则低密度区，转移可能。上述症状逐渐加重后到我院就诊。查体：KPS 80分，全身浅表淋巴结未扪及肿大。全身表浅皮肤未见明显黑痣及溃烂部位。右肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，肝脏肋下未扪及，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。患者既往史、个人史、 家族史无特殊。入院后肿瘤标志物：CEA 0.61 μg/L，CA19-9 6.76 U/ml，AFP 0.61 μg/L。入院后淋巴结彩超检查示：双侧锁骨上窝散在低回声形态欠规则，右侧大的大小约1.2 cm×1.5 cm，左侧大的大小约1.1 cm×0.5 cm。其余部位未见异常肿大淋巴结影像。头颅MRI：未见异常。胸部+腹部增强CT示：右肺下叶可见一团块状稍高密度影，较大层面约7.0 cm×5.9 cm，肿块呈分叶状，边界不清，周缘毛糙。另双肺散在大小不一结节状稍高密度影，较大者位于右肺，直径约0.6 cm。双肺上叶及右肺中叶外侧段可见斑片及条索状稍高密度影。气管纵隔居中，纵隔及双肺门可见多个肿大淋巴结显示，较大者位于气管隆突下，大小约3.0 cm×1.9 cm。双侧胸腔未见积液。双侧后上胸膜增厚；肝脏形态欠规则，其内可见多个结节及肿块状稍低密度影，较大者位于肝右叶，直径约8.4 cm，其内密度不均，边界不清晰，增强扫描病灶呈不均匀轻度强化。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊、胰腺及脾脏形态、大小未见异常。全身骨扫描：显像剂锝99分布不均匀、不对称，左侧下颌骨、颈椎下段、胸骨下段、T10、L2椎体、双側多支肋骨，左侧髂前上嵴、双侧股骨上可见异常显像剂浓聚灶，考虑骨转移性肿瘤可能(图1)。在CT引导下行肝穿刺活检，送检肝穿刺组织(图2)：肝穿刺组织查见小细胞恶性肿瘤，倾向肝细胞肝癌。免疫酶细胞化学：CK(-)，TTF-1(-)，AFP(-)，Glypican-3(-)，CD34(血管+)，CK8(-)，CK18(-)，CK19(-)，CD56(+)，NapsinA(-)，HMB45(+)，LcA(-)，S-100(浆+)，Syn(-)，结合形态学及免疫组化染色，“肝穿刺组织”倾向恶性黑色素瘤，请结合临床。在CT引导下行肺穿刺活检，送检肺穿刺组织(图3)：“右肺”恶性肿瘤，考虑为恶性黑色素瘤。免疫酶细胞化学：S-100(+)，HMB45(+)，melan A(+)，CK(-)，结果支持“右肺”恶性黑色素瘤，多系转移。明确诊断后予DPII方案治疗，化疗结束后患者自觉活动后气促症状有所缓解出院。
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患者于2016年5月4日再次入院，自诉胸闷、气促症状明显缓解，无明显腰背部疼痛不适。复查肿瘤标志物：CEA 0.75 μg/L，CA19-9 5.72 U/ml，AFP 0.53 μg/L。复查胸部+腹部CT：双侧胸廓对称，右肺下叶基底段支气管开口处见不规则软组织密度占位影，呈分叶状，边界不清，较大层面大小约3.7 cm×4.8 cm，增强后强化明显，紧邻支气管管腔变细；双肺内见多个大小不一结节样稍高密度影，增强后强化明显，径约0.3～1 cm，多位于右肺。右肺上叶、右肺下叶背段、左肺上叶尖后段内见斑片状密度影，边界欠清，并可见纤维条索影。双侧肺门未见明显增大，双肺主支气管通畅，主肺动脉窗、隆突下、颈根部见稍大淋巴结，部分融合。双侧胸腔内未见异常密度影。肝脏体积增大，其内见多个圆形结节混杂密度区，部分融合，较大者大小约7.0 cm×7.2 cm，边界尚清，增强后强化明显内可见无强化低密度区，肝内外胆管未见明显扩大。肝门部及肠系膜根部见淋巴结影。胆囊壁未见明显增厚，胆囊内未见异常密度影。胰腺、脾内未见异常强化信号影。双侧肾盂内见条状高密度影。根据患者临床症状及检查结果，病情评效为PR。之后患者未继续入院治疗，电话随访2次患者自诉精神状态尚可，稍有呼吸困难，但日常生活不受影响。
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2讨论
恶性黑色素瘤目前治疗方式包括手术、化疗、放疗和生物治疗。李真[3]提出恶性黑色素瘤主要治疗方式包括分子靶向治疗，生物化疗及辅助治疗。甄振华等[4]提出黑色素瘤的靶向治疗及免疫治疗包括B-raf抑制剂，c-Kit抑制剂，MEK-抑制剂，血管内皮生长因子抑制剂，CTLA4抑制剂，PD-1单抗等。有研究报道[5]，治疗晚期恶性黑色素瘤的抗体药物-Pembrolizumb Pembrolizumb(MK-3475，lambrolizumab，Keytruda)，系全球第一个被FDA批准上市的靶向药物。熊玮[6]提出：PTX-loaded NPs@DPA(经PDA修饰的PTX纳米颗粒)体外和体内抗肿瘤效果都明显优于PTX-loaded NPs(PTX加载的纳米颗粒)。惠琦[7]提出：重组毒素MSH-PE38KDEL在体内具有明显的抗黑色素瘤的效应，毒副作用低，有望成为靶向治疗黑色素瘤的候选药物。单秀[8]通过实验得出：人参皂苷Rg3抑制黑色素瘤的增殖与下调HDAC3，增加p53乙酰化的相关性研究，得出Rg3具有抑制黑色素瘤裸鼠动物模型和黑色素瘤细胞生长的作用的结果。, 百拇医药(陈利 柳弥 田维科)