心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展(2)
2 急性肾损伤的诊断标准
传统的急性肾衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致的各系统并发症的临床综合征，随着临床工作中对术后肾功能损伤的认识的提高，本着早发现、早干预、早治疗的原则，原有的急性肾功能衰竭这一概念已完全被急性肾损伤所替代。现今临床上沿用国际上两种分类标准：RIFLE(Risk-Injury-Failure-Loss-End Stage Disease)分層诊断标准(见表1)和急性肾损伤网络工作组(acute kidney injury network，AKIN)。在2007年推出的AKIN分类标准(见表2)[2]。RIFLE标准中，R代表肾功能不全的风险、I代表肾脏损伤、F则代表肾功能衰竭、L代表肾功能丧失、而E则代表终末期肾病[3]。在临床工作两种诊断标准有在不同的方面有各自的侧重，这两种诊断标准在心脏外科手术术后患者中都被广泛的应用，但既往的临床研究中发现两种诊断标准中存在较大的差异，尤其是在一些肾损伤程度较轻的实验对象身上表现最明显，在对同一组心脏术后患者的诊断中，诊断AKIN标准1级的比例往往要比诊断RIFLE标准R级高。在既往的临床对比研究中，有临床试验将心脏手术后患者分别依照AKIN标准及RIFLE标准分类[4]，在轻度AKIN患者中AKIN标准1级纳入的人数较诊断RIFLE标准R级多，而试验将参与评估患者诊断为AKIN标准1级和RIFLE标准R级的患者遴选出来分为两组，一组为同时符合AKIN标准1级和RIFLE标准R级的患者(A+B组)，另一组则为符合RIFLE标准R级但确不符合AKIN标准1级的患者(A-B组)。数据显示(A+B组)术前肾功能比(A-B组)稍好，血肌酐水平较后者低，术后观察发现(A-B组)血肌酐水平增幅速度及增长量较(A+B组)高，其余术后尿量及出入量情况两组未见明显差异，但在术后并发症的对比中，(A-B组)的呼吸机辅助呼吸时间和ICU住院时间都较(A+B组)明显延长。研究结论虽然轻度肾功能损伤临床治疗上没有特殊干预[5]，但肾功能损伤的发展是复杂和涉及多系统功能，如果疏于对该阶段疾病的检测和管理，会造成医疗负担的加重和医疗资源的浪费。且AKIN标准1级中更加量化，肌酐绝对值增加0.3 mg/dl即可诊断，而在AKIN早期，患者症状表现并不明显，尿量变化可能因为术后利尿剂的使用而被掩盖，而肌酐基线水平升高程度可能因为术前资料的缺失而无法得到，AKIN标准在肾功能损伤诊断的特异度这一方面较RIFLE标准高，而从患者预后角度和经济成本核算的角度AKIN标准都较RIFLE标准更值得推广采用。
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但是RIFLE标准诊断时间窗长达1 周，而AKIN标准只有48 h，急性肾损伤早期的表现往往不明显，RIFLE标准给予临床医师更加充足的诊断时间。而且对比AKIN标准中检测血肌酐值和尿量的变化，RIFLE标准增加了肾小球滤过率(GFR)下降程度对肾功的影响。肾功能损伤患者终末期往往需要肾脏替代治疗(RRT)，对于肾脏替代治疗的患者，AKIN标准并没有给予一个明确的分期，而RIFLE标准确指出，所有如要RRT的AKI的患者，无论血尿肌酐变化及尿量的变化，一律处于3级AKIN[6]。这两种诊断标准都在临床工作中被广泛应用，以上两种诊断标准比较的使RIFLE标准在临床工作中更容易被接受一些。
3 心脏外科手术后并发AKI的相关危险因素
心脏外科随着体外循环技术的日趋成熟，手术数量较前明显增多，术后患者恢复时间较前大大缩短，术后并发症发生率较前降低，但术后合并AKI的发生率确持续呈升高趋势。综合临床试验研究发现，术后合并AKI的和以下因素具有特定的联系：①术前因素：患者高龄、女性、既往有吸烟史、既往有泌尿系统疾病病史、体重指数过高、高脂血症、糖尿病、术前左心射血分数较低、术前心功能不全、术前肾功能不全；②术中因素：急诊手术、多次手术、CPB过程中引起血液稀释、体外循环时间、术中低温等、使用主动脉内气囊反搏(IABP)、心脏瓣膜手术、冠状动脉旁路移植；③术后因素：术后感染、出血、循环功能紊乱、凝血功能下降、血管活性药物的使用等。总之心脏外科手术后并发AKI是多因素的，由于临床研究由于涉及到不同地域、参与研究个体差异、研究侧重面的不同，所得结果是复杂多样性的。
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4 影响心脏外科手术后并发AKI早期诊断的因素
现在临床工作中我们最常用到的检验指标多是血肌酐和尿素氮，可是随着对AKI认识的改变，我们发现AKI早期较轻微，症状不明显，SCr未出现有效变化，而临床实验的不断开展，很多AKI早期诊断的生物学检测指标陆续被我们发现。
4.1中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白 中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(neutrophil gelatinase-nssociated lipocalin，NGAL)是一个相对分子量为25000，由178个氨基酸组成的多肽链。它存在于粒细胞和某些上皮细胞(如肾小管上皮细胞)所合成的微量蛋白。当肾脏缺血或肾毒性肾损伤时的刺激下，肾小管上皮细胞被信号通路激活，释放大量NGAL入尿液、血，使尿和血中NGAL升高[7]。而肾损伤时肾小球滤过膜的通透性增加，使尿中NGAL升高，而近端肾小管的重吸收功能又使血NGAL升高[8]。由于人NGAL还大量存在粒细胞中，所以当机体发生感染或者某些特殊癌症时，血NGAL也会升高。
研究显示心脏外科手术后并发AKI患者中，血和尿NGAL在术后2～3 h内就有明显的升高，而同比SCr 却在术后1～3 d才升高。而且NGAL也适用于肾功能并未发育完善的儿童。Krawezeski等在他们的研究中，374例心脏外科手术的患儿术后有30%并发AKI，而血、尿NGAL术后2 h就有明显升高。该指标对于诊断AKI的特异性和敏感性都比较高，它可以作为预测早期AKI的实验指标[9]。, http://www.100md.com(黄勃)
传统的急性肾衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物在体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致的各系统并发症的临床综合征，随着临床工作中对术后肾功能损伤的认识的提高，本着早发现、早干预、早治疗的原则，原有的急性肾功能衰竭这一概念已完全被急性肾损伤所替代。现今临床上沿用国际上两种分类标准：RIFLE(Risk-Injury-Failure-Loss-End Stage Disease)分層诊断标准(见表1)和急性肾损伤网络工作组(acute kidney injury network，AKIN)。在2007年推出的AKIN分类标准(见表2)[2]。RIFLE标准中，R代表肾功能不全的风险、I代表肾脏损伤、F则代表肾功能衰竭、L代表肾功能丧失、而E则代表终末期肾病[3]。在临床工作两种诊断标准有在不同的方面有各自的侧重，这两种诊断标准在心脏外科手术术后患者中都被广泛的应用，但既往的临床研究中发现两种诊断标准中存在较大的差异，尤其是在一些肾损伤程度较轻的实验对象身上表现最明显，在对同一组心脏术后患者的诊断中，诊断AKIN标准1级的比例往往要比诊断RIFLE标准R级高。在既往的临床对比研究中，有临床试验将心脏手术后患者分别依照AKIN标准及RIFLE标准分类[4]，在轻度AKIN患者中AKIN标准1级纳入的人数较诊断RIFLE标准R级多，而试验将参与评估患者诊断为AKIN标准1级和RIFLE标准R级的患者遴选出来分为两组，一组为同时符合AKIN标准1级和RIFLE标准R级的患者(A+B组)，另一组则为符合RIFLE标准R级但确不符合AKIN标准1级的患者(A-B组)。数据显示(A+B组)术前肾功能比(A-B组)稍好，血肌酐水平较后者低，术后观察发现(A-B组)血肌酐水平增幅速度及增长量较(A+B组)高，其余术后尿量及出入量情况两组未见明显差异，但在术后并发症的对比中，(A-B组)的呼吸机辅助呼吸时间和ICU住院时间都较(A+B组)明显延长。研究结论虽然轻度肾功能损伤临床治疗上没有特殊干预[5]，但肾功能损伤的发展是复杂和涉及多系统功能，如果疏于对该阶段疾病的检测和管理，会造成医疗负担的加重和医疗资源的浪费。且AKIN标准1级中更加量化，肌酐绝对值增加0.3 mg/dl即可诊断，而在AKIN早期，患者症状表现并不明显，尿量变化可能因为术后利尿剂的使用而被掩盖，而肌酐基线水平升高程度可能因为术前资料的缺失而无法得到，AKIN标准在肾功能损伤诊断的特异度这一方面较RIFLE标准高，而从患者预后角度和经济成本核算的角度AKIN标准都较RIFLE标准更值得推广采用。
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3 心脏外科手术后并发AKI的相关危险因素
心脏外科随着体外循环技术的日趋成熟，手术数量较前明显增多，术后患者恢复时间较前大大缩短，术后并发症发生率较前降低，但术后合并AKI的发生率确持续呈升高趋势。综合临床试验研究发现，术后合并AKI的和以下因素具有特定的联系：①术前因素：患者高龄、女性、既往有吸烟史、既往有泌尿系统疾病病史、体重指数过高、高脂血症、糖尿病、术前左心射血分数较低、术前心功能不全、术前肾功能不全；②术中因素：急诊手术、多次手术、CPB过程中引起血液稀释、体外循环时间、术中低温等、使用主动脉内气囊反搏(IABP)、心脏瓣膜手术、冠状动脉旁路移植；③术后因素：术后感染、出血、循环功能紊乱、凝血功能下降、血管活性药物的使用等。总之心脏外科手术后并发AKI是多因素的，由于临床研究由于涉及到不同地域、参与研究个体差异、研究侧重面的不同，所得结果是复杂多样性的。
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现在临床工作中我们最常用到的检验指标多是血肌酐和尿素氮，可是随着对AKI认识的改变，我们发现AKI早期较轻微，症状不明显，SCr未出现有效变化，而临床实验的不断开展，很多AKI早期诊断的生物学检测指标陆续被我们发现。
4.1中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白 中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(neutrophil gelatinase-nssociated lipocalin，NGAL)是一个相对分子量为25000，由178个氨基酸组成的多肽链。它存在于粒细胞和某些上皮细胞(如肾小管上皮细胞)所合成的微量蛋白。当肾脏缺血或肾毒性肾损伤时的刺激下，肾小管上皮细胞被信号通路激活，释放大量NGAL入尿液、血，使尿和血中NGAL升高[7]。而肾损伤时肾小球滤过膜的通透性增加，使尿中NGAL升高，而近端肾小管的重吸收功能又使血NGAL升高[8]。由于人NGAL还大量存在粒细胞中，所以当机体发生感染或者某些特殊癌症时，血NGAL也会升高。
研究显示心脏外科手术后并发AKI患者中，血和尿NGAL在术后2～3 h内就有明显的升高，而同比SCr 却在术后1～3 d才升高。而且NGAL也适用于肾功能并未发育完善的儿童。Krawezeski等在他们的研究中，374例心脏外科手术的患儿术后有30%并发AKI，而血、尿NGAL术后2 h就有明显升高。该指标对于诊断AKI的特异性和敏感性都比较高，它可以作为预测早期AKI的实验指标[9]。, http://www.100md.com(黄勃)