ICU长期卧床患者下肢深静脉血栓的预防护理研究进展(2)
3.3影像学检查 如彩色多普勒超声首选、静脉造影术等，在预防监测中价值有限，往往都是症状已经出现的时候才会进行检查，同时无法不断跟进。如多普勒超声对于远端血栓的诊断准确性较差，静脉造影术则存在部分患者对造影剂过敏、造影剂刺激血管加重血管内膜损伤，从而形成新的血栓等[8]。
3.4病情观察 观察患者的生命体征、肢体疼痛肿胀程度、肢端感觉、末梢循环、皮肤色泽及温度变化。特别需要注意观察足背和胫后动脉(腘动脉延伸)搏动情况[9]。询问患者本人或家属是否有长期吸烟史。
3.5肢体周径测量及专科检查 在早期时可用皮尺测量不同平面肢体的周径，左右比较，小腿测量的是髌骨下缘10 cm处，大腿为髌骨上缘20 cm处。若两侧肢体同一平面周径差>0.5 cm，应告知医生。每天进行1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如腓肠肌扪诊伴有压痛，则需要进行直腿伸踝Homans试验，若检查为阳性则提示有血栓形成[10]。
4预防措施及护理
, 百拇医药
目前对于LDVT的预防尚无统一的标准，各医院对于此类情况的处理各有不同。笔者根据部分文献的描述，整理如下。
4.1药物预防
4.1.1低分子肝素 一般是速碧林和法安明。用药预防血栓形成的同时，也存在出血的可能，需要观察有无出血倾向，有无皮肤青紫瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、注射部位、消化道出血、颅内出血等。
4.1.2低剂量普通肝素 需要检测凝血酶原时间，肝肾功能不全者慎用。
4.1.3口服抗凝药 维生素K拮抗剂，如阿司匹林、华法林等，适合卧床患者长期预防。最新药物利伐沙班，具有只需每天服用一次，无需监测等优点。
4.2康复预防[11]
4.2.1被动运动 膝关节及足踝运动可以增强腓肠肌泵的功能，足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，其中以主动環转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想，可以降低发生率75%～77%。
, 百拇医药
4.2.2中医穴位按摩 穴位按摩治疗仪进行穴位足三里及三阴交按摩，30 min/次。足阳明胃经和足太阴脾经均走行于下肢，取足阳明胃经的足三里穴和足太阴脾经的三阴交穴可激发两经的经气，调节脾胃生理功能，达到健脾益气、活血化淤、疏通经络之效，使毛细血管及微静脉扩张，充分改善下肢血液循环。
4.3机械预防 此方式是否适合患者还没有明确证据[12]，主要包括压力梯度长袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)、静脉足泵(VFP)、神经肌肉电刺激(NES)等。压力袜是目前最常见的机械预防方式，选择方法为测量腿根部周径(A)，如A<63.5 cm选腿长型压力袜；然后测量小腿最粗部分周径(B)，B<30.5 cm选小号[13]。
4.4预防护理
4.4.1体位护理 每2 h翻身1次，必要时垫高下肢，但注意膝下避免垫硬枕。注意日常给予腓肠肌和比目鱼肌的按摩以及保暖。若患者已经发生肢体肿胀疼痛，应避免按摩或热敷。
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4.4.2危险评估 通过量表和指南提供的量化评分标准进行定时评估，做好记录，注意交班；护士在病情观察过程中，注意对于足背动脉和胫后动脉搏动的观察，加强每日腓肠肌的扪诊和进一步的Homans试验，及时发现和处理初发的LDVT。
4.4.3常规护理 保持患者二便通畅，避免引起腹内压过高。在胃管给药或通过胃管给食时，应匀速推入流食，控制在200 ml/次左右，温度控制在38 ℃左右，每次给予凉开水10 ml冲管。患者消化不良、呃逆频繁或出现其他消化道症状时，应告知医生，避免给予牛奶等产气食物，空腹尽量不要食用香蕉，否则会加重心脏负荷。
4.4.4输液护理 输液尽量避开下肢输液，如果必要时最好上下肢交替。对于发生过LDVT的肢体，或偏瘫患者，应避开患肢，在健侧进行输液。
5 LDVT预防研究进展
对于有房颤的患者，标准计量的新型口服抗凝药(NOACs)是预防全身性栓塞的最有效方式，而口服药合理的剂量方案能够替代华法林在预防静脉血栓栓塞方面的作用[14]。许多研究提出上肢DVT较下肢DVT发生PE的几率要低，但最新研究发现在抗凝治疗过程中复发PE的几率两者是相同的，甚至部分管路相关的上肢DVT患者发生率更高[15]。ICU无活动能力的急性缺血性脑卒中患者，LDVT的预防可参考以下几点[16]：①不推荐无活动能力急性缺血性脑卒中患者使用压力梯度长袜(GCS)来预防LDVT，而是推荐其使用间歇充气加压装置(IPC)，但腿部存在开放收口等情况的患者不得使用IPC，已存在LDVT、心力衰竭、严重心血管疾病或意识模糊患者也应谨慎使用；②目前还没有随机对照研究涉及神经肌肉电刺激(NES)对于LDVT预防的效果研究，因此还需要充分证据支持，目前无法给出关于NES对于预防LDVT当然建议，也提示我们临床研究应该加大该领域的研究力度；③对于此类患者，如果降低LDVT风险足以抵消颅内及颅外出血风险增高，应考虑适用UFH(普通肝素)5000 U，2～3次/d或LMWH(低分子肝素)进行预防性抗凝治疗；④如果患者确实具备了预防性抗凝治疗的指征，应考虑用LMWH或类肝素而不是UFH，因为前两者降低LDVT效果更明显，患者舒适度更高(1次/d即可)，当然是要考虑到出血、成本、肾功能等方面前提下进行权衡选择。
参考文献：
[1]贾红，高登发，佟海燕，等.下肢深静脉血栓480例临床分析[J].人民军医，2017，60(1)：60-61.
[2]邓建文.凝血功能检测对烧伤患者下肢静脉血栓的预测价值[J].中国烧伤创疡杂志，2017，29(2)：92-95.
[3]周燕梅.Autar量表在脊柱手术患者深静脉血栓形成风险评估中的应用效果[J].国际医药卫生导报，2016，22(24)：3875-3877., 百拇医药(程康耀 吕伟波)
3.4病情观察 观察患者的生命体征、肢体疼痛肿胀程度、肢端感觉、末梢循环、皮肤色泽及温度变化。特别需要注意观察足背和胫后动脉(腘动脉延伸)搏动情况[9]。询问患者本人或家属是否有长期吸烟史。
3.5肢体周径测量及专科检查 在早期时可用皮尺测量不同平面肢体的周径，左右比较，小腿测量的是髌骨下缘10 cm处，大腿为髌骨上缘20 cm处。若两侧肢体同一平面周径差>0.5 cm，应告知医生。每天进行1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如腓肠肌扪诊伴有压痛，则需要进行直腿伸踝Homans试验，若检查为阳性则提示有血栓形成[10]。
4预防措施及护理
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目前对于LDVT的预防尚无统一的标准，各医院对于此类情况的处理各有不同。笔者根据部分文献的描述，整理如下。
4.1药物预防
4.1.1低分子肝素 一般是速碧林和法安明。用药预防血栓形成的同时，也存在出血的可能，需要观察有无出血倾向，有无皮肤青紫瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、注射部位、消化道出血、颅内出血等。
4.1.2低剂量普通肝素 需要检测凝血酶原时间，肝肾功能不全者慎用。
4.1.3口服抗凝药 维生素K拮抗剂，如阿司匹林、华法林等，适合卧床患者长期预防。最新药物利伐沙班，具有只需每天服用一次，无需监测等优点。
4.2康复预防[11]
4.2.1被动运动 膝关节及足踝运动可以增强腓肠肌泵的功能，足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，其中以主动環转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想，可以降低发生率75%～77%。
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4.2.2中医穴位按摩 穴位按摩治疗仪进行穴位足三里及三阴交按摩，30 min/次。足阳明胃经和足太阴脾经均走行于下肢，取足阳明胃经的足三里穴和足太阴脾经的三阴交穴可激发两经的经气，调节脾胃生理功能，达到健脾益气、活血化淤、疏通经络之效，使毛细血管及微静脉扩张，充分改善下肢血液循环。
4.3机械预防 此方式是否适合患者还没有明确证据[12]，主要包括压力梯度长袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)、静脉足泵(VFP)、神经肌肉电刺激(NES)等。压力袜是目前最常见的机械预防方式，选择方法为测量腿根部周径(A)，如A<63.5 cm选腿长型压力袜；然后测量小腿最粗部分周径(B)，B<30.5 cm选小号[13]。
4.4预防护理
4.4.1体位护理 每2 h翻身1次，必要时垫高下肢，但注意膝下避免垫硬枕。注意日常给予腓肠肌和比目鱼肌的按摩以及保暖。若患者已经发生肢体肿胀疼痛，应避免按摩或热敷。
, http://www.100md.com
4.4.2危险评估 通过量表和指南提供的量化评分标准进行定时评估，做好记录，注意交班；护士在病情观察过程中，注意对于足背动脉和胫后动脉搏动的观察，加强每日腓肠肌的扪诊和进一步的Homans试验，及时发现和处理初发的LDVT。
4.4.3常规护理 保持患者二便通畅，避免引起腹内压过高。在胃管给药或通过胃管给食时，应匀速推入流食，控制在200 ml/次左右，温度控制在38 ℃左右，每次给予凉开水10 ml冲管。患者消化不良、呃逆频繁或出现其他消化道症状时，应告知医生，避免给予牛奶等产气食物，空腹尽量不要食用香蕉，否则会加重心脏负荷。
4.4.4输液护理 输液尽量避开下肢输液，如果必要时最好上下肢交替。对于发生过LDVT的肢体，或偏瘫患者，应避开患肢，在健侧进行输液。
5 LDVT预防研究进展
对于有房颤的患者，标准计量的新型口服抗凝药(NOACs)是预防全身性栓塞的最有效方式，而口服药合理的剂量方案能够替代华法林在预防静脉血栓栓塞方面的作用[14]。许多研究提出上肢DVT较下肢DVT发生PE的几率要低，但最新研究发现在抗凝治疗过程中复发PE的几率两者是相同的，甚至部分管路相关的上肢DVT患者发生率更高[15]。ICU无活动能力的急性缺血性脑卒中患者，LDVT的预防可参考以下几点[16]：①不推荐无活动能力急性缺血性脑卒中患者使用压力梯度长袜(GCS)来预防LDVT，而是推荐其使用间歇充气加压装置(IPC)，但腿部存在开放收口等情况的患者不得使用IPC，已存在LDVT、心力衰竭、严重心血管疾病或意识模糊患者也应谨慎使用；②目前还没有随机对照研究涉及神经肌肉电刺激(NES)对于LDVT预防的效果研究，因此还需要充分证据支持，目前无法给出关于NES对于预防LDVT当然建议，也提示我们临床研究应该加大该领域的研究力度；③对于此类患者，如果降低LDVT风险足以抵消颅内及颅外出血风险增高，应考虑适用UFH(普通肝素)5000 U，2～3次/d或LMWH(低分子肝素)进行预防性抗凝治疗；④如果患者确实具备了预防性抗凝治疗的指征，应考虑用LMWH或类肝素而不是UFH，因为前两者降低LDVT效果更明显，患者舒适度更高(1次/d即可)，当然是要考虑到出血、成本、肾功能等方面前提下进行权衡选择。
参考文献：
[1]贾红，高登发，佟海燕，等.下肢深静脉血栓480例临床分析[J].人民军医，2017，60(1)：60-61.
[2]邓建文.凝血功能检测对烧伤患者下肢静脉血栓的预测价值[J].中国烧伤创疡杂志，2017，29(2)：92-95.
[3]周燕梅.Autar量表在脊柱手术患者深静脉血栓形成风险评估中的应用效果[J].国际医药卫生导报，2016，22(24)：3875-3877., 百拇医药(程康耀 吕伟波)