老年重症肺炎合并低钠血症临床诊治的研究进展(2)
2临床表现
老年重症肺炎合并低钠血症时，低钠血症的临床表现常不典型，症状轻重主要取决于血钠浓度下降的速度、程度及维持的时间[12]，当血清钠浓度维持在110～130 mmol/L时，患者的临床表现常不明显，仅仅表现为软弱无力、恶心、呕吐、反应迟钝等，很容易被掩盖于重症肺炎的临床表现之下；当血清钠浓度下降至110 mmol/L以下时，患者可出现一系列精神症状，如神志淡漠或恍惚、嗜睡等，又容易被误诊为肺性脑病或脑梗死等疾病。从不同学者报道的临床症状来看，老年重症肺炎合并低钠血症的临床表现并不典型。黄志敏[9]报道的32例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者可出现皮肤大理石花纹、面色苍白、尿量减少、腹胀、皮肤发凉、精神萎靡等表现；张新根等[10]报道的46例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者表现为嗜睡、精神萎靡、消化道症状、纳差、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、抽搐及昏迷等；覃冠德等[11]报道的54例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者除表现为精神萎靡、表情淡漠及嗜睡外，部分患者还表现为肌张力减退、腱反射迟钝、昏迷、抽搐及不同类型的呼吸衰竭；李桃英等[12]报道的30例老年重症肺炎合并低钠血症中，部分患者伴有皮肤弹性下降、眼窝凹陷、感觉迟钝、神经精神兴奋或抑制甚至休克等。
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3诊断
老年重症肺炎合并低钠血症的早期诊断至关重要。由于低钠血症缺乏典型的临床表现，容易被重症肺炎的病情掩盖，极易发生误诊或漏诊，因此，对老年重症肺炎患者除积极治疗原发病、密切观察临床表现外，应常规进行电解质动态检测，根据实验室血清钠检测值，可将低钠血症分为轻度(<135 mmol/L)、中度(<130 mmol/L)、重度(<120 mmol/L)[13]。
老年重症肺炎合并低钠血症还应与胃肠道疾病、急性和慢性肾病、糖尿病酮症以及年老体衰患者特发性低钠血症相区别。
4治疗
老年重症肺炎合并低钠血症后，如果不能得到及时、有效的治疗，可导致颅内压增高、脑疝、神经系统受损。而患者长期处于低钠血症状态，则可导致血压下降、脉搏细速、失水甚至循环衰竭，严重时可因多器官功能衰竭而死亡[14，15]。向芳[16]报道，83例老年重症肺炎合并低钠血症的发生率为69.4%，病死率则高达52.0%。姚鸣华[17]研究结果表明，低钠血症可严重影响老年重症肺炎的预后，如果能尽早诊断并及时纠正低钠血症，则可明显提高重症肺炎患者的救治成功率。因此，临床治疗老年重症肺炎患者时，对血清钠浓度进行常规实验室检测，能够及时发现低钠血症并及时采取纠正措施，对于改善老年重症合并低钠血症患者的预后，具有极其重要的意义。
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对于老年重症肺炎合并低钠血症患者的治疗，首先应进行基础疾病的对症治疗，如根据药敏结果合理使用抗生素控制感染、吸氧、化痰解痉、扩血管、强心利尿、合并呼吸衰竭者使用呼吸机改善通气对症治疗[18-20]。当患者被确诊为低钠血症后，应在积极进行对症基础治疗的同时，限制患者液体入量，同时，在密切监测血清钠浓度的前提下，采取补钠治疗措施。开始补钠时，注意速度不宜过快，以避免在较短的时间内，血清钠浓度快速升高而诱发甚至加重心力衰竭。补钠一般采取静滴1.5%～3%的高渗氯化钠注射液。补钠量按照补钠公式进行计算：(目标血清钠浓度-实际血清钠浓度)×体重(kg)×0.6+继续丢失量(按1 g氯化钠=17 mmol Na+计算)[21-23]。患者若没有明显的心力衰竭症状，则于第1天补充缺钠量的1/3，剩余的量可在2～7 d内酌情逐渐补足，同时注意补充钾、镁等电解质，其中2/3的补钠量使用1.5%～3%的氯化钠溶液补充，剩余量则可以使用等渗氯化钠注射液补充。若伴有明显的心力衰竭症状者，在第1天可酌情补充钠，同时给予速尿等利尿剂及小剂量多巴胺[24-26]。
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对于轻度低钠血症患者，可以在治疗原发疾病的同时，适量补充氯化钠注射液，同时指导患者进食咸蛋、咸菜等富含盐的食物，即可有效纠正低钠血症；若患者血清钠<110 mmol/L，且伴有严重的临床症状，则应在上述治疗的基础上及时予3%的高渗氯化钠溶液通过静脉补充钠，以尽可能及早改善体内低钠低渗状态[27-29]。需要注意，为避免诱发渗透性脱髓鞘综合征，静脉补充高渗氯化钠注射液时，24 h内血清钠浓度升高应<12 mmol/L；对于合并代谢性酸中毒的患者，则应先纠正低氧血症和二氧化碳潴留，最好先纠正纠正酸中毒，再根据血清钠浓度补充钠，补充钠的速度应每小时≤1 mmol/L[30]。
5结论
老年重症肺炎合并低钠血症病情危重，容易误诊或漏诊，应常规进行血钠浓度监测，早发现、早诊断、早治疗低钠血症对改善患者的预后极为重要。
参考文献：
, 百拇医药
[1]周彦俊，李成才，韩自华.APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者病情评估应用体会[J].医学信息，2016，29(26)：92-93.
[2]伏红梅.老年重症肺炎的临床特点分析及治疗[J].医学信息，2012，25(1)：148-149.
[3]Mocan M，Blaga SN.Severe Hyponatremia due to Levofloxacin Treatment for Pseudomonas aeruginosa Community-Acquired Pneumonia in a Patient with Oropharyngeal Cancer[J].Case Rep Med，2016，10(25)：543-545.
[4]王红，杜娟，董亚琼.成人重症肺炎107例病原学分析[J].贵州医药，2015，39(4)：358.
[5]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：647-654.
[6]陳灏珠.实用内科学：上册[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2006：978-982., 百拇医药(戴国欣)
老年重症肺炎合并低钠血症时，低钠血症的临床表现常不典型，症状轻重主要取决于血钠浓度下降的速度、程度及维持的时间[12]，当血清钠浓度维持在110～130 mmol/L时，患者的临床表现常不明显，仅仅表现为软弱无力、恶心、呕吐、反应迟钝等，很容易被掩盖于重症肺炎的临床表现之下；当血清钠浓度下降至110 mmol/L以下时，患者可出现一系列精神症状，如神志淡漠或恍惚、嗜睡等，又容易被误诊为肺性脑病或脑梗死等疾病。从不同学者报道的临床症状来看，老年重症肺炎合并低钠血症的临床表现并不典型。黄志敏[9]报道的32例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者可出现皮肤大理石花纹、面色苍白、尿量减少、腹胀、皮肤发凉、精神萎靡等表现；张新根等[10]报道的46例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者表现为嗜睡、精神萎靡、消化道症状、纳差、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、抽搐及昏迷等；覃冠德等[11]报道的54例老年重症肺炎合并低钠血症患者中，部分患者除表现为精神萎靡、表情淡漠及嗜睡外，部分患者还表现为肌张力减退、腱反射迟钝、昏迷、抽搐及不同类型的呼吸衰竭；李桃英等[12]报道的30例老年重症肺炎合并低钠血症中，部分患者伴有皮肤弹性下降、眼窝凹陷、感觉迟钝、神经精神兴奋或抑制甚至休克等。
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3诊断
老年重症肺炎合并低钠血症的早期诊断至关重要。由于低钠血症缺乏典型的临床表现，容易被重症肺炎的病情掩盖，极易发生误诊或漏诊，因此，对老年重症肺炎患者除积极治疗原发病、密切观察临床表现外，应常规进行电解质动态检测，根据实验室血清钠检测值，可将低钠血症分为轻度(<135 mmol/L)、中度(<130 mmol/L)、重度(<120 mmol/L)[13]。
老年重症肺炎合并低钠血症还应与胃肠道疾病、急性和慢性肾病、糖尿病酮症以及年老体衰患者特发性低钠血症相区别。
4治疗
老年重症肺炎合并低钠血症后，如果不能得到及时、有效的治疗，可导致颅内压增高、脑疝、神经系统受损。而患者长期处于低钠血症状态，则可导致血压下降、脉搏细速、失水甚至循环衰竭，严重时可因多器官功能衰竭而死亡[14，15]。向芳[16]报道，83例老年重症肺炎合并低钠血症的发生率为69.4%，病死率则高达52.0%。姚鸣华[17]研究结果表明，低钠血症可严重影响老年重症肺炎的预后，如果能尽早诊断并及时纠正低钠血症，则可明显提高重症肺炎患者的救治成功率。因此，临床治疗老年重症肺炎患者时，对血清钠浓度进行常规实验室检测，能够及时发现低钠血症并及时采取纠正措施，对于改善老年重症合并低钠血症患者的预后，具有极其重要的意义。
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对于老年重症肺炎合并低钠血症患者的治疗，首先应进行基础疾病的对症治疗，如根据药敏结果合理使用抗生素控制感染、吸氧、化痰解痉、扩血管、强心利尿、合并呼吸衰竭者使用呼吸机改善通气对症治疗[18-20]。当患者被确诊为低钠血症后，应在积极进行对症基础治疗的同时，限制患者液体入量，同时，在密切监测血清钠浓度的前提下，采取补钠治疗措施。开始补钠时，注意速度不宜过快，以避免在较短的时间内，血清钠浓度快速升高而诱发甚至加重心力衰竭。补钠一般采取静滴1.5%～3%的高渗氯化钠注射液。补钠量按照补钠公式进行计算：(目标血清钠浓度-实际血清钠浓度)×体重(kg)×0.6+继续丢失量(按1 g氯化钠=17 mmol Na+计算)[21-23]。患者若没有明显的心力衰竭症状，则于第1天补充缺钠量的1/3，剩余的量可在2～7 d内酌情逐渐补足，同时注意补充钾、镁等电解质，其中2/3的补钠量使用1.5%～3%的氯化钠溶液补充，剩余量则可以使用等渗氯化钠注射液补充。若伴有明显的心力衰竭症状者，在第1天可酌情补充钠，同时给予速尿等利尿剂及小剂量多巴胺[24-26]。
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对于轻度低钠血症患者，可以在治疗原发疾病的同时，适量补充氯化钠注射液，同时指导患者进食咸蛋、咸菜等富含盐的食物，即可有效纠正低钠血症；若患者血清钠<110 mmol/L，且伴有严重的临床症状，则应在上述治疗的基础上及时予3%的高渗氯化钠溶液通过静脉补充钠，以尽可能及早改善体内低钠低渗状态[27-29]。需要注意，为避免诱发渗透性脱髓鞘综合征，静脉补充高渗氯化钠注射液时，24 h内血清钠浓度升高应<12 mmol/L；对于合并代谢性酸中毒的患者，则应先纠正低氧血症和二氧化碳潴留，最好先纠正纠正酸中毒，再根据血清钠浓度补充钠，补充钠的速度应每小时≤1 mmol/L[30]。
5结论
老年重症肺炎合并低钠血症病情危重，容易误诊或漏诊，应常规进行血钠浓度监测，早发现、早诊断、早治疗低钠血症对改善患者的预后极为重要。
参考文献：
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[1]周彦俊，李成才，韩自华.APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者病情评估应用体会[J].医学信息，2016，29(26)：92-93.
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[4]王红，杜娟，董亚琼.成人重症肺炎107例病原学分析[J].贵州医药，2015，39(4)：358.
[5]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：647-654.
[6]陳灏珠.实用内科学：上册[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2006：978-982., 百拇医药(戴国欣)